经内镜自膨式金属支架序列置入在胆道及十二指肠恶性梗阻治疗中的应用

李伟志，王震宇，张莉，李焕喜，王庆



经内镜自膨式金属支架序列置入在胆道及十二指肠恶性梗阻治疗中的应用

李伟志，王震宇，张莉，李焕喜，王庆

目的评价经内镜置入双支架治疗胆道及十二指肠恶性梗阻的疗效。方法回顾性分析我科通过内镜方法先后或同时放置胆道及十二指肠金属支架治疗胆道及十二指肠恶性梗阻患者32例的临床资料，观察患者治疗效果，比较治疗前后胆红素及肝功能指标变化情况。结果所有患者均成功置入双支架，患者术后肝功能各项指标较术前均有所改善，梗阻症状得到缓解。结论经内镜置入双支架治疗胆道及十二指肠梗阻是一种安全、有效的方法。

支架；十二指肠梗阻；十二指肠镜检查；胆道梗阻；自膨式金属支架

外科短路手术虽能解除梗阻，但破坏了正常的生理结构，胃肠动力恢复时间长，严重影响患者生活质量，所以只能通过姑息治疗解除胆道及十二指肠的梗阻。我科通过内镜先后或同时放置胆道及十二指肠金属支架解除了胆道及十二指肠梗阻症状，取得了较好的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年12月—2015年12月于本院就诊并被诊断为恶性梗阻性黄疸，同时或之后合并十二指肠梗阻患者32例。患者均有无痛性黄疸进行性加重病史，同时或先后出现胆管炎、皮肤瘙痒、恶心和呕吐等消化道梗阻症状，入院时行血生化检查和CT、MRI、消化内镜或上消化道造影等影像学检查诊断为胆道及十二指肠恶性梗阻。男18例，女14例，年龄59～81岁，平均（64.9±10.5）岁，其中胰头癌17例，壶腹癌10例，胆管癌5例。

1.2操作器械主机为日本富士4450HD，十二指肠镜为日本富士ED-530XT，X线为日本东芝数字胃肠机，金属支架为美国COOK胆道金属支架和十二指肠支架。

1.3手术方法术前禁食8 h，术前半小时肌内注射盐酸哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg，口服利多卡因胶浆10 mL进行咽部局部麻醉。（1）胆道金属支架操作方法。以导丝引导的造影导管先行选择性进入梗阻段以上扩张的胆管。行胆道造影，准确测量从狭窄段上缘至乳头开口的长度，以便选择合适的支架。为减轻金属支架置入后对胰管开口的压迫，在置入支架前宜先行十二指肠乳头小切开。将装有支架的置入器顺导丝送入胆道，达到梗阻部位，最后在持续X线透视和内镜直视下将支架缓缓释放。支架上端以越过梗阻上方1～2 cm，下端位于十二指肠乳头外1～2 cm左右为宜，见图1。（2）十二指肠金属支架操作方法。置入内镜，至十二指肠梗阻部位，经活检孔道插入造影导管注入76%泛影葡胺造影，了解狭窄的情况。经狭窄开口处插入导丝进入狭窄段远端，可经导丝插入扩张管或水囊扩张狭窄处。经导丝将带有金属支架的导管从活检孔道插入狭窄部。X线监视下确认支架两端（有金属标记物）均超过狭窄部位两端1～2 cm以上，以防止支架移位。支架释放后内镜下注入造影剂了解支架膨胀情况，并检查有无出血穿孔等并发症，见图2。

Fig. 1 Postoperative imagingof biliary metal stent implantation图1　胆道金属支架置入术后

Fig.2 Postoperative imagingofbiliaryandduodenalmetalstentimplantation图2　胆道及十二指肠金属支架置入术后

1.4观察指标及疗效评价观察术前及术后1周患者血清胆红素（TBIL）、肝功能等各项指标的变化，以及恶心呕吐、腹胀等临床症状缓解情况。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均先后或同时成功放置胆道和十二指肠金属支架。其中3例因胆道梗阻明显首次行经逆行胰胆管造影（ERCP）术插管未成功，遂先行经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）放置引流管解除胆道梗阻，1周后通过内镜下对接技术，经内镜逆行性胆管插管成功并放置胆道金属支架。4例患者因胆道梗阻先放置胆道塑料支架，3个月之后再次出现黄疸及胆管炎症状，内镜下拔除胆道塑料支架后更换胆道金属支架。2例为胆道和十二指肠同时梗阻，内镜下同时放置胆道和十二指肠金属支架成功。成功置入支架的32例患者术后7 d TBIL明显下降，血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及谷氨酰转移酶（GGT）均明显下降，肝功能得到改善（P＜0.05），见表1。在置入十二指肠支架后梗阻症状明显减轻，恶心呕吐明显缓解，术后1周可以进食流质并过渡到普通饮食。未发生出血、穿孔等严重并发症。3例患者术后出现上腹部不适，对症处理后好转。

3　讨论

胆道及十二指肠恶性梗阻病因有多种，多由于胰头、壶腹和十二指肠肿瘤晚期浸润压迫所致，胆道梗阻常引起患者进行性加重黄疸、皮肤瘙痒、肝功能异常及感染，十二指肠梗阻导致恶心、呕吐甚至无法进食。患者往往全身情况差，肝功能异常明显，手术难度大且并发症多，预后较差［3］。解除胆道梗阻常用的方法是手术和内镜，随着内镜技术和器械的发展，经内镜胆道支架置入成为首选的治疗方法，其可有效地减轻黄疸，改善患者的营养状况和生活质量［4］。与外科手术相比，置入支架后可使胆道引流接近正常状态，可恢复正常的消化吸收功能，从而最大限度地改善患者的营养状态，但是需要操作医生有熟练的内镜操作技术。

胆道一旦梗阻，应及时行ERCP或PTCD引流术，原则上应该在ERCP未成功的情况下，才考虑PTCD引流术，因为经内镜逆行放置胆道支架的方法是循正常的生理通道，创伤小，更安全。通过内镜ERCP下置入支架，既可以放置金属支架，也可以放置塑料支架。金属支架因其直径大，通畅性优于塑料支架，引流效果更持久。本文中有4例患者放置塑料支架后再次梗阻出现黄疸、感染，一旦黄疸复发或有胆管炎发作，应及时更换支架。对于因梗阻导致胆道感染较重、全身情况差的患者，可在ERCP成功后先行鼻胆管（ENBD）引流，解除梗阻控制感染。

笔者认为，由于金属支架为永久性放置，术前需充分评估患者情况，对于考虑可能手术风险高和生存时间短的患者可以放置胆道金属支架。支架长度的选择十分重要，应根据病变的部位及范围选择合适的金属支架放置位置。同时要考虑到肿瘤继续生长，放置胆道支架的长度应超过梗阻段两端各2 cm以上为宜。有学者认为胆道金属支架置入中，覆膜金属支架通畅时间长于非覆膜金属支架，而且覆膜金属支架移位、脱落的风险较小［5］。随着肿瘤的浸润，患者往往出现恶心呕吐等十二指肠梗阻症状，本文所有病例放置十二指肠金属支架后，行泛影葡胺消化道造影，造影剂均通过顺利，恶心呕吐症状得到了缓解。同时出现胆道及十二指肠梗阻，特别是十二指肠降段的梗阻时，建议先行内镜下球囊扩张狭窄段后放置胆道支架，然后再放置十二指肠支架。若先放置十二指肠支架，则支架可能阻塞十二指肠乳头部，造成胆管插管困难，从而增加胆道支架置入的难度［6］。若置入胆道金属支架和十二指肠支架后患者再次出现黄疸，可在内镜下应用扩张气囊扩张十二指肠金属支架乳头部的网眼，通过支架网眼再次行胆管插管并置入胆道塑料支架。

Tab. 1 Comparison of liver function indexes between preoperative and postoperative 7 days表1　患者术前及术后7 d肝功能指标比较（n=32，x ±s）

相对于手术治疗胆道及十二指肠恶性梗阻，内镜下金属支架置入有更好的疗效，且具有创伤小、并发症少、可重复操作的优点，患者更易于接受，生活质量可得到提高。经内镜金属支架置入能安全、有效地缓解胆道及十二指肠恶性梗阻症状，为无法手术的患者提供了新的治疗途径。

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（2016-03-28收稿2016-04-27修回）

（本文编辑李国琪）

Application of simultaneous self-expandable metal stents for palliation of malignant biliary and duodenal obstruction

LI Weizhi，WANG Zhenyu，ZHANG Li，LI Huanxi，WANG Qing
Department of Endoscopy，Tianjin Nankai Hospital，Tianjin 300100，China

Objective To evaluate the clinical effect of the application of simultaneous metal stents for treatment of biliary and duodenal obstruction. Methods A retrospective review of clinical data in 32 patients underwent simultaneous placement of biliary and duodenal metal stent was performed. Changes of bilirubin and liver function indexes were observed before and after treatment in patients. Results The biliary stent placement and duodenal stent placement were successively performed in all patients. The indexes of liver function were improved，and the symptoms were relieved. Conclusion The combined self-expandable metal stentingfor biliary and duodenal obstruction is asafe and effective treatment method.

stents；duodenal obstruction；duodenoscopy；biliary obstruction；self-expandable metal stent

R657

A

10.11958/20160221

天津市南开医院内镜中心，微创外科（邮编300100）

李伟志（1977），男，主治医师，博士，主要从事内镜在胆胰疾病中的应用研究胆道及十二指肠恶性梗阻多见于胰头、壶腹和十二指肠肿瘤晚期的患者，患者往往全身情况差，肝功能异常明显，手术难度大且并发症多。据统计，大约85%的患者在确诊后肿瘤是不可切除的［1］，而有15%～20%的胰腺癌最终出现十二指肠狭窄、梗阻［2］。