折顶手法复位结合经皮克氏针固定治疗儿童尺桡骨远端跨骑式骨折

申守仁，明新武，明立功，董海亮，宋振峰

（河南滑县骨科医院 小儿骨科，河南 滑县 456485）

儿童尺桡骨远端跨骑式骨折是儿童骨折常见的类型，单纯行牵引手法整复困难，且复位后骨折端不稳定，容易错位，如处理不当，会引起腕关节和前臂功能不同程度受限，影响患儿的生活质量[1]。2010年8月-2014年10月，我们采用折顶手法复位结合经皮克氏针固定治疗儿童尺桡骨远端跨骑式骨折58例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男42例，女16例；年龄5～14岁，平均8.9岁。右侧36例，左侧22例。伤后至就诊时间1 h～2 d。均为摔伤，患儿跌倒时前臂伸直位着地，其中4例合并同侧肱骨髁上骨折，行闭合穿针固定，均未合并血管、神经损伤。

1.2 手术方法

采用臂丛神经或静脉麻醉，患儿取仰卧位，患肢常规消毒铺巾。首先予折顶手法复位，维持患侧肩关节外展及肘关节屈曲位，前臂旋前掌心向下，助手双手握持患肢前臂中下段，术者双手握持患者手掌，双拇指平伸置于桡骨远端背侧，使拇指尖与骨折远端基本相平，稍作对抗牵引后，术者在维持牵引下双手拇指用力按压骨折远端，使骨折远端由桡背侧向尺掌侧移位，同时加大向尺掌侧的成角，利用背侧骨膜“铰链”结构，待骨折远近端接触后，逐步减少断端间成角。桡骨复位后，尺骨随之复位，C臂机透视证实后再用直径2.0 mm克氏针从桡骨远端经皮贯穿固定。

1.3 术后处理

术后掌指关节、超肘关节“U”形石膏固定，行掌指关节及指间关节屈伸功能锻炼。术后4～6周根据骨折愈合情况在门诊拔出克氏针，去除石膏，行腕关节及肘关节功能锻炼。

图1 术前正侧位X线片

图2 术后正侧位X线片

图3 术后6周正侧位X线片

2 结果

本组患儿均获得随访，时间2～12个月，骨折均获得Ⅰ期愈合，愈合时间为25～45 d，平均32.6 d，解剖复位44例，功能复位14例。2个月后复查患肢外观无畸形和疼痛。上肢功能均正常，无血管、神经及缺血性肌挛缩等并发症。采用Moed等[2]功能评价标准：优：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的60%；差：骨折不连接或前臂旋转功能小于正常的60%。Moed评定结果为优50例，良8例，优良率为86.2%。

典型病例：患儿 男，7岁，以“右腕部疼肿、畸形、活动受限1 h”为主诉入院。X线片示：右尺桡骨远端骨折，骨折远端向背侧移位。在麻醉下行折顶手法复位结合经皮克氏针固定术。术后6周骨折线消失，骨折愈合好，拔出克氏针（图1-3）。

3 讨论

尺桡骨远端骨折是儿童骨折最常见的损伤部位之一，其发生率为17.48%，占上肢损伤的21.56%，仅次于肱骨髁上骨折，大多数为闭合性骨折，75%发生在远端，手术治疗是其首选方法[3]，但对于儿童来说，手术治疗家长难以接受。儿童尺桡骨远端跨骑式骨折，多由摔伤时身体重力向下，地面反作用力向上导致桡骨远端向桡背侧移位，其受伤机制与成人Colles骨折基本相同，但如应用Colles骨折的复位方法“拔伸牵引、掌屈尺偏”，则往往难以凑效[4]。因完全移位的尺桡骨远端其背侧的骨膜完整，断端不易牵开[5]，在整复此类骨折时，利用背侧骨膜的完整性，以杠杆原理进行复位，折顶手法反向还原了骨折过程，符合“逆创伤机制复位”的原理，是整复儿童尺桡骨远端背靠背骨折的有效方法[5]。整复前术者和助手应仔细阅片，充分评估患儿耐受力及肢体损伤、肿胀情况，勿用暴力和突然用力，力求整复过程平稳柔和，反复整复会加重局部软组织损伤，应避免医源性损伤的发生。

儿童骨折塑形能力强，不必追求完美的解剖复位，达到功能复位的标准即可。骨折复位后患肢肿胀，再加上儿童语言表述能力差，无法向家长反馈病情变化，早期可能会出现缺血性肌挛缩、筋膜室综合征[6]，应严密观察，有先兆者及时处理。待肿胀消退后应及时更换石膏，否则骨折有错位的可能。贯穿桡骨打入克氏针固定，维持骨折的稳定，较交叉克氏针固定操作更加容易，力争避免交叉克氏针固定骨折端劈裂的风险。

该治疗方法的优点：⑴手术方法操作简单，复位准确；⑵材料费用低廉；⑶避免患儿因多次整复产生恐惧心理和手术后瘢痕外观难看的困扰；⑷不会造成医源性损伤，也不会影响患肢的血液循环；⑸手术方法固定牢靠，骨折端稳定不易再次移位，为患肢的愈合提供便利条件。缺点是患儿需暴露在放射线下操作。

[1]吴香忠.儿童尺桡骨下段骨折背向移位的手法整复[J].中医儿科杂志，2007，3(1)：47-48.

[2]Moed BR,Kellam JF,Foster RJ,et al.Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(7)：1008-1017.

[3]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2005.1447--1465.

[4]李战德.折顶摇摆法整复儿童尺桡骨远段骨折36例[J].辽宁中医杂志，2000，27(11)：507.

[5]赵明宇，白玉，杨萌.手法复位夹板石膏外固定治疗儿童尺桡骨远端背靠背骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2009，17(1)：22.

[6]刘振利，杨晓敏，于从海.桡骨远端骨折的早期并发症及防治[J].中国矫形外科杂志，2006，7(14)：1113-1114.