腹透管入腹下位切口套扎固定纠正难治性飘管移位的技术管理应用

张文贤，刘伯英，肖艳美，董小伟，戴芳，魏兰，刘彤中国人民解放军第二五二医院肾病中心，河北保定　071000



腹透管入腹下位切口套扎固定纠正难治性飘管移位的技术管理应用

张文贤，刘伯英，肖艳美，董小伟，戴芳，魏兰，刘彤
中国人民解放军第二五二医院肾病中心，河北保定071000

［摘要］目的探讨腹透管入腹下位腹部小切口手术套扎固定纠正难治性腹透管飘管移位的技术管理应用.方法16例腹膜透析患者腹透管飘管移位，经证实用常规非手术方法不能纠正，局麻下在腹透管入腹膜下位约5 cm处局部切口，逐层分离组织，常规纵行切开腹膜1 cm拉出腹透管，处理并分离粘连的肠系膜，充分游离清理腹腔内腹透管，然后用大导引钳把腹透管送入陶氏腔，并用3号线套扎固定腹透管并把套扎线缝扎于腹膜及腹膜外后鞘内侧缘.逐层处理各层组织，缝合皮肤.术后随访半年.结果16例患者均用上述方法成功处理难治性腹透管飘管移位.手术切口3 cm，手术时间（40±13）min.局麻耐受性好，有5例术中追加利多卡因5mg，术后疼痛轻微，仅3例患者夜间应用1次止痛剂.术中电凝止血，术后没有需输血，术后两天可见淡红色腹透液，未见腹水渗漏、伤口渗血等情况.术后随访半年以上，未见出现飘管、渗漏、堵管等并发症.术后8月有1例出现腹膜透析相关腹膜炎，无退出病例.结论对常规非手术方法难以纠正的腹透管飘管移位的患者，及时进行腹透管入腹下位腹部小切口套扎固定纠正飘管移位，安全可靠，并发症少，简便价廉.

［关键词］终末期肾脏病；腹膜透析；飘管；技术管理

腹膜透析（PD）是终末期肾脏病（ESRD）肾脏替代治疗的重要手段，操作简便，无需全身肝素化，无需特殊设备，对中分子清除效果好，对血流动力学影响较小，费用相对便宜，已经被越来越多ESRD患者接受.植入腹透管后最常见的并发症包括PD管的堵塞移位（飘管），其中大网膜粘连包裹是透析管堵塞的重要原因［1］.一旦出现引流或灌入不畅，飘管移位最为常见.当采取常规非手术方式（运动、局部按摩甚至导丝介入等）仍不能成功，只能采取手术方法，包括拔管后等待重新置管，目前多采用腹腔镜方法纠正，但此法相对复杂且费用较高.笔者研究出一种新的手术方法，从而探讨腹透管入腹下位腹部小切口用线套扎固定纠正难治性腹透管飘管的临床意义及安全性，现报道如下.

1　资料与方法

1.1一般资料

选择该院2009年6月—2014年6月采取常规非手术方式（运动、局部按摩甚至导丝介入等）仍不能成功的PD飘管移位患者16例，均为慢性肾脏病（CKD）5期，其中男性7例，女性9例，平均年龄（33.4±12.6）岁.其中慢性肾炎综合征8例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例，其他3例.入选患者均符合如下标准：①确诊为CKD5期，具有肾替代指征，年龄小于53岁；②无严重胸腔及肺部疾病史；③体重指数（BMI）20～30 kg/m2；④出凝血功能正常；⑤无肿瘤、精神异常、吸毒等，生活自理；⑥患者及家属自愿选择PD；⑦在腹透中突然出现腹透管引流不畅或不出液，一周内经采取常规非手术方式不成功，经X线证实腹透飘管移位，同意采取手术纠正.排除标准：①患者不能耐受再次手术；②患者拒绝PD及再次手术.

1.2手术方法

患者仰卧位，常规消毒、铺巾.确定原腹透管入腹部位，然后标记其下位5 cm为切口中心点（图1所示）. 0.5%盐酸利多卡因局部侵润麻醉（2%利多卡因20 m L稀释）.作纵行切口，长约3 cm，血管钳钝性分离脂肪层达腹直肌前鞘并切开，钝性分离肌层，切开腹直肌后鞘，钝性分离腹直肌，充分暴露腹横筋膜及腹膜，纵行切开长约1 cm.借助腹平片，用小型钝边拉钩把腹内腹透管缓慢拉出，常规分离并逐段分扎切除粘连的网膜，充分暴露入腹的腹透管，用20 mL肝素盐水快速冲洗并充分清除腹透管内及小孔内的网膜组织.用大导引钳把腹透管缓慢送入陶氏腔，并用3号丝线套扎两圈固定腹内腹透管并把套扎线缝扎于腹膜及腹膜外后鞘内侧缘，固定的腹透管与后鞘缝扎点距离约1.5 cm.测试PD液出入通畅，缝扎腹膜及逐层常规处理各层组织，缝合皮肤.

1.3观察指标

所有患者原则上隔日换药，保持伤口干燥清洁.术后7d内进腹透液1 000 mL/次（1.5%或2.5%Baxter公司葡萄糖低钙乳酸透析液，双联系统管路）.保留2～3 h放出，7d后改为标准剂量（2 000 mL/次）.随访半年以上，观察置管情况，腹内腹透管位置，腹透成功情况.

图1　手术示意图注：①原切口，②纠正切口，③趾骨联合水平。1～2距离5 cm，1～3距离10～15 cm，2～3距离5～10 cm

2　结果

16例PD患者均用上述方法成功处理难治性腹透管飘管移位.手术切口3 cm，手术时间（40±13）min.局麻耐受性好，有5例术中追加利多卡因5mg，术后疼痛轻微，仅3例患者夜间应用一次止痛剂.术中电凝止血，术后没有需输血，术后两天可见淡红色腹透液，未见腹水渗漏、伤口渗血等情况.术后随访半年以上，未见出现飘管、渗漏、堵管等并发症.术后8月有1例出现PD相关腹膜炎，无退出病例. 16例患者切口均在腹正中线左侧旁，其中左后偏10例，右后偏6例.均为网膜包裹粘连所致.

3　讨论

随着PD相关技术的不断进展，尿毒症患者选择PD的患者越来越多，传统的腹透植管术采取开放式植管法，不能观察腹透患者腹腔内具体情况，但一些相关并发症，如霉菌性腹膜炎及导管相关飘管移位等，是终止PD的重要原因.一般PD相关并发症分为机械并发症和感染并发症（出口、隧道并发症）.机械并发症置导管位置不良、移位、堵塞或包裹所致的腹膜透析液引流不畅，以及腹膜透析液渗漏、疝等腹腔结构的异常，其分为腹腔内压增高相关并发症和导管相关性并发症两类.导管相关性并发症以导管漂移和导管堵塞（飘管移位）最常见，导管向上翘，漂移上真骨盆外，进入上腹部，腹透液进出受限或不能，可以通过腹部X线，腹膜腔造影，超声等检查.在初期，处理上通过肠道轻泻剂，促进肠蠕动；适当活动，变化体位.导致导管功能不良，且不能自发复位时，采取手法复位（两手按摩）；钢丝导引复位（C型臂引导），以上两种方式结合.难治性导管飘管移位多见于大网膜包裹粘连，堵塞腹透管.出现导管漂移网膜包裹、粘连和导管堵塞，以上方法往往效果不佳.

一旦被网膜包裹粘连移位堵管，需要重新拔管植管，但再次飘管移位风险极大.近年来，腹腔镜技术被用于PD患者放置腹透管或纠正飘管移位［2-6］，但此法一般采用2～4个穿刺通道［4-6］，增加出血和渗漏风险［7］，而且还需要在全身麻醉下建立气腹，操作繁琐，需要专用设备，费用高，不适合高危不耐受全麻的尿毒症患者.类似以将腹透管固定在膀胱或子宫背面及网膜固定、悬挂或切除术等手术措施，这些大多是在腹腔镜下进行的.

PD管的在位和通畅是PD患者顺利进行的前提和保障，导管相关的并发症是影响PD成功的重要环节.本研究中尚未发现患者再次网膜包裹飘管移位的发生，这非常令人振奋.目前对手术切口的体表定位趋于认同以耻骨联合为标志，比较常见的置管位置在耻骨联合以上10～15 cm.该中心再次手术切口选于耻骨联合上5～10 cm水平，如此低位有以下两种考虑，一是与解剖学上大网膜在腹腔的分布范围有关［8］，固定的导管位置越低，与大网膜接触甚至发生包裹粘连的几率越小；二是较低的位置导管走行的位置越低，受肠蠕动的影响越小，导管发生漂移的几率很小.

该中心腹透飘管包裹粘连的发生率为7.8%，多见于平均年龄较小者.对45岁以下患者，如果在患者开始置入腹透管时使用切口下固定技术，可能对避免腹透管飘管有益，尚待进一步探讨.

该科从2009年6月开始实施在原有切口下再次手术固定腹透管，经过探讨该法逐渐成熟，手术操作相对简单，把再次飘管移位的风险降到了最低，并且费用较低，临床可操作性强，患者易接受.患者对局麻耐受性好，创伤小，手术时间短，在直视下观察腹透管粘连情况并酌情处理，所以，最大限度减少并发症，非常值得临床推广.

［参考文献］

［1］Santarelli S，Zeiler M，Marinelli R，et al. Videolaparoscopy as rescue therapy and placement of peritonealdialysis catheters﹕a thirty-two ease single centre Experience［J］.Nephm l Dial Transplant，2006，21（5）﹕1348-1354.

［2］Amerling R，Cruz C. A new laparoscopic method for implantation of peritoneal catheters［J］.Asaio J，1993，39（3）﹕787-789.

［3］Krug F，Herold A，Jochims H，et al. Laparoscopic im- plantation of catheters for perito -nealdialysis［J］.Nephron，1997，75﹕272-276.

［4］Manouras AJ，Kekis PB，Stamou KM，et al. Laparoscopic place ment of Oreopoulos-Zellerman catheters in CAPD patients［J］. Perit Dial Int，2004，24（3）﹕252-255.

［5］Watson DI，Paterson D，Bannister K. Secure placement of peritonealdialysis catheters using a laparoscopic technique［J］. Surg Laparosc Endosc，1996，6（1）﹕35-37.

［6］Poole GH，Tervit P. Laparoscopic Tenckhoff catheterinser -tion﹕a prospective study of a new technique［J］.Aust N Z J Surg，2000，70（5）﹕371-373.

［7］Dalgic A，Ersoy E，Anderson ME，et al. A novel minimally invasive technique for insertion ofperitonealdialysiscatheter［J］. Surg laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（4）﹕252-254.

［8］金航，闵鹏秋，曾蒙苏，等.成年国人大网膜多层螺旋CT应用解剖学研究［J］.解剖学报，2006，37（6）﹕695-697.

［中图分类号］R69

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）02（c）-0026-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.026

收稿日期：（2015-11-21）

Technique Managem ent App lication of Correcting Refractory Catheter Malposition by Loop Ligature and Fixation of Catheter Insertions Minilaparotom y

ZHANG Wen-xian，LIU Bo-ying，XIAO Yan-mei，DONG Xiao-wei，DAI Fang，WEI Lan，LIU tong Department of Nephrology，PLA 252th Hospital，BaoDing，Hebei Province，071000 China

［Abstract］Ob jective To investigate the technique management application of correcting refractory peritonealdialysis catheter malposition and blockage by loop ligature and fixation through minilaparotomy of hypogastrium peritonealdialysis catheters insertions. Methods In this study，16 peritonealdialysis patients with peritonealdialysis catheter malposition and blockage were ineffective with nonsugical reposition，who received local incision about 5 cm below hypogastrium peritonealdialysis catheter insertions，tissues were seperated layer by layer，peritoneums were vertically cut then pulled peritonealdialysis catheters. peritonealdialysis catheters were freed and removed sufficiently. Put peritonealdialysis catheters into Dow cavity，then loop ligated and fixed by 3# silk thread and sutured the ligation line to peritoneum. Managed the tissues layer by layer. All patients followed up for half year. Resu lts All 16 cases with refractory peritonealdialysis catheter malposition were successfully reposited. No malposition，leakage or blockage was found in more than six months follow-up. Conclusion It is safe，simple，inexpensive and with less complication to correct refractory peritonealdialysis catheter malposition and blockage by loop ligature and fixation through minilaparotomy of hypogastrium peritonealdialysis catheters insertions promptly.

［Key words］End-stage renaldisease；Peritonealdialysis；Catheter malposition；Technique management