18F-脱氧葡萄糖PET/CT在上皮性卵巢癌中的应用进展

胡莹莹 综述 樊 卫 审校中山大学肿瘤防治中心核医学科， 广东 广州 510060



18F-脱氧葡萄糖PET/CT在上皮性卵巢癌中的应用进展

胡莹莹 综述 樊 卫 审校
中山大学肿瘤防治中心核医学科， 广东 广州 510060

樊卫，医学博士，主任医师，中山大学肿瘤学专业博士生导师，中山大学附属肿瘤医院核医学科主任。擅长肿瘤分子影像学诊断及核素靶向治疗。主要社会职务有中国抗癌协会肿瘤核医学专业委员会侯任主任委员、中华医学会核医学分会肿瘤学组副组长、中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组委员、广东省医学会核医学分会副主任委员、广东省医院协会影像技术专业委员会副主任委员等职。兼任《肿瘤影像学》副主编、《中华核医学与分子影像杂志》编委等。

【摘要】上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤的85%～90%，早期诊断困难，转移途径多样，复发率高，预后差。18F-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，FDG）PET/CT分子影像融合解剖结构与葡萄糖代谢信息，在上皮性卵巢肿瘤的良恶性诊断、分期、疗效预测、预后判断、复发性诊断及指导治疗方面有独特优势，临床应用广泛。

【关键词】正电子发射计算机断层扫描；上皮性卵巢癌；进展

卵巢恶性肿瘤占女性常见恶性肿瘤的2.4%～5.5%，发病率仅次于宫颈癌及子宫内膜癌，但死亡率高，居妇科常见恶性肿瘤之首。其早期诊断困难。上皮性卵巢癌细胞来自卵巢表面及从表面上皮内陷至卵巢内的腺管和囊肿上皮组织，占卵巢恶性肿瘤的85%～90%。上皮性卵巢癌的转移途径包括腹盆腔种植播散、局部直接蔓延、淋巴道转移及血行转移。其中腹盆腔种植多呈小结节样播散于腹膜腔脏器的表面，部分病灶甚至沿肠管壁生长。基于这些病灶小而辨别难、分布广、位置移动等特点，普通影像学检查很难发现或低估病灶范围。病理学研究和临床应用证实，上皮性卵巢癌细胞普遍呈现脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）高代谢。因此，18F-FDG PET/CT能同时提供机体肿瘤细胞葡萄糖代谢和肿瘤病灶解剖结构信息，且一次成像探测全身转移灶的优势可全面检测肿瘤范围。其探测上皮性卵巢癌病灶的灵敏度及特异度高，可提高病灶探测效率。目前，18F-FDG PET/CT在上皮性卵巢癌的诊断、分期、疗效评价及患者预后判断中发挥着重要作用。现将18F-FDG PET/CT在上皮性卵巢癌中的应用进展综述如下。

1 上皮性卵巢肿瘤的良恶性鉴别诊断

除良性肿瘤外，卵巢尚存在交界性上皮性肿瘤，属于低度恶性或潜在恶性肿瘤，占卵巢上皮性肿瘤的15%左右。与上皮性卵巢癌比较，其发病年龄早，生长速度慢，手术切除是主要治疗方式，多数不需辅助治疗，预后较好。因此，术前对卵巢肿瘤较准确的定性有助于指导治疗。Kitajima等［1］对111例可疑卵巢癌患者进行术前18F-FDG PET/CT显像，最终共有26例良性病灶、12例交界性病灶、73例恶性病灶。良性与恶性病灶、交界性与恶性病灶的最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）差异有统计学意义，但良性与交界性病灶的SUVmax差异无统计学意义。结果提示，18F-FDG PET/CT能有效鉴别上皮性卵巢肿瘤的良恶性，但在良性与交界性肿瘤诊断中价值有限。Yamamoto等［2］的研究也支持这一结论。

2 上皮性卵巢癌的术前分期

上皮性卵巢癌的治疗是以手术为主的综合治疗，根据其组织学类型及分期，选择不同的治疗方法。因此，准确的分期对于指导治疗非常重要。

2.1 与其他影像学检查的比较

多项研究证实，18F-FDG PET/CT在诊断卵巢恶性肿瘤并发现转移灶方面优于其他影像学检查［3-4］。其主要优势在于发现远处器官转移、腹膜转移、纵隔及锁上淋巴结转移，这与PET/CT显像的全身扫描范围及卵巢癌的腹腔种植播散特性有关。因此PET/CT显像能改变卵巢癌患者术前分期，指导临床治疗。Schmidt等［5］研究认为，对于腹盆腔转移灶，CT、MRI及18F-FDG PET/CT的诊断灵敏度及特异度无明显差异。18F-FDG PET/CT的优势是发现横膈外的转移灶。也有观点认为，上皮性卵巢癌术前无论是PET/CT还是CT检查小肠系膜及右上腹腔病灶均不满意，分别为64% vs. 27%及65% vs. 55%［6］。虽然PET/CT能发现腹腔外病灶，指导治疗，但是否改变患者预后尚不清楚。

2.2 与18F-FDG PET/MRI的比较

18F-FDG PET/MRI保留了葡萄糖代谢的功能诊断，同时具备MRI的高软组织分辨率。已有研究初步比较了PET/CT与PET/MRI在卵巢癌盆腔复发中的价值，结果表明PET/CT与PET/MRI均具备很高的盆腔病灶诊断价值，但在鉴别良恶性病灶方面PET/MRI 具有较高的可信度［7］。由于PET/MRI刚进入临床应用，其价值需进一步证实。

2.318F-FDG PET/CT在指导上皮性卵巢癌治疗中的价值

上皮性卵巢癌的转移以腹腔种植性播散为主，盆腔淋巴结转移率仅15%～20%。系统性的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫虽能提高分期，但增加手术风险及费用，如能在术前正确评价淋巴结转移情况将有助于指导手术。Signorelli等［8］的前瞻性研究表明，PET/CT检出淋巴结转移的准确率及阴性预测值均在95%以上，可指导临床医师有选择地进行淋巴结清扫，避免过度手术。

上皮性卵巢癌国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期中，腹腔外出现病灶为Ⅳ期，发现腹腔外病灶是PET/CT的优势，但是否提高分期能改善患者预后呢？Fruscio等［9］根据临床分期及PET/CT分期的差异将患者分为3组（A组：临床及PET均为Ⅲ期；B组：临床Ⅲ期，PET Ⅳ期；C组：临床及PET均为Ⅳ期），比较3组患者的新辅助化疗完全缓解率、无进展生存期（progress free survival，PFS）及总生存期（overall survival，OS）。结果表明，A组患者的缓解率高于另外两组，但3组之间PFS和OS差异无统计学意义。该结果提示，腹腔内病灶是患者致死的主要原因，这也解释了为何腹腔内病灶是否完全减灭是非常重要的预后因素。

318F-FDG PET/CT在预测上皮性卵巢癌预后中的价值

3.118F-FDG PET/CT在卵巢癌新辅助化疗疗效预测中的价值

FDG属于葡萄糖类似物，其摄取的高低反映肿瘤细胞葡萄糖代谢的高低，即细胞的恶性程度。18F-FDG PET/CT显像的SUVmax与肿瘤细胞的恶性程度正相关。有研究表明，治疗前SUVmax可预测患者治疗后的PFS及肿瘤复发，理论依据即基于此［10］。另外，治疗期间SUVmax的变化可早于形态学的改变，反映肿瘤细胞对治疗的反应。Avril等［11］研究表明，动态18F-FDG PET/CT显像比临床及其他生物学指标如糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）能更准确地评价患者对新辅助化疗的疗效。他们发现，上皮性卵巢癌新辅助化疗前及1个疗程后，SUV降低20%者较SUV无明显降低者有较长的中位OS，分别为38.3个月及23.1个月，差异有统计学意义，CA125的变化与OS无统计学相关性。Martoni等［12］研究认为，新辅助化疗前及3个疗程后，SUV正常者有可能从随后的3个疗程化疗中获益，这有助于患者的个性化治疗，对化疗不敏感者可提前终止新辅助化疗。Vallius等［13］研究也表明，新辅助化疗前及化疗3～4个疗程后病灶的SUVmax变化与手术后病灶的组织病理反应相关，当SUVmax降低＜57%时提示病灶对新辅助化疗不敏感，但SUVmax的变化与PFS无相关性。

3.218F-FDG PET/CT在上皮性卵巢癌减灭术后预测卵巢癌预后的价值

除能准确分期、指导临床治疗外，上皮性卵巢癌减灭术后的18F-FDG PET/CT还能预测患者预后。Lee等［14］分析了SUVmax、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume，MTV）及病灶总糖酵解量（total lesion glycolysis，TLG）在预测卵巢癌预后中的价值，结果表明，SUVmax、MTV及TLG均为有意义的预后因素，其中TLG是独立预后因素。

418F-FDG PET/CT在复发性上皮性卵巢癌中的诊断价值

卵巢癌的早期诊断比较困难，多数患者初诊时已属晚期，即使经过手术及化疗，仍有较高的复发率。18F-FDG PET/CT由于可同时提供病灶的葡萄糖代谢信息，呈现高代谢特点，在复发性上皮性卵巢癌诊断方面也有明显优势。

4.1 与其他影像学检查的比较

Antunovic等［15］利用18F-FDG PET/CT诊断可疑复发上皮性卵巢癌的研究表明，PET/CT诊断复发性卵巢癌的灵敏度及特异度分别为82%及87%，而普通影像学检查的灵敏度及特异度分别为69%及47%。Nanni等［16］的一项41例可疑复发性卵巢癌的前瞻性研究也表明，18F-FDG PET/CT的诊断灵敏度、特异度及准确率分别为88.2%、71.4%、85.4%，高于普通CT、MRI等影像学检查。

4.2 与血清卵巢癌肿瘤标记CA125的比较

血清CA125是上皮性卵巢癌的肿瘤标记。临床应用表明，在上皮性卵巢癌随访期间，CA125升高或低水平持续升高提示肿瘤复发，但并非所有CA125升高的卵巢癌患者均能找到复发病灶；此外，CA125正常并不能排除肿瘤复发。因此，卵巢癌治疗期间CA125的解读非常重要，这也是临床的难点。

Peng等［17］的研究对象为上皮性卵巢癌治疗后CA125正常、随访期间CA125升高及CA125在正常范围但持续升高的患者，对其进行18F-FDG PET/CT显像。结果显示，在随访期间CA125升高的16例患者中，PET/CT诊断复发性卵巢癌15例，原发第二肿瘤1例；随访CA125在正常范围但持续升高的11例患者中，PET/CT均发现复发病灶。Palomar等［18］回顾性分析了175例上皮性卵巢癌患者随访期间的血清CA125及18F-FDG PET/CT显像，CA125平均值为107.7 U/mL （3～867 U/mL）。结果显示，18F-FDG PET/CT诊断复发性卵巢癌125例（71.4%），平均CA125 132.2 U/mL；PET/CT未见恶性征象50例（28.6%），平均CA125 46.4 U/mL。CA125≥18 U/mL时，PET/CT阳性率达85.6%。他们认为，18F-FDG PET/CT能有效检出复发病灶，即使CA125≤30 U/mL，18F-FDG PET/CT也具有较高的检出（53%）。

既往研究为18F-FDG PET/CT用于卵巢癌随访期间CA125升高及CA125在正常范围但持续升高的患者提供了理论支持。另外，即使CA125水平较低，当临床怀疑卵巢癌复发时，18F-FDG PET/CT也能提供诊断帮助。

4.318F-FDG PET/CT在指导复发性上皮性卵巢癌治疗中的价值

复发性上皮性卵巢癌的治疗由复发病灶的部位及范围、初期治疗铂类耐药情况、复发时间等多种因素决定，治疗包括再次手术、化疗、放疗等。对复发病灶的正确评估有利于临床个性化治疗。

Simcock等［19］研究了56例复发性上皮性卵巢癌患者，64%经18F-FDG PET/CT扫描后，重新确定了复发病灶范围，9%病灶范围缩小，52%发现了更多病灶，最终58%的患者修改了治疗方案。Risum等［20］的研究纳入39例超声提示单发病灶及19例CT提示单发病灶的复发性上皮性卵巢癌患者，再次手术治疗前行18F-FDG PET/CT扫描，最终35例患者提示为多发病灶，改变了治疗方案。Peng等［21］研究了PET/CT在复发性上皮性卵巢癌再次细胞减灭术中的价值，结果表明，在PET/CT指导下行再次细胞减灭术的患者，残留病灶较少，手术安全并具有较长的PFS及OS。Du等［22］报道了18F-FDG PET/CT对复发性上皮性卵巢癌放疗靶区勾画的影响，结果表明，35.7%的患者PET/CT扫描后改变了之前CT扫描界定的大体肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）；另外，随访资料表明，PET/CT指导下的适形调强放疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）较CT-IMRT有较高的缓解率及较高的3年总生存率。Caobelli等［23］的研究也肯定了18F-FDG PET/CT在复发性上皮性卵巢癌再分期中的价值，即使均为FIGO Ⅰ～Ⅱ期，PET/CT阴性患者与PET/CT阳性患者相比，具有较长的PFS及OS。上述研究表明，18F-FDG PET/CT在复发性卵巢癌个性化治疗方面较普通影像学检查有优势。

5 结语

18F-FDG PET/CT是将解剖结构与葡萄糖代谢融合的分子影像，在上皮性卵巢癌分期、疗效预测、预后判断及复发性诊断、指导治疗方面有独特优势，但在进一步利用PET/CT分析上皮性卵巢癌细胞异质性及其他肿瘤生物学特性、指导个体诊治方面尚需更多研究。

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Application of18F-fluorodeoxyglucose PET/CT in epithelial ovarian cancer

HU Yingying， FAN Wei （Department of Nuclear Medicine， Sun Yat-sen University Cancer Center， Guangzhou 510060， Guangdong Province， China）

Correspondence to： FAN Wei E-mail： fanwei@sysucc.org.cn

【Abstract】Epithelial ovarian cancer accounts for 85%-90% of ovarian malignant tumors. The early diagnosis is difficult. Epithelial ovarian cancer has various metastasis ways， high recurrence rate and poor prognosis.18F-fluorodeoxyglucose （18F-FDG）PET/CT molecular imaging provides the information of both anatomical structure and glucose metabolism and has unique advantages in differential diagnosis of benign and malignant epithelial ovarian tumors， staging， curative effect prediction， prognosis judgment，recurrence diagnosis and treatment guide.18F-FDG PET/CT imaging is widely applied in epithelial ovarian cancer.

【Key words】Positron emission tomography-computed tomography； Epithelial ovarian cancer； Progress

中图分类号：R445.5

文献标志码：A

文章编号：1008-617X（2016）01-0006-05

通信作者：樊卫 E-mail：fanwei@sysucc.org.cn

收稿日期：（2016-03-05）