神经刺激仪定位下腰丛神经阻滞麻醉在老年患者下肢手术中的应用

余云兰，尤新民，林加福

（1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 麻醉科，上海 202150；2.福建卫生职业技术学院 医学基础部，福建 福州 35101）

随着社会人口的老龄化，老年手术患者日益增多。许多老年患者存在心肺功能障碍，同时使用抗凝剂（预防深静脉血栓或冠状动脉支架再次狭窄等），导致全身麻醉和椎管内麻醉在老年患者中使用受限。近年来，随着对麻醉安全性要求的提高，同时为减少麻醉术后并发症，越来越多的下肢手术采用神经刺激仪定位下的外周神经阻滞麻醉，此方法可在有效提高周围神经阻滞成功率的同时，减少术后并发症[1-4]。与硬膜外阻滞麻醉不同，外周神经阻滞麻醉需多点联合才能更为有效[5-7]，但具体是三点定位法、还是两点定位法更为有效尚无定论。本文主要探讨神经刺激仪在老年患者下肢手术中，对“腰丛-坐骨神经-股神经”三点联合阻滞和“腰丛-坐骨神经”两点联合阻滞的效果进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，签署知情同意书。收集2013年7月-2014年3月在我院择期行单侧下肢手术患者50例，其中女19例，男31例，年龄（66.5±5）岁，美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅲ级，体质指数（57±6）kg/m2，身高（165±5）cm。排除标准：患者拒绝或不配合、使用抗凝血药物者、穿刺部位感染者、对局部麻醉药物过敏者、存在神经系统疾病。手术种类为股骨、胫骨腓骨下肢取钢板手术28例，大隐静脉抽剥术12例，跟腱断裂修补术6例，下肢动脉消融加小腿截肢术4例。术前患者合并高血压糖尿病15例，合并慢性阻塞性肺病3例，合并胸腔积液、肺膨胀不全1例，合并慢性房颤3例，均经内科处理控制病情在稳定状态。术中随机选择“腰丛-坐骨神经-股神经”三点定位法和“腰丛-坐骨神经”两点定位法两组，每组25例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食8 h，入手术室后开放静脉通路输注乳酸钠林格氏液8 mL/（kg·h）。应用多功能监测仪(Philips IntelliVue MP60德国)连续监测心电图（ECG）、平均动脉压(MAP)、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。常规经鼻吸氧5 L/min，告知患者在麻醉操作中可能出现下肢肌肉震颤抽动等不适，嘱其安静放松不主动抵抗，静脉给予咪达唑仑0.01～0.03 mg/kg和舒芬太尼0.1～0.2 ug/kg后开始神经阻滞操作。

定位方法：患肢向上侧卧，收腹屈膝，肢体放松。⑴腰丛定位：以第4腰椎棘突与两侧髂嵴最高点连线相交，向术侧旁开3.0～5.0 cm，垂直进针5.0～8.0 cm，作为腰丛阻滞的穿刺点；⑵坐骨神经定位：在股骨大转子与髂后上棘之间画一直线A，此线中点向内侧画一垂直线B，股骨大转子与骶裂孔连一直线C，B线与C线的交点作为坐骨神经阻滞穿刺点，此点垂直进针5.0～8.0 cm；⑶股神经：在腹股沟韧带中点下方扪及股动脉搏动，于股动脉外侧1.0～2.0 cm，相当于耻骨联合顶点水平处作为股神经阻滞的穿刺点，此处股神经即位于皮下组织内，无需进针过长。

技术操作：定好位后，将外周神经刺激仪(STIMUPLIESX-DIG德国贝朗公司)正极与患侧下肢心电图电极片相连，负极与外周神经刺激针(STIMUPLEX D 80 mm，B-BRAUN 公司，德国)连接，调节外周神经刺激输出电流频率为2 Hz，输出电流为1 mA。常规皮肤消毒后穿刺针垂直入针，当针尖接近神经干时可引起相应神经支配区域的肌肉收缩（腰丛和股神经表现为股四头肌收缩，膝盖“跳动”；坐骨神经表现为腓肠肌收缩、足跖屈或背屈），助手此时调小输出电流为0.3～0.5 mA，如仍可见明显肌肉收缩运动，回抽与穿刺针相连的注射器，无血后各点缓慢注入0.375%罗派卡因10 mL。

1.3 观察指标

⑴观察记录两组患者一般情况。⑵观察记录两组患者麻醉前基础值（T0）、麻醉后 10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）及手术结束时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和脉搏血氧饱和度（SpO2)。⑶神经阻滞效果：记录感觉阻滞起效时间、维持时间。运动阻滞采用改良Bromage评分法判断运动神经阻滞程度(0级未出现肌松；Ⅰ级能活动膝关节，直腿不能抬离床面；Ⅱ级能活动踝关节但不能屈膝；Ⅲ级踝关节不能活动)、感觉阻滞起效时间。⑷麻醉效果：手术时无痛为优；需加入镇痛辅助药或镇静入睡方可完成手术为良；疼痛剧烈完全无效需改全麻为差。⑸并发症：包括局麻药毒性反应、误入血管、硬膜外阻滞、神经损伤等。

1.4 统计学处理

采用统计学SPSS 10.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者一般情况、年龄、性别、体重、身高、体重指数、穿刺成功率等比较差异无统计学意义(P＞0.05)；穿刺时二点组比三点组用时短，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 心血管变化

两组患者术中各时点HR，MAP，SpO2值与基础值比较及组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 神经阻滞效果

两组患者感觉阻滞起效时间分别为(8.6±1.7)min与(8.4±1.5)min，维持时间分别为(218.2±113.7)min与(220.2±115.7)min；两组患者运动神经效果评分改良Bromage法均为Ⅱ～Ⅲ级；运动阻滞起效时间分别为 (12.5±3.1)min与 (13.1±3.2)min；维持时间分别为 (178.7±38.8)min与(175.7±36.8)min。

2.4 麻醉效果

优90%(45/50)，良10%(5/50)。2例患者给予咪达唑仑0.02 mg/kg和舒芬太尼0.2 μg/kg后安静入睡完成手术。

2.5 不良反应

表1 两组患者一般资料比较（n=25，±s）

表1 两组患者一般资料比较（n=25，±s）

注：与三点组比较*P＜0.05

组别 年龄(岁) 性别(男/女) 体重(kg) 身高（cm） 体质指数（kg/m2） 穿刺时间(min) 穿刺成功率(%) 手术时间(min)三点组 67 ±5.6 15/10 56±6 164±5 24±4 7±3 100 63±19二点组 66.4±5.2 16/9 57±7 163±6 25±5 4±5* 100 65±20

表2 两组患者术中各时点MAP,HR,SpO2的比较（n=25，±s）

表2 两组患者术中各时点MAP,HR,SpO2的比较（n=25，±s）

指标 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）三点组 74.1±9.8 73.1±10.0 72.6±9.7 83.6±9.7 83.6±9.7二点组 75.6±9.1 72.0±12.4 76.5±10.0 85.5±12. 85.5±12.0 HR(次/min)三点组 65.3±12.5 63.7±13.0 64.8±13.2 69.8±13.2 69.8±13.2二点组 64.6±12.9 62.5±10.1 62.1±11.6 70.1±11.6 70.1±11.6 SpO2(%）三点组 98.2±1.1 97.0±0.9 97.2±1.0 98.2±0.9 98.2±0.9二点组 99.0±0.9 97.1±0.8 97.0±1.3 99.2±1.0 99.2±1.0

两组患者均未出现局麻药毒性反应、误入血管、硬膜外阻滞、神经损伤等并发症，术后无恶心、呕吐等胃肠道不良反应，无尿潴留。

3 讨论

传统外周神经阻滞需要患者积极主动配合，找到患者不适的针剌异感部位才可进行麻醉，而当患者有针刺感时往往神经已经受到损伤，只是损伤程度不一。神经刺激仪有客观指标对肌肉-神经功能进行监测，在针尖接近神经干时即可引起相应神经支配区域的肌肉收缩，可有效减少针刺神经的发生。神经刺激定位仪在外周区域阻滞中使用的优点：⑴定位准确，有清晰的阻滞结果参照标准；⑵对无法清晰表达病情的患者也适用；⑶可同时采用镇静的方法减轻神经阻滞定位带来的不适感；⑷提高阻滞成功率；⑸术中通过仪器的监测能正确使用麻醉药和镇静药的剂量，减少许多后遗症的发生。

神经刺激仪的诸多优点使得该仪器在下肢手术中已被广泛应用，像股骨颈骨折、髋关节置换等大型手术也开始应用外周神经联合阻滞及术后镇痛[1-4]。其中的大部分报道[1-3]术中只用腰丛及坐骨神经联合神经阻滞即可保证术中血流动力学稳定，这点与我们的观察结果相同。陈璟莉等[4]在上述两点基础上再加股神经行三点联合神经阻滞，结果显示三点联合神经阻滞在麻醉效果、术中血流动力学及术后并发症上，均优于传统硬膜外麻醉，但并未行两点法与三点法之间的效果比较。

从解剖学上讲，腰丛位于腰大肌深面，由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成，其分支支配腹股沟区及大腿前部和内侧部的肌肉运动与皮肤感觉。而股神经（L2-4）是腰丛中最大的神经，其分支支配股四头肌运动及大腿前内侧皮肤感觉，及小腿上部前内侧部分皮肤感觉。因此，理论上讲，行腰丛神经阻滞后即无需再行股神经阻滞，我们的结果也显示三点法与两点法相比，在术中血流动力学方面并无明显差异，且两组病例术后均未出现局麻药毒性反应、误入血管、硬膜外阻滞、神经损伤等并发症，且术后无恶心、呕吐等胃肠道不良反应，无尿潴留。同样，因为腰丛与股神经的解剖学关系，在小腿手术或股部浅表手术时，或可行股神经阻滞代替腰丛阻滞。

Jaime等[8］研究认为，两点或三点神经阻滞麻醉与一点比较都能加强上肢麻醉的效果，但从患者的舒适和最佳的麻醉效果来看，并没有更多的益处。在下肢手术中，因下肢的区域面积更大，并且由腰丛与骶丛两个神经丛共同支配，与上肢只有臂丛神经支配不同，因此至少需要腰丛与坐骨神经联合阻滞才能保证下肢外周神经的阻滞麻醉效果，防止术中出现意外。从患者的舒适方面和经济方面来看，三点神经阻滞麻醉与两点神经阻滞麻醉相比，麻醉效果并无明显益处；而两点法减少对患者的伤害，也减少了麻醉药物的用量，更为合理。因此，我们认为在下肢手术麻醉中，通过神经刺激仪的定位，行腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉为最佳选择。

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