城乡医保迈向更加公平可持续

顾雪非



城乡医保迈向更加公平可持续

顾雪非

1月12日，国务院出台意见，明确提出打破参保资格上的城乡之分，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，制度设计向着更加公平、可持续、适应流动性的方向迈出了坚实的一步。

我国医疗保障制度20多年来的改革取得了举世瞩目的成就，分别针对城镇从业人员、城镇非从业人员、农村居民、城乡困难人群搭建了“职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助”的“3+1”基本医保制度架构，不仅基本实现了全民覆盖，而且通过城乡医疗救助发挥的托底作用切实减少了困难人群“因病致贫、因病返贫”的发生概率。

当然我们也应看到，现行的医保制度在公平性、可持续性、和适应人口流动性等方面还存在一些不足，距离理想的全民医疗保障制度尚有距离。在我国城乡经济社会统筹发展的大背景下，“城镇居民医保”和“新农合”城乡分割的负面作用开始显现，出现了重复参保、重复补贴和重复建设等问题。在总结地方探索经验的基础上，国务院于1月12日发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，打破参保资格上的城乡之分，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。制度设计从“3+1”变为“2+1”，向着更加公平、可持续、适应流动性的方向迈出了坚实的一步。

整合实现“六统一”，逐步理顺管理体制

《意见》从政策入手整合城乡居民医保制度，重点就是要整合其筹资和待遇保障两个方面。

一要统一覆盖范围。城乡居民医保要覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民。允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保，向那些就业状态不稳定、与用工单位没有建立固定劳动关系、经常变换工作单位或经常迁移的务工农民、个体经营者等敞开了大门，避免此类人群游离于保障之外。

二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。

三要统一保障待遇。《意见》提出，要“逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75％左右，逐步提高门诊保障水平”，意味着在一些地方的新农合要在药品目录和医疗服务项目目录扩大的情况下，保持其政策范围内住院费用支付比例不下降，而城镇居民医保则要将政策范围内住院费用支付比例再提高5个百分点，这将进一步提高城乡居民的医疗保障水平。

四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。

五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。

六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金与决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。

从管理的角度看，《意见》并未明确具体的管理体制，这恰恰体现了党和政府在重大决策上的审慎态度。我们必须承认，医疗保险管理体制是个非常复杂的问题，既属于社会保障体系，又属于医药卫生体系，是二者的交集。与我国其他保险不同，医保在基本实现全民覆盖的情况下，其目标已经不再局限于为参保人群提供保费，而是要让全体国民在制度覆盖下更公平地享有基本医疗服务。换言之，医保的管理是既管基金也要管相应的医疗服务，国际上并没有统一的管理模式，不同模式间也各有利弊。所以，《意见》中明确提出要“以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力”，将宏观上的“谁来主管”落实为微观上的“谁来经办”，以便让各地因地制宜，在改革实践中逐步理顺管理体制。

宝欣　画

整合工作中需要注意的几个问题

应着力防止医保资金逆向再分配。显然，即使城乡居民待遇完全一样，也不意味着城乡居民能够公平享有同质的医疗卫生服务，因为城乡差异不会因为制度的整合而一夜消失。首先，城乡居民医疗需求差异较大，城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院率等都明显不同。其次，城乡居民收入差异较大。由于医保自付比例还比较高，收入差异就成为参保人是否更多使用医保基金的重要因素。谁的购买力更强，谁就能从制度中更多地受益。最后，城乡医疗机构服务水平也存在差异。尽管城乡居民医保统一后定点医疗机构是相同的，但由于地理条件和就医习惯等因素，城乡居民就诊的医疗机构选择是不同的。即农村居民和城镇居民享受的医疗质量不同，医疗费用也有较大差异。从现阶段看，城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，一定要防止简单合并之后医保资金使用出现“农帮城”的情况。

统筹层次并非越高越好。我国新农合以县级统筹为主，城镇医保则普遍达到市级统筹，全国有6个省（区、市）实现了省级统筹。但统筹层次高并不完全代表了保险制度的优越，因为不同地域间、相同地域的不同参保人群的疾病风险都是不一样的。我们在提高统筹层次的同时，还要建立相应的风险调整机制以平衡各地医保基金池之间的风险差异，避免医保基金出现不合理流动。另外，在提高统筹层级过程中，还要明确各层级医保机构的权责关系，防范道德风险。假设简单把统筹层次从县级提高到市级或省级之后，县一级的经办机构可能就没有特别强的动力去控制医院费用，从而进一步加大了医保基金的风险。

（作者为国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任）

本栏责编：何一乐

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