腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石与传统开腹手术的比较

李玉录，陈鑫，郭山林河南省沈丘县人民医院，河南周口　466300



腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石与传统开腹手术的比较

李玉录，陈鑫，郭山林
河南省沈丘县人民医院，河南周口466300

［摘要］目的比较两镜联合胆总管探查术与传统开腹手术的效果.方法回顾性分析该院2009年1月—2014年1月应用两镜联合技术治疗138例胆总管结石患者的临床资料，比较其与138例传统开腹手术的效果差异，包括术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后72 h伤口疼痛率、术后并发症、住院时间.结果两镜联合胆总管探查术术中出血量为（95±15）mL、术后胃肠功能恢复时间（18±10）h、术后72 h伤口疼痛率为10%、术后并发症发生率7.2%、住院时间（8±2）d，均显著优于传统开腹手术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）.结论两镜联合胆总管探查术具有术中出血少、术后肠功能恢复早、住院时间短等特点，具有广阔发展空间，将逐渐取代传统开腹手术.

［关键词］腹腔镜；胆道镜；胆总管探查术；开腹手术

近年来，随着微创技术的迅速推广，腹腔镜与胆道镜（以下简称两镜）联合应用于胆总管探查术以其创伤小、术中出血少、术后恢复快等特点，为广大医务人员及患者所接受，有逐渐取代传统手术的趋势［1-2］.该院2009 年1月—2014年1月应用两镜联合技术治疗138例胆总管结石患者，临床疗效满意，现报道如下.

1　资料与方法

1.1一般资料

该组患者276例，术前均行B超、CT和/或核磁共振检查确诊，其中男性76例，女性200例，年龄12～81岁，发病时间2 h～10年，胆囊结石合并胆总管结石236例，单纯胆总管结石40例，合并糖尿病62例、高血压75例、慢性支气管炎肺气肿32例，将其随机分为2组，每组138例，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）.

1.2术前准备

患者入院后行常规检查，心电图、胸片、肝功能、肾功能、凝血功能等，无禁忌证者入组行术前准备.有黄疸的患者术前3天开始给予维生素k静脉滴注，高血压患者术前口服降压药使血压控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者术前给予普通胰岛素使血糖维持在轻度升高状态（5.6～11.2 mmol/L），合并肺部感染者术前给予抗生素控制感染，术前晚排便灌肠，术前12 h禁食，4 h禁水，术晨留置胃管.

1.3手术方法

所有患者均行胆囊切除及胆总管探查术；观察组：传统手术方式，仰卧体位，插管全麻，右上腹经腹直肌切口，或右肋缘下斜切口，逐层切开腹壁各层，缝腹膜保护巾，探查，分离胆囊三角，分出胆囊管及胆囊动脉，分别钳夹切断，结扎，切开胆囊浆膜，分离切除胆囊，于胆总管前壁纵行切开约1.5 cm，挤压取出胆总管结石，胆道镜探查无残余结石，置入直径适合的“T”型管，间断缝合胆总管，术后3周行“T”型管造影无残余结石，拔除“T”型管.对照组：采用两镜联合微创术式，气管插管全麻，脐孔下缘穿刺入腹，建立CO2气腹，取头高脚底15°～30°，左侧倾斜15°，剑突下及右上腹分别切口置入trocar，引入腹腔镜器械，分离Calot三角，分出胆囊管，距胆总管约0.5cm处夹一枚Hem-o-lok夹，牵拉胆囊壶腹协助暴露胆总管，于胆总管前壁纵行切开胆总管，取出结石，于剑突下孔置入胆道镜，以取石网取出残余的结石，生理盐水反复冲洗胆总管后置入管径合适的“T”管，以可吸收线间断缝合胆总管切口，游离切除胆囊，于winslow孔附近置负压引流管一根，放气腹，退出各操作器械.

1.4观察指标

对比两组患者术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后72 h伤口疼痛率、术后并发症、住院时间.

1.5统计方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理.计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义.

2　结果

2.1两组手术情况比较

两镜联合手术组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后72 h伤口疼痛率、术后并发症发生率、住院时间均明显低于传统手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1.其中术后72 h伤口疼痛率传统开腹组25%，两镜联合组10%；术后并发症发生率传统开腹组21例（15.2%），两镜联合组10例（7.2%）.

表1　两组手术情况比较（±s）

表1　两组手术情况比较（±s）

传统开腹（n=138）两镜联合（n=138）组别200±25 95±15术中出血量（m L）50±16 18±10术后胃肠功能恢复时间（h）14±3 8±2住院时间（d）

2.2两组并发症情况比较

除传统手术组3例死亡外，其余均痊愈.传统手术组术后并发症21例，死亡3例，1例合并肝硬化，术后肝功能衰竭、呼吸衰竭死亡；1例患者术后第10天下床活动时突发呼吸困难，呼吸心跳骤停死亡，考虑为肺栓塞.1例术后第5天伤口裂开，行减张缝合后于术后第8天死于ARDS；另伤口裂开4例，均经减张缝合痊愈，伤口脂肪液化7例，经伤口换药痊愈；肺部感染3例，经应用抗生素治愈；胆漏3例，经保持引流管通畅等保守治疗措施而愈；肠梗阻2例，经禁食及对症治疗治愈；膈下感染1例，经“B”超引导下穿刺治疗治愈.胆管残余结石2例，均在6周后经“T”管窦道取石治愈.两镜联合组术中中转开腹3例，1例穿刺时损伤导致胃穿孔，经开腹修补穿孔治愈；1例因术中切开胆总管时变异动脉出血，经开腹止血治愈；1例分离胆囊三角时大出血，术中出现休克，经紧急开腹止血，输血治愈；伤口感染2例，经多次换药治愈；胆漏3例，胆囊窝积液2例，均经保守治疗治愈.

3　讨论

3.1两镜联合治疗胆总管结石适应证

对腹腔镜操作熟练者来说，其适应证与开腹手术相同.但对开展不久者，下列情况可视为手术相对禁忌证：①上腹部手术史；②过度肥胖；③急性重症胆管炎生命体征不稳定［3］.

3.2两镜联合治疗胆总管结石术中注意事项

①胆总管切开取石手术完成以前暂不切除胆囊，分出胆囊管上一Hem-o-lok夹，提拉胆囊壶腹有助于胆总管切开及取石；②胆总管切开不可过长，适应结石取出即可，一般2～3 cm较为适宜；③胆总管切开取石操作要仔细，切忌粗暴，胆道镜插入要顺应剑突下切口，网篮取石不可反复进行，以免损伤胆管.我们的经验是：胆管切开后首先以分离钳挤压胆总管，继以一次性导尿管插入胆管，多量生理盐水反复加压冲洗胆管再置入胆道镜观察取石.④取石结束后于胆总管内置入修剪合适的‘T’型管，3-0可吸收线间断全层缝合胆总管，缝合一针后剪断锋线，暂不打结，缝合最后一针时，向上推挤‘T’型管，使缝合严密［4-5］.

3.3中转开腹

中转开腹不是手术失败，而是保证手术安全一项措施.对于病史较长，炎症发作频繁者，容易造成解剖不清，误伤临近器官，本组中转开腹3例，均为此种情况［6］.

近年来，随着国人生活水平提高，饮食结构改变，胆道系统结石发病率有逐年增高趋势，胆管结石可引起胆道梗阻、急性胆管炎、肝脏损害、急性胰腺炎等，传统开腹方式治疗胆管结石术后并发症多，住院时间长［7-8］.该研究通过两组手术对比研究，结果显示，两镜联合治疗胆总管结石在术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后72 h伤口疼痛率、术后并发症发生率、住院时间等方面均明显优于传统开腹手术.总之，随着微创技术的不断成熟，两镜联合治疗胆总管结石必将取代传统开腹手术.

［参考文献］

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［2］黄丽梅，田爱君.两镜联合探查胆总管取石术临床观察与护理［J］.包头医学，2014，38（4）﹕245.

［3］马文贵，杨振琪.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较［J］.华夏医学，2015，28（2）：30-32.

［4］胡志雄，杨胜邦，李良成，等.老年结石性胆囊炎腹腔镜与开腹胆囊切除的对比及胆囊炎病程对腹腔镜胆囊切除的影响［J］.中国老年学杂志，2014（16）：4542-4544.

［5］全勇辉，刘子君，孙宝林，等.腹腔镜胆管切开探查术联合术中胆道镜对胆总管结石合并胆囊结石治疗模式的影响［J］.中外医学研究，2014（32）﹕132-133.

［6］王晨，陶文雅，徐韦.腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石临床对比研究［J］.中国普通外科杂志，2013，22（2）：230-232.

［7］李建伟，刘秋华，张伯.腹腔镜胆总管探查术与传统开腹手术治疗胆总管结石临床效果比较［J］.肝胆胰外科杂志，2014，26（5）：411-413.

［8］宋其海，陈燕，陈翠.内镜下十二指肠乳头括约肌小切开术联合柱状气囊扩张术治疗胆总管结石80例疗效观察［J］.国际消化病杂志，2014，34（4）﹕291.

［中图分类号］R65

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）02（c）-0023-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.023

收稿日期：（2015-11-30）

Joint Choledochoscope Laparoscopic Treatment of Common Bile Duct Calculi was Com pared w ith the Traditional Open Operation

LI Yu-lu，CHEN Xin，GUO Shan-lin
Shenqiu county people's hospital，Zhoukou，Henan Province，466300 China

［Abstract］Ob jective Compare the effect of two lens combined bileduct exploration and traditional operation. Methods Retrospective analysis of clinicaldata of 138 patients with common bileduct calculi from our hospital between January 2009 and January 2014，and they were all treated with laparoscopy combined choledochofiberscopy. Compared the surgery situation of laparoscopy combined choledochofiberscopy with traditional operation（138 cases），including intraoperative bleeding，time of postoperative bowel function recovery，wound pain rate of 72 hours of postoperative，the postoperative complications and hospitalization. Results The intraoperative bleeding，time of postoperative bowel function recovery，wound pain rate of 72 hours of postoperative，the postoperative complications and hospitalization of laparoscopy combined choledochofiberscopy were（95±15）m l，（18±10）h，10%，7.2%and（8±2）d，all significantly superior to the traditional laparotomy，thedifference is statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Two lens combined bileduct exploration had the advantages of less intraoperative bleeding，early postoperative bowel function recovery，shorter hospitalization time，and also had a broaddevelopment space，will gradually replace the traditional open operation.

［Key words］Laparoscopy；Choledochofiberscopy；Choledocholithotomy；Open surgery