ERCP对肝移植术后胆漏的诊疗效果评价

李文，董默，李彦茹，张浩，索宗武



ERCP对肝移植术后胆漏的诊疗效果评价

李文1，2，董默1，2，李彦茹3，张浩2，索宗武2

目的评估经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在原位肝移植术（OLT）后对胆漏的诊疗作用。方法回顾分析我院2013年3月—2016年2月间共12例OLT术后经临床、磁共振胰胆管成像术（MRCP）或术中ERCP证实为胆漏患者的资料，包括胆漏及其合并症的临床症状、发生时间、发生部位、诊疗过程、疗效等临床资料，评价ERCP的诊疗价值。结果本组12例均为男性，年龄35～62岁，平均（49.75±8.55）岁。11例成功行经内镜鼻胆管引流术（ENBD），成功率91.7%；胆漏治愈率91.7%（11/12）；无ERCP相关严重并发症及死亡病例发生；其中9例合并胆管狭窄和（或）伴胆管结石/胆栓者在进行初次ERCP诊疗时行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），并于胆漏愈合2周后行进一步ERCP治疗。除1例ENBD未成功者外，其余随访效果良好。结论ERCP是OLT术后不同类型胆漏的安全及有效的微创治疗方法。

胰胆管造影术，内窥镜逆行；肝移植；经内镜逆行性胆胰管造影术；胆漏；胆道并发症；经内镜鼻胆管引流术

原位肝移植术（OLT）是治疗终末期肝病（Endstage Liver Disease，ESLD）最有效的治疗方法，随着肝移植临床手术技术的日趋成熟，肝移植术后胆道并发症的发生率虽在近年有所下降，但仍徘徊在8%～20%［1］，其中胆漏是术后最为严重的早期胆道并发症之一，其发生率约为7%～19%［2］，处理较为棘手。经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatrography，ERCP）是OLT术后胆道并发症诊断及治疗的重要手段，对于终末期肝病OLT术后的高危人群，内镜下处理是创伤最小且最为安全的手段之一。近年来，国内虽有关于肝移植术后发生胆漏行ERCP治疗的报道，但相关报道非常有限。本研究回顾性分析天津市人民医院内镜诊疗中心12例OLT术后发生胆漏患者的临床资料，旨在评估ERCP下治疗肝移植术后胆漏的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2013年3月—2016年2月经ERCP诊治的肝移植术后胆道并发症患者94例，共计诊治次数219例次，其中临床、磁共振胰胆管成像术（MRCP）或ERCP确诊为胆漏者12例（12.8%），均为男性，年龄35～62岁，平均（49.75±8.55）岁，均为胆管端端（duct-to-duct）吻合OLT术后。

1.2临床症状及辅助检查OLT术后胆漏多发生于胆管端端吻合口或T管引流术后，患者因应用激素及免疫抑制剂使窦道形成差，拔除T管时窦道断裂，胆汁流入腹腔形成胆漏。漏出至腹腔的胆汁可导致胆汁性腹膜炎，早期可致腹痛，继而可发生腹腔感染。辅助影像学检查包括彩超、MRCP 或ERCP，有助于胆漏的诊断。

1.3术前准备及检查方法

1.3.1术前准备了解患者术前及手术病史，完善常规术前检查，必要时做辅助影像学检查，了解胆道状况及腹部积液量。术前需禁食水6 h，预防性应用抗生素。急性胆漏形成需急诊行ERCP者须了解患者是否为空腹状态。

1.3.2器械准备内镜为日本OlympusJF-260或TJF-260电子十二指肠镜，附件为各类导丝、造影导管、十二指肠乳头切开刀、鼻胆引流管等。

1.3.3 ERCP诊疗方法术中12例怀疑胆漏并发症患者应用导丝法胆管插管成功后，于胆总管内先低压注入少量造影剂行胆管造影检查，X线透视下观察有无造影剂外溢、外溢的速度、积聚的范围及漏出的部位，明确胆漏诊断及胆道损伤的部位、性质及程度，用超滑导丝超过漏口部位至肝内胆管成功后，如十二指肠乳头缩窄、胆管合并狭窄、胆管结石/胆栓，则行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、经内镜鼻胆管引流术（ENBD），并根据胆管内有无结石、狭窄等情况决定是否进一步治疗。内镜诊疗过程不做胰管造影。

1.4术后处理ERCP术后视患者病情需要禁食，并继续常规综合治疗，行血、尿淀粉酶检查，确保ENBD引流通畅。必要时低负压引流，实时监测胆汁引流量，并记录腹腔引流管的引流量及颜色变化，评估治疗效果，了解漏口愈合情况。

1.5胆漏的疗效判断标准ERCP成功，但ENBD未成功视为治疗失败。腹腔胆汁引流液和临床症状基本消失，经ENBD胆管造影未见造影剂漏出者为治愈；腹腔胆汁引流液未减少或反增，临床症状未见消失或加重者视为无效。

2　结果

2.1手术及术后情况12例胆漏并发症患者中，单纯胆漏3例，胆漏合并胆管狭窄4例，合并胆管狭窄伴胆管结石/胆栓3例，合并胆管结石/胆栓2例。胆漏部位：吻合口胆漏5例，T管拔出后胆漏7例。12例均胆管成功插管，并行胆管造影。动态显影过程中，12例确认存在造影剂外溢证实胆漏后，11例经导丝通过胆漏部位达近端胆管内，给予ENBD，1例因导丝不能通过胆漏处到达肝内胆管而致ENBD引流失败。

11例胆漏患者均予ERCP诊疗，9例行EST，11例成功给予ENBD治疗。ENBD术后，引流效果良好，术后2～4周行鼻胆引流（BD）管造影，观察胆漏是否消失。其中3例单纯胆漏者，经BD管造影未见胆漏，拔除BD管。胆漏消失2周后，4例合并胆管狭窄患者中，3例给予经内镜胆道内支架置入术（ERBD），定期支架更换继续引流胆管并支撑胆管狭窄段；1例因导丝及导管不能通过狭窄达肝内胆管致引流失败。3例合并胆管狭窄伴胆管结石/胆栓患者，再次行ERCP治疗，胆管结石/胆栓取出后，行ERBD治疗。2例合并胆管结石/胆栓患者行胆管结石/胆栓取出术+ENBD，择期行BD管造影无异常后拔除BD管。

本组12例中11例成功行ENBD，成功率91.7%，11例经ENBD治疗后均胆漏消失，治愈率91.7%。ERCP术后发生高淀粉酶血症2例，发生率16.7%，无ERCP术后胰腺炎发生，无其他ERCP相关严重并发症及死亡病例发生。后期胆漏伴发其他相关并发症，如胆管狭窄、胆管结石/胆栓者，均成功进行ERCP做进一步治疗。

2.2典型病例例1男，45岁。因乙肝肝硬化行OLT术后4 d，胆管吻合口漏。于我院行ENBD，术中见胆管吻合口漏，置入鼻胆引流管，先端于右肝内，4周后胆漏愈合，BD管拔出痊愈，见图1。

A：ERCP术中胆管造影，显示肝总管与胆总管端端吻合口漏；B：ENBD，将BD管先端置于右肝内胆管引流Fig. 1 Postoperative biliary anastomotic leaks after OLT图1　肝移植术后胆管吻合口漏

例2男，60岁。因乙肝肝硬化行OLT、T管引流术，术后3个月T管拔出后腹痛，原T管窦道再次置管失败，行ERCP诊疗。胆管造影示胆管T管窦道造影剂外溢至腹腔内，行ENBD，鼻胆管先端于左肝管内，2周后胆漏愈合，拔出BD管，见图2。

A：T管拔出后，ERCP胆管造影可见T管窦道周围造影剂外溢至腹腔内（箭头所示）；B.：ENBD，将BD管先端置于左肝内胆管Fig. 2 Postoperative biliary anastomotic leak formation caused by pullingout of T-tube after OLT and T-tube drainage图2　OLT、T管引流术后T管拔出后胆漏形成

例3男，46岁。因乙肝伴原发性肝癌行OLT术后1个月，皮肤、巩膜黄染2周，B超示胆管扩张、胆管周围积液，行ERCP诊疗，胆管造影示胆管吻合口处造影剂外溢，胆管内可见不规则胆栓形成伴吻合口狭窄，见图3。

3　讨论

A：ERCP造影可见胆管端端吻合口漏（细箭头所示），合并肝总管内胆栓形成（粗箭头所示）；B：EST、ENBD；C：术后4周再次ERCP，行胆栓取出术、ERBDFig. 3 End-to-end biliary anastomosis with biliary plugformation in the common hepatic duct after OLT图3　OLT术后胆管端端吻合口漏伴肝总管内胆栓形成

尽管关于OLT的外科治疗技术日趋成熟，但术后胆道并发症的发生仍是肝移植术后死亡的一个重要原因，胆道梗阻和胆漏的发生是最常见的胆道并发症，其中胆漏几乎发生于25%的OLT术后患者中［1］。

胆漏发生的部位及原因很多，包括T管拔除时胆漏、吻合口胆漏；胆囊管残端、胆囊床和右迷走肝管处胆漏；减体积或活体肝移植时肝断面渗漏；胆道血液供应不良、供肝获取保存及缺血再灌注损伤、急性免疫排斥反应等因素引起的胆漏等［2-4］。其中吻合口胆漏和T管拔除后胆漏占全部胆漏的80%以上［5］。OLT术后受营养不良、免疫抑制剂尤其是糖皮质激素的大量使用、组织愈合能力差及T管窦道形成不良等因素影响，临床常常需OLT术后3个月拔除T管，但少数患者仍发生胆漏，故拔除T管后，应密切观察其腹部症状及体征，必要时做相关检查，如B超或MRCP，及时发现胆漏并给予ERCP治疗。本组12例均为吻合口胆漏或T管拔出后胆漏，因发现及时，未发生严重感染，故ERCP治疗效果较好。

早在1993年，Sherman等［6］针对内镜治疗OLT术后胆漏的有效性进行前瞻性评估，结果显示ERCP可以非常敏感地辨认手术后胆漏的发生，内镜下治疗可以有效永久地闭合胆漏，且改善相关症状（31例中成功30例），内镜下治疗十分安全，30 d内病死率为0。随着内镜技术在国内外的迅速发展，在过去的10～20年中，ERCP已成为肝移植术后诊疗的一个重要组成部分，并已逐渐取代外科手术治疗。

OLT术后胆漏的诊断应结合临床症状，通过常规影像学检查、MRCP及ERCP等检查以确诊，其中MRCP是诊断肝移植术后胆道并发症的首选无创检查。ERCP在X线透视下可监测加压注入造影剂时的动态过程，对胆漏诊断的敏感性高于MRCP［7］。因此对于OLT术后发生发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛等腹膜炎症状者，高度可疑发生胆漏，不论行MRCP检查结果是否为阳性，都应行ERCP，以便早期诊断胆漏，一旦造影确认胆漏存在，则即刻行ERCP治疗。

内镜下治疗OLT术后胆漏的方法主要为ENBD 和ERBD，ENBD是胆漏治疗的最常用方法，较ERBD无胆肠反流，可以通过BD管造影来监测治疗的效果，且更易于移除［8］。通过ENBD引流和胆道减压，减轻胆道压力，减少胆汁向腹腔渗漏，当胆道内压力下降时，胆管周围组织产生的压力也有利于破损胆管壁愈合，促进胆漏的愈合。ENBD创伤小，成功率高，治疗效果好，是非手术治疗OLT患者胆漏的首选治疗方法。随着治疗性ERCP的不断发展，关于是否要行EST一直存在争议，考虑到EST手术相关的风险，并且EST术后胆管炎的风险及肠道内容物自由回流至胆道系统对供肝的损害风险增加，Saab等［9］认为在OLT患者中应尽量少使用EST。笔者认为适当大小EST有助于胆汁排出，从而降低胆管内压力，且合并其他胆道并发症时利于行相应治疗，本组9例在进行初次ERCP诊疗时行EST，8例胆漏愈合后进行相应ERCP治疗，效果良好，无相关并发症发生。

内镜下治疗OLT术后胆道并发症具有安全、有效、创伤小等优点，是治疗肝移植术后胆漏、胆道狭窄的首选方法，优于手术治疗［10］。本组12例OLT术后胆漏或合并胆道狭窄、结石/胆栓患者经治疗性ERCP处理均获得较满意的疗效。Abdullah等［11］研究表明非手术治疗胆漏并发症成功率达66.6%。Pfau等［12］研究表明ERCP治疗胆漏成功率达83.9%。本组结果显示内镜治疗成功率为91.7%，治愈率91.7%，效果良好。

总之，ERCP对于OLT术后胆漏的诊疗价值高，可及早发现胆漏部位及程度，且可以同时行胆道引流，达到引流胆汁、降低胆管内压力、治愈胆漏的目的，对OLT术后胆管狭窄、胆管结石及胆栓等胆道并发症起到诊断及治疗作用。故对于OLT术后发生胆漏并发症患者应及时行ERCP诊疗。OLT术后胆漏应用ERCP治疗相对安全可靠，且可以避免行外科手术干预，是一种创伤小，成功率、治愈率高，并发症少的非手术治疗方法，为OLT术后胆漏并发症诊断及治疗的首选。

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（2016-04-15收稿2016-05-03修回）（本文编辑李鹏）

The evaluation of diagnosis and treatment effects of ERCP in bile leaks following orthotopic liver transplantation

LI Wen1，2，DONG Mo1，2，LI Yanru3，ZHANG Hao2，SUO Zongwu2
1 Endoscopy Centre，2 Department of General Surgery，Tianjin Union Medicine Centre，Tianjin 300121，China；3 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine Corresponding Author E-mail：drliwen@126.com

Objective To evaluate the curative efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）on bile leaks after orthotopic liver transplantation（OLT）. Methods Data of 12 cases，hospitalized in our hospital from March 2013 to February 2016，with bile leaks after OLT confirmed by magnetic resonance imaging of the pancreas（MRCP）or ERCP were retrospectively analyzed . The curative efficacy of ERCP was evaluated including clinical symptoms of bile leaks and complications，occurrence time and location，diagnosis and treatment process and efficacy. Results In this study，12 cases were male patients，with the average age of 49.75±8.55（age from 35 to 62 years old）. Among them 11 cases were successfully treated by endoscopic nasobiliary drainage（ENBD），and the success rate of endoscopical therapy was 91.7%，the curative rate of bile leaks was 91.7%（11/12）. No ERCP related serious complications and death were found in patients. Nine cases combined with biliary strictures and/or biliary duct stone/bile plug were performed endoscopic sphinctrotomy （EST）during the first time of ERCP，and accepted further ERCP treatment after 2 weeks when the bile leaks were healed. All patients with ENBD were carried out well except one case. Conclusion ERCP is a safe and effective minimally invasive treatment method for different types of bile leaks after OLT.

cholangiopancreatography，endoscopic retrograde；liver transplantation；endoscopic retrogradecholangiopancreatograph（ERCP）；bile leaks；biliary complications；endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）

R657.4

B

10.11958/20160303

1天津市人民医院内镜诊疗中心（邮编300121），2普外科；3天津中医药大学研究生院

李文（1962），女，主任医师，教授，主要从事胃肠及肝胆外科、消化内镜对消化疾病诊疗工作，尤其擅长ERCP对胆胰疾病的诊断及微创治疗等相关研究

E-mail：drliwen@126.com