游离翻转静脉筋膜瓣临时覆盖创面的临床研究

周健辉，李秀文，冷树立，丘日升，王夫平

（南方医科大学附属小榄医院 手外科，广东 中山 528415）

随着高能量损伤事故的增多，患者要求保肢的愿望也越加强烈，当伤情复杂无法在急诊手术完成创面修复时，采用VSD覆盖，起到促进创面组织生长及保护创面的作用，为Ⅱ期手术赢得宝贵时间并大大减少患者的痛苦。但合并重要组织甚至指（肢)体组织血运丧失的创面时，VSD材料是无法起作用的。2011年3月-2014年6月，我科针对这类疑难病例25例应用游离翻转静脉筋膜瓣临时覆盖重要创面[1]，不仅可以重建失血组织或指（肢）体的血运，也可以保护深部外露组织免于暴露时间过长而坏死，为等待挫伤组织的恢复和坏死边界的判定赢得了宝贵时间，降低了手术的风险，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将25例伤情复杂、合并组织缺损并远端重要组织或指（肢）体血运丧失的病例分成A，B，C三组，每组病例均采用通过吻合游离翻转筋膜瓣轴心静脉两端的方法在覆盖创面的同时重建失血组织或指（肢）体血运。A组6例：为翻转筋膜瓣覆盖术后4 d；B组12例：为翻转筋膜瓣覆盖术后7 d；C组7例：为翻转筋膜瓣覆盖术后10 d。平均年龄2～51岁。均为严重机器轧砸伤，有明显皮肤坏死，广泛的软组织挫伤，相对部分重要组织血运不确切，深部组织如肌腱、神经等外露，有知名动脉的缺损，导致重要组织或指（肢）体血运丧失。皮肤缺损面积：1.8 cm×2.2 cm～4.0 cm×5.2 cm。均于急诊行清创术，游离翻转静脉筋膜瓣临时覆盖，分别于术后4，7，10 d经再次清创后行适当皮瓣修复创面。

1.2 手术方法

于臂丛神经阻滞麻醉下进行手术。

受区准备：常规清洗消毒患肢，清除明显坏死组织，血运不清的组织尽量保留，待Ⅱ期清创时根据其血运再次处理。然后修复组织（骨、肌腱），尽量用存留下来的皮肤缩小创面，最后量取皮肤缺损的大小及形状。

筋膜瓣切取：在前臂观察皮下静脉的显影，选取适当大小的、分支较少的静脉为皮瓣的轴心血管，沿血管的走向，根据原先测量的创面大小、形状设计筋膜瓣轮廓。切开皮肤直至真皮层，此时正好能显露皮下静脉但又未损伤静脉，即沿这一层次逐渐向远方切开剥离皮肤，直至剥离至标记线为止。然后沿标记线开始切取筋膜瓣，切至深筋膜层，保护好轴心静脉，沿途结扎小分支，并在轴心静脉两端适当延长，最后包含静脉一同切取筋膜，并同时标记好血管的远近两端。

创面及血管的修复：将掌侧的静脉筋膜瓣按前后顺序及远近顺序颠倒后置于创面，与周边皮肤固定两针。显微镜下分别将皮瓣轴心静脉的两断端与手掌或手指动脉两断端吻合。

筋膜瓣供区创面的修复：创面彻底止血，拉拢皮肤缝合伤口，伤口成一直线，并稍加压包扎。

术后处理：观察筋膜瓣血运及相关组织血运恢复后，油纱保护创面，无菌包扎伤口，并抗感染、抗血管痉挛、抗凝、扩容等治疗4～10 d。根据挫伤组织恢复情况行再次清创，同时对筋膜瓣进行坏死组织的清除，最后选取适当皮瓣修复创面。

2 结果

A，B，C三组共25例结果发现，术后4 d静脉筋膜瓣组织暗红，未见明显坏死；术后7 d翻转筋膜瓣靠创面侧血运基本良好，远离创面侧组织发黑坏死；术后10 d翻转筋膜瓣全层组织坏死2例，大部分坏死4例，少部分组织坏死1例。三组病例血管吻合口均通畅良好，未见一例栓塞。三组病例当中创面深部受保护组织如骨质、肌腱、神经等湿润度良好，血运良好。静脉筋膜瓣供区伤口Ⅰ期愈合5例，皮缘部分坏死，经换药后Ⅱ期愈合3例。经Ⅱ期清创，行皮瓣修复创面后，皮瓣均能顺利成活，无伤口感染，无组织液化排出等现象。

典型病例：患者 男，22岁，左小指严重轧伤后不全离断，大面积皮肤缺损，血管缺损，剩余挫伤皮肤呈潜在撕脱伤，血运不确切，断指再植难度大，条件不理想，成活率不高（图1，2）。由于年轻，强烈要求保留手指，于是在设计损伤相对较小的手术方式下行断指再植。患者在臂丛神经和硬膜外麻醉下，先行清创，进行骨折的固定，肌腱的修复。然后根据指体缺损的皮肤及血管在前臂设计相应大小的静脉筋膜瓣（图3）。将前臂静脉瓣翻转后与指动脉两断端吻合，覆盖创面的同时重建断指血运（图4）。术后第5天，筋膜瓣周边出现部分坏死。再植指血运良好（图5）。术后第8天，静脉瓣远离创面段全部发黑，再植指血运良好（图6），进行二次手术清创远离创面的坏死组织，靠近创面的组织大部分有活性，血管无堵塞，再植指血运无变化（图7）。行髂腹股沟皮瓣修复创面，4周后行皮瓣断蒂，皮瓣及再植指成活良好（图 8）。

3 讨论

3.1 解剖学基础

孙博等通过对四肢静脉逆向注入色素液，发现四肢深浅两组静脉间的交通形式有两种：一种是通过皮下静脉网以细支广泛吻合；另一种是以粗大的交通支吻合，多位于关节附近。侯之启等通过手术显微镜下剖检及透明标本的观察，发现大、小隐静脉系统各级属支大部分来自皮肤浅层，逐层分布，互相连接成网状；小部分属支来自深面，分布于深筋膜浅面，并有小静脉连接于表浅静脉与深筋膜浅层的静脉之间，构成皮肤各层静脉间的广泛联系。根据以上资料，临床以选择浅静脉作轴心静脉为合适[2]。

图1，2 术前创面

图3 皮瓣设计及切取

图4 创面修复

图5 术后第5天

图6 术后第8天

图7 术后第8天行再次清创

图8 髂腹股沟皮瓣断蒂后

3.2 游离翻转静脉筋膜瓣在抢救复杂创伤中的作用及机理

复杂的创伤救治[3]是临床的一个难题，意外伤情往往是严重、多变的，比如骨骼关节的严重变形，大面积的皮肤缺损合并深部组织外露，还有的是多个指体或大块复合组织的血运丧失等。面对这种患者，无论是从医学的角度还是其家属强烈要求保留肢体的角度出发，尽可能保留肢体的完整性及功能性是非常有意义的。但是，想要保住伤情严重的手并不是一件容易的事情。第一，组织坏死边界的不确定性。因为组织损伤严重，且范围广，所以术中尽量要保留即使是较小机会成活的组织，一次清创难以彻底[4]。第二，创面的覆盖。在周围组织坏死未明确的时候，用皮瓣修复创面是极其不明智的，因周边组织随时可能坏死，导致皮瓣成为孤立的皮岛，最终进退两难，导致伤口感染甚至皮瓣坏死，手的重要组织无法保留[5]。第三，血管的修复。手外伤常伴有血管的损伤，尤其是手部掌深、浅弓的毁灭伤均较常见，各指体因而丧失血运，需要及时通过血管移植重建血运。但是在皮肤缺损的同时进行血管移植是不科学的，经验告诉我们，这样的处理必然会导致移植的血管坏死或栓塞[6]。鉴于以上几点难题，在重建血运的同时又能找到一个临时覆盖创面作用的组织块，该组织块尽可能在短时间内完成，损伤小，也不影响下一次手术。利用游离翻转静脉筋膜瓣就是较好的方法，将皮下静脉层翻转后靠近创面深部组织，利用自身的深筋膜层及脂肪层保护创面及轴心静脉。

静脉筋膜瓣[7]是临床上常用的皮瓣，各种形状、供区及带蒂或游离的应用均已不是新鲜事。之前已有学者探讨该静脉筋膜瓣的临床应用，2008年兰天兵等[8]报道游离筋膜瓣应用于断指再植，2006年许俊岭等[9]报道了“三明治样”静脉筋膜瓣在手指末节离断修复中的应用。静脉筋膜瓣具有以下优点：⑴可避免供、受区牺牲1条动脉；⑵皮下浅静脉管径粗、部位恒定，一般肉眼可见，易于解剖和吻合；⑶众多的皮下静脉网使皮瓣供区应用广泛。但由于静脉瓣属于非生理组织瓣[10]，缺点是容易出现组织瓣坏死导致手术失败，尤其在临时覆盖的创面均为较大创面，采用传统方法处理时，皮下静脉层在浅层，无组织保护，吻合的静脉容易干枯导致坏死或栓塞。因此翻转筋膜瓣的目的是利用“翻转”这一改进，以静脉轴心血管及其周围的软组织为重要组织，通过将筋膜瓣原来解剖位置的颠倒，将原来外露的一面转至深部，变成受保护的一面。虽然“翻转”只不过是一个小小的处理，但从“理念”上则是一个重大的创新，对于静脉皮瓣的成活率及范围都可能有促进的作用。本组通过8例达到了初步的研究效果：⑴游离翻转筋膜瓣用于创面的临时覆盖是可行而且有效的，可以达到3个目的：保护重要组织免于外露时间过长而出现坏死、恢复重要组织的血供、为判断组织坏死边界赢得宝贵的时间。⑵利用游离翻转筋膜瓣救治严重的手创伤，尤其对于一些濒临截肢、但抱有一线希望尝试保留的患者更为实用，即使是手术失败，远比应用皮瓣修复的创伤代价小。

3.3 游离翻转静脉筋膜瓣的应用和研究总结

经过术后4，7，10 d不同时段的观察发现，筋膜瓣在4 d前无明显组织坏死，此时如周围挫伤组织血运稳定，可稍作清创后选择适当皮瓣修复创面。术后4～7 d，翻转静脉筋膜瓣部分坏死，此时需要耐心清创，将表面坏死的组织逐层清除，直至有点状出血为止，不必暴露吻合的静脉，然后选择适当皮瓣修复创面。术后7～10 d，此时筋膜瓣组织坏死的程度更大，此时必须要更小心地清创，在暴露静脉的情况下尽量清除周围组织，必要时在显微镜下清创，然后再选择适当皮瓣修复创面。因此我们主张术后7 d是最适宜行二次手术的时间，因为挫伤组织及失血组织一般在7 d后稳定，比如热压伤和离断伤，而且此时筋膜瓣并未发生全层坏死，手术不会影响组织的血运。当然，有个别患者因全身状况的因素，不能如期手术时，可适当延长时间，但手术的难度加大。总之，游离翻转静脉皮瓣的应用目的主要是充当桥梁作用，为二次手术赢得更多的时间，经临床实践证明是行之有效且创伤小的方法。只要我们选择在适当的时间段应用，具有较高的临床价值。当然，本组只是临床实验的大体结果，若要证实具体时间段具体层次的坏死，还需组织学进一步的研究。

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