微创人工耳蜗植入术及常规人工耳蜗植入术临床比较

陈世琴　胡金旺安徽省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科（安徽230041）



微创人工耳蜗植入术及常规人工耳蜗植入术临床比较

陈世琴胡金旺
安徽省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科（安徽230041）

【摘要】目的通过微创人工耳蜗植入术与常规人工耳蜗植入术的临床效果比较，探讨微创人工耳蜗植入术的临床优势。方法回顾性分析121例人工耳蜗植入患者，根据人工耳蜗植入术式的不同分为微创人工耳蜗植入术组（微创组）及常规人工耳蜗植入术组（常规组），比较两组患者的手术时间、电极植入情况、手术切口及并发症的不同，分析两种术式之间的特点。结果121例人工耳蜗电极均全植入鼓阶，成功率100%。微创组与常规组的平均手术总时间分别为89.53±12.42分钟、92.30±14.16分钟，电极植入平均用时分别为112.16±16.01秒、117.05±26.90秒，平均电极植入次数分别为1.07±0.26次、1.22±0.49次。两组的手术总时间无明显差别（P＞0.05），电极植入用时亦无明显差别（P＞0.05），微创组平均电极植入次数较常规组少（P＜0.05）。微创组及常规组的手术切口长度分别为2.53±0.12cm、8.30±0.56cm，微创组的手术切口长度明显小于常规组（P＜0.05）。微创组术后未发现皮下血肿及感染，常规组术后出现皮下血肿3例（4.76%），微创组术后皮下血肿率与常规组比较无明显变化（P＞0.05）。微创组和常规组的术后眩晕出现率分别为5.88%、21.83%，微创组术后眩晕率低于常规组术后眩晕率（P＜0.05）。结论与常规人工耳蜗植入术相比较，微创人工耳蜗植入术在手术时间不增加的前提下，可确保电极位于鼓阶，并具有外形美观，手术切口小，术中创伤小，术后并发症少等优点。

【关键词】微创人工耳蜗植入术；常规人工耳蜗植入术；眩晕

人工耳蜗植入术治疗重度-极重度感音神经性耳聋的效果已获得了人们的普遍认可。近年来，微创人工耳蜗植入技术引起了学者们的关注。微创人工耳蜗植入术具有外形美观、手术安全性高、使用特定类型的电极可保留低频的残余听力等优势［1-3］。然而与常规人工耳蜗植入术相比，就其手术切口及电极植入情况的比较，目前报道较少，术后并发症的发生率各中心报道亦不尽相同［4-6］。因此，本文通过回顾性分析2011年6月至2014年10月我科人工耳蜗植入者121例，对微创人工耳蜗植入术及常规人工耳蜗植入术的手术时间、手术切口及并发症发生率的不同进行比较，为人工耳蜗植入术的临床研究提供经验及依据。

1　对象与方法

1.1临床病例资料

1.1.1回顾2011年6月至2014年10月期间我科接受人工耳蜗植入术患者中双耳为重度或极重度感音神经性聋，双耳结构正常，佩戴助听器3-6个月无效或效果不理想的首次手术患者共121例，排除内耳结构异常、颅脑发育异常、听神经病及二次手术患者，符合《人工耳蜗植人工作指南》手术的标准［7］。将观察对象根据人工耳蜗植入术式的不同分为两组，分别接受微创人工耳蜗植入术及常规鼓岬钻孔耳蜗开窗人工耳蜗植入术。其中微创组患者共58例，男35例，女23例，年龄中位数2.915岁（8个月至47岁）。植入奥地利Pulsar软电极23例，Sonata软电极34例，Concerto电极1例。常规组患者共63例，男39例，女24例，年龄中位数6岁（8个月至46岁）。植入奥地利Combi40+软电极10例，Pulsar电极25例，Sonata软电极28例。

1.1.2术前听力学检查121例患者术前行听觉脑干诱发电位阈值、耳声发射、40Hz相关电位、多频稳态诱发电位、声导抗、纯音测听（≥6岁）或行为测听（2～6岁）。

1.1.3术前影像学检查

颞骨CT（层厚为1mm）检查及内耳MRI水成像检查：121例患者均未见异常。颅脑MRI检查：颅脑未发现异常97例，脑白质轻度脱髓鞘改变24例。

1.1.4术前眼震检查121例患者均未发现自发性眼震。

1.2方法

1.2.1手术均由同一术者完成，分别采用微创人工耳蜗植入术及常规人工耳蜗植入术。

微创人工耳蜗植入术手术步骤：距患者耳后沟后方0.5cm处耳后做近似直切口，长约2.5cm左右，下端距乳突尖1cm，切开皮肤及皮下组织并进行分离，于外耳道上缘平行的骨膜内血管下方的骨筋膜做一大C形，中部向后延伸呈近似“Y”形切口，C形切口上方再向上稍作延伸，分离暴露乳突表面及骨性外耳道后壁，使皮肤切口与骨筋膜切口错位。行乳突轮廓化，透明鼓索神经、面神经，开放面隐窝并保留较细后拱柱。磨低圆窗龛，充分暴露圆窗膜。模板定位后，制作骨床及电极骨槽。于乳突腔后缘电极骨槽处的骨皮质做一“C”形半骨性隧道或“O”形骨性隧道，以固定保护电极。冲洗术腔，将人工耳蜗植入体嵌入到骨床内，再次将地塞米松注入中耳腔，用显微钩针切开圆窗膜，将耳蜗电极经圆窗植入鼓阶，电极Marker标记正好嵌紧于圆窗口处。固定乳突腔内电极，分层缝合切口，电极阻抗及神经反应遥测测试正常后敷料包扎（见图1）。

图1　A-E A图为人工耳蜗植入术术前手术切口标示，切口长约2.5cm。B图为缝合后的手术切口，长约3.0cm。因术中牵拉皮瓣，使缝合后切口长度轻度增加。C图为术后1个月手术切口，术后疤痕淡、接近肤色，不易发现。D、E图为电极骨槽制作。黄色箭头所示为乳突腔后缘乳突骨皮质“C”形半骨性隧道及“O”形骨性隧道，电极导线固定于其中。Fig.1A-E A is cochlear implantation surgery incision，about 2.5 cm long.B is incision after the suture，about 3.0 cm long.Because of the traction of skin in the operation，the length of incision make a slight increase after suture.C is postoperative 1 month incision which has light scar，close to the color of skin and not easy to find.D and E are electrode bone groove.Yellow arrow shown in the mastoid cavity edge are "C" shape and "O" shape bony tunnel which electrode wires through in it.

常规人工耳蜗植入术与微创人工耳蜗植入手术步骤的区别：1、切口耳后乳突表面皮肤的切口呈反“S”形，切口大，可达8-10cm。2、乳突轮廓化切除的乳突气房范围较大，便于鼓岬耳蜗开窗。3、鼓岬打孔开放面神经隐窝后，暴露圆窗龛，磨低圆窗龛，磨薄圆窗前下方的骨质，予1.0mm金刚钻于圆窗前下方的鼓岬打孔，取颞肌筋膜暂时封闭该孔后制作乳突人工耳蜗植入体骨床。

探伤中发现某一缺陷波，它所反射的声压值只能人为地与某一标准长横孔相比较[3-5]，而决不是说这个缺陷的实际尺寸就是这样大，而它只能说相当于多大直径的长横孔[6-9]．所谓当量缺陷的大小乃是相当于标准反射体的尺寸的大小，而并非缺陷的实际尺寸的大小．

1.2.2术后处理

全身应用头孢三代抗生素4天，糖皮质激素2天以减轻耳蜗电极对内耳的急性创伤反应，保护残余听力［8］。观察患者术后眩晕、恶心、呕吐、眼震等并发症，并予对症处理。术后第5天术耳常规换药。

1.2.3术后X线颞骨耳蜗位拍片判断人工耳蜗电极在耳蜗内位置。

1.2.4术后眩晕的判断方法

术后大龄患者主诉眩晕感，伴有精神差、恶心或呕吐，眼震检查为阳性。小儿因无法配合检查，故精神不佳，呕吐，卧床不愿玩耍、进食者，计为眩晕阳性。

1.2.5统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验及标准化率的u检验。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1121例人工耳蜗电极全植入鼓阶，成功率100%，术中均保留完整听骨链。

2.2手术时间及电极植入情况

2.3手术切口

微创组与常规组的平均手术切口长度分别为2.53±0.12cm、8.30±0.56cm。微创组的手术切口长度明显小于常规组（P＜0.05），差异有统计学意义（见表2）。另外，微创组术后手术切口小，恢复快，术后疤痕淡甚至无疤痕，不易发现（见图1C）

2.4术后皮下血肿

微创组术后切口愈合良好，未发现皮下血肿及感染（0.00%），常规组术后出现皮下血肿3例（4.76%），但微创组与常规组术后皮下血肿率无明显差别，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.5术后眩晕

微创组和常规组的术后眩晕出现率分别为5.88%、21.83%，未予特殊药物治疗，眩晕于术后3天内缓解。鉴于两组患者的年龄构成比不同，且眩晕与年龄有一定的相关性，为排除年龄构成不同造成的影响，数据经标准化率的统计学假设检验，微创组术后眩晕发生率较常规组低（P＜0.05），差异有统计学意义。见表4。

表1　两组人工耳蜗植入术的时间及植入情况比较Table 1 Comparation of cochlear implantation time and implanted situation between two groups

表2　两组人工耳蜗植入术手术切口长度比较Table 2 Comparison of incision length between two groups of cochlear implantation

表3　两组人工耳蜗植入术后血肿率比较Table 3 Comparison of the rate of hematoma after cochlear implantation between two groups

3　讨论

据现有调查显示，我国每年新增3-4万听力损失的新生儿［9］，使听力损失的人群数量逐年上升。面对如此庞大的人群，手术技术的改进，术后效果的提高成为业内人士不断追求的目标。目前，微创人工耳蜗植入术已成为大家关注的焦点。本文通过比较微创人工耳蜗植入术及常规人工耳蜗植入术的手术时间、电极植入情况、手术切口及术后并发症的区别，分析其可能的原因，希望为临床耳聋的治疗提供更多的经验和依据。

3.1微创人工耳蜗植入术

微创人工耳蜗植入术是指手术小切口技术，优化皮瓣设计、术腔组织微创、微创的开窗、微创的电极植入技术及最大程度残余听力的保留，保障植入设备长期正常工作，并保留二次植入的机会［2］。与常规人工耳蜗植入术相比，所采用的微创人工耳蜗植入术在手术操作中具有如下优势：1、皮肤切口仅2.5cm左右，近耳后沟，术后疤痕淡甚至无疤痕，可满足人们对外形美观的需求（见图1 C）。2，骨筋膜瓣的制作有助于扩大皮下的手术视野，避免组织的过度牵拉，有利于颅骨表面骨床的制作。3、乳突腔后缘骨皮质上的“C”形半骨性隧道或“O”形骨性隧道，可将电极导线有效的固定其中，进一步减少电极脱出的风险（见图1D、E）。4、经圆窗植入电极，可确保电极位于鼓阶内，避免电极进入其他腔隙的可能，同时可避免鼓岬钻孔时对内耳的声及热损伤。5、电极植入时方切开圆窗膜，减少了耳蜗内环境暴露的时间，最大可能保留了内耳的生理环境。地塞米松注入术腔，电极于地塞米松液体环境中植入鼓阶，尽可能减轻电极植入的反应并保留残余听力。

3.2手术时间及电极植入情况

本文结果显示微创组和常规组人工耳蜗植入术的手术总时间无明显差别。虽然微创小切口缩小了手术视野，增加了颅骨表面骨床的制作难度，但术中所采用的骨筋膜瓣切口设计可在一定程度上补偿手术视野缩小的劣势，使骨床的制作难度下降。因此，微创人工耳蜗植入术在选择小切口、小术腔的同时，增加了手术的难度，却未增加手术的总时间，与戴朴的报道相一致［2］。另外，人工耳蜗植入术后残余听力的保留及助听效果的保证与术中操作有较大的关系。任何术式的手术均要求电极植入尽可能操作轻柔，缓慢的将电极沿着鼓阶外侧壁滑入，当植入过程遇到阻力时，稍后退再作进入，勿试图暴力进入，尽可能避免耳蜗内结构的损伤。两组术式的电极植入均轻柔操作，故微创组及常规组电极植入用时无明显差别。然而，微创组电极平均植入的次数较常规组少（P＜0.05）。分析其原因可能为：对于微创组患者，圆窗为鼓阶底转的终末端，是影响耳蜗电极植入难易的重要影响因素之一。已有学者提出了圆窗膜倾斜度为149.7±14.6°［10］。据我们观察，当圆窗膜平面与耳蜗底转长轴成角小于该值时，电极经圆窗进入鼓阶的阻碍较小，电极植入大多一次全植入，减轻耳蜗内微环境的损伤。反之，会使电极植入的困难加大。而对于常规组，需行耳蜗开窗，而开窗的大小、角度及位置将直接影响电极的植入。多次电极植入，可能对术后效果造成一定的影响。因此，认为微创组的电极平均植入次数较少，可使内耳暴露及受干扰的程度较常规组的缩短，更有利于耳蜗残余听力的保留。

3.3手术切口

常规人工耳蜗植入术中，有文献报道不同的耳蜗型号手术切口长度各不相同，范围在6-12cm［11］，且术后可出现切口疤痕较长，切口感染，愈合不良，头发脱落等并发症，使疤痕更明显［12］。本实验中常规组手术切口平均长8.3cm左右，与相关报道相符。在保证术后效果的前提下，外形美观、术后皮肤并发症减少日益成为患者及其家属关注的目标之一。微创组患者2.5cm左右的手术切口较常规组明显缩小，且切缘皮肤平整，贴近耳后沟，术后手术疤痕淡、短，甚至无疤痕，较常规组手术切口更不易于发现，故患者及其家属的对该术式的满意度更高。

表4　两组人工耳蜗植入术术后眩晕率比较Table 4 Comparison of the postoperative vertigo rate between two groups of cochlear implantation

3.4术后皮下血肿

术后皮下血肿是常见的术后并发症之一。术区组织损伤过大，术中出血多，术后加压包扎的敷料移位或脱落均可导致术后皮下血肿。理论上微创组的术后血肿率将低于常规组，原因有：1、微创选择的小切口、组织分层清晰，可避免组织较大范围的损伤导致的过多出血。2、微创的颅骨骨床制作，更注意使植入体与骨床嵌合，避免植入体固定不牢，加压包扎欠紧密引起的血肿。术后常规组发现3例患者（4.76%）出现植入体周围皮下血肿，微创组（0.00%）未发现皮下血肿的出现，手术切口均愈合良好。统计结果提示微创组的术后血肿率并未低于常规组。可能由于所观察的病例数不够多，术后并发症的出现率少，对比较结果可能有一定的影响。后期将扩大观察的病例数并进一步比较两组之间的差异。

3.5术后眩晕

人工耳蜗植入术对前庭功能具有负面影响，术后眩晕亦是比较常见的手术并发症［4］。眩晕的影响因素目前已知有年龄、内耳畸形、手术操作等。、术后眩晕的发生率可随着年龄增大而增加，且伴有内耳畸形的患者出现概率较高，术中操作的粗暴程度，如破坏基底膜、前庭等将直接影响其发生率［13］。有学者研究表明，术中电极的植入深度及植入速度对术后眩晕发生率无显著影响［14］。另外，一些学者提出经圆窗植入电极可能对前庭的影响减少，甚至没有损伤［15-16］。那么微创人工耳蜗植入术及常规人工耳蜗植入术的术后眩晕率是否有区别？有研究报道成人眩晕发生率为16%～57%，小儿为3-20%［4-6］，观察微创组和常规组的术后眩晕率分别为5.88%、21.83%，故微创人工耳蜗植入术的术后眩晕率较常规人工耳蜗植入术低，与国内外学者的报道基本一致。通过临床观察，耳蜗开窗过程中耳蜗开窗、电极重复植入次数多引起淋巴液的流体动力学改变，过多干扰前庭微环境均可导致眩晕率的变化。微创组的手术过程注重“柔手术”，力求尽可能减少创伤，故术后的眩晕率明显降低。

通过对两种人工耳蜗植入术的比较，本研究认为微创人工耳蜗植入术具有外形美观，手术时间不增加，术中创伤小，手术安全性高，可确保刺激电极位于鼓阶内，术后并发症降低等优点［2，17］。为临床重度-极重度感音神经性聋患者提供了更优的手术选择方式。其中，微创人工耳蜗植入术后效果的优势表现可最大程度的保留术后低频残余听力，有文献报道其保留率可达100%［18］。因现有的病例数较少，随着今后病例数量的积累，将进一步行术后残余听力保留方面的研究。

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·临床研究·

Comparison of Clinical Outcomes between Minimally Invasive Cochlear Implantation and Conventional Cochlear Implantation

CHEN Shiqin，HU Jinwang
Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery，Second People’s Hospital of Anhui Province，Hefei 230041，China Corresponding author：HU Jinwang Email：enthjw@163.com

【Abstract】Objective To compare clinical outcomes between minimally invasive cochlear implantation and conventional cochlear implantation，and to investigate clinical advantages of minimally invasive cochlear implantation.Methods One hundred and twenty one cases were retrospective analyzed and divided into a minimally invasive group and a conventional group based on the type of surgeries they underwent.Surgery time，electrodes insertion time and number of trials，incision size and postoperative complications were compared and analyzed.Results Implantation was successful in all cases.Surgery time was 89.53±12.42 minutes in the minimally invasive group and 92.30±14.16 minutes in the conventional group （P＞0.05），and electrode insertion time was 112.16±16.01 seconds and 117.05±26.90 seconds（P＞0.05），respectively.Average number of electrodes insertion trials were 1.07±0.26 and 1.22±0.49 for the two groups（P＜0.05）.The length of incision of the minimally invasive group（2.53±0.12 cm）was shorter than that of the conventional group（8.30±0.56 cm）（P＜0.05）.Subcutaneous hematoma occurred in 3 cases（4.76%）in the conventional group，but none in the minimally invasive group，although there was no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）.The rate of postoperative vertigo in the two groups was 5.88%and 21.83%respectively，lower in the minimally invasive group（P＜0.05）.Conclusions Minimally invasive cochlear implantation does not increase surgery time but can ensure insertion of electrode in the scala tympani.Its other benefits include better cosmetic appearance，smaller incision，less surgical trauma and lower rates of complications.

【Keywords】Minimally invasive cochlear implantation；Conventional cochlear implantation；Vetigo

【中图分类号】R318.18

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）03-360-5

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.009

作者简介：陈世琴，硕士研究生，主治医师，研究方向：耳科及临床听力学

通讯作者：胡金旺，Email：enthjw@163.com

收稿日期：（2015-10-08审稿人：李佳楠）