加速康复外科对胃癌根治手术病人术后免疫功能和恢复的影响

夏海荣 钱玉元 钟妮娜

·论 著·(临床研究)

加速康复外科对胃癌根治手术病人术后免疫功能和恢复的影响

夏海荣 钱玉元 钟妮娜

目的 探讨加速康复外科对胃癌根治术病人术后免疫功能和恢复情况的影响。方法 收集2014年3月至2016年3月期间214例行胃癌根治术的病人，按照随机数字的原则分为2组，分别为观察组和对照组，各107例。观察组行加速康复外科围手术期处理，术前1 d不常规要求禁食和肠道准备、术中严格进行保温、术后早期拔除尿管并要求病人早期床上活动等。对照组行传统围手术期处理。比较2组病人的IgG和IgA水平以及CD4+和CD8+水平，同时对病人的恢复情况和并发症情况进行比较。结果 2组病人术前IgG和IgA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在术后14 d的比较中，观察组病人的IgG和IgA抗体水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组病人的IgG和IgA抗体水平均低于术前水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。在术后28 d的比较中，观察组病人的IgG和IgA抗体水平恢复到术前水平，明显高于对照组抗体水平，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组病人的IgG和IgA抗体水平明显低于术前水平(P<0.05)。对2组病人的CD4+和CD8+的T淋巴细胞百分比进行检测，发现两组病人CD4+的淋巴细胞百分比，在术后14 d和术后28 d较术前明显下降(P<0.05)；观察组的CD4+的百分比明显高于对照组(P<0.05)。术后28 d，观察组CD4+的淋巴细胞百分比，较对照组升高明显(P<0.05)。对2组病人的CD8+淋巴细胞百分比进行比较，其在术前、术后和术后28 d的比较中差异均无统计学意义(P>0.05)。对2组病人的CD4+/CD8+的比值进行比较，在术后14 d和术后28 d，观察组病人的比值明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后14 d，2组病人CD4+/CD8+的比值均较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组病人在进食时间、肛门排气时间、首次排便时间等指标中均明显长于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组病人在尿路感染、肺部感染、肠梗阻等并发症的总发生率上明显高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 快速康复外科能够减少胃癌根治术病人术中的创伤应激，促进病人术后体液免疫功能和细胞免疫功能的恢复，降低并发症的发生，并促进病人的恢复。

加速康复外科；护理；应激；免疫功能

随着人们生活节奏和压力的不断增加，胃部疾病特别是胃癌的患病率也在不断上升。目前，治疗手段主要是采用胃癌根治术[1]。如何在开腹手术治疗过程中促进病人的免疫功能恢复，并降低创伤应激状态对病人的影响，成为临床医生关注的重点[2-4]。加速康复外科理念，是新兴起的围手术期处理方式，且其安全性和有效性得到论证[5]，其能够降低手术对病人恢复的影响，减少机体对手术创伤的反应，降低病人术后的恢复周期，加快病人的术后康复[2,6-7]。本研究主要探讨加速康复外科的处理方式在开腹胃癌根治术中的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料及分组

本研究对象为2014年3月至2016年3月在武汉大学中南医院行开腹胃癌根治术的214例胃癌病人。病人的入组标准为[3]：病人明确诊断为胃癌，且行开腹胃癌根治术；病人无自身免疫系统性疾病；病人无严重的心肺功能障碍；病人的胃癌TNM分期为Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期；入组病人均获得其知情同意。排除标准为[6]：病人为转移性的胃癌；病人存在严重的免疫功能障碍；病人存在严重自身免疫性疾病；病人的TNM分期为Ⅳ期；严重的糖耐量异常(血糖升高>正常值2倍)。手术的中止标准为[4]：手术失血过多需大量输血；手术时间过长、超过6 h；肿瘤转移不能彻底切除。214例病人使用随机数字表法随机分为观察组和对照组，各107例。2组病人的手术方式选择均为开腹手术，由同一组医生完成。观察组行加速康复外科，对照组行传统处理。对2组病人的一般资料进行比较，发现2组病人的平均年龄、男女性别比例和TNM分期差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料的比较

二、围手术期处理

2组病人均行胃癌根治术。①观察组：重视术前知识教育，解释胃癌的手术治疗过程、加速康复外科的处理方法、手术护理干预及其可能出现的不适，让病人能够在术前了解手术的过程，减少因为不同手术的护理措施所引起的焦虑和不安，手术室护理人员注意跟踪病人的随访情况[7]，手术前1 d不常规要求病人禁食和肠道准备[3]；对照组：仅进行传统的术前告知。②观察组：术前6 h禁食，术前2 h禁水，并在术前2 h行口服5%的葡萄糖溶液500 ml等；对照组术前12 h禁食并8 h禁水。③观察组：病人麻醉操作完成后留置尿管并术后早期拔除；对照组：术前未麻醉状态下放置，术后排气后拔除胃管，术后4 d左右拔除尿管。④观察组：手术中麻醉使用短效药物，并进行严格的术前、术中、术后保温措施，如：使用温水冲洗防止术中低温，预热需要进行输注的液体等；对照组：使用长效药物进行麻醉，未进行保温的要求。⑤观察组：术后早期拔除导尿管并要求病人早期下床休息和适当走动[8]，术后的镇痛方式使用止痛泵(氯诺昔康针)的方法，术后12 h内即可进行适当少量饮水，出现肠鸣音后进食少量流食[5]；对照组：术后卧床待各类引流管拔出后下床，使用哌替啶术后镇痛，禁食禁水行静脉补充，排气后流食少量进食。⑥观察组：限制补液量并术后24 h后要求进行肠内营养支持，给予氨基酸型肠内营养支持，总量控制在400 ml[9]，术后48 h内继续给予600 ml并流质饮食，术后72 h继续给予600 ml，并观察情况适当进行静脉补液，早期的肠内营养可能会引起病人的不适，手术室护理人员注意跟踪随访[10]；对照组：常规术前准备均执行，如禁食、灌肠等[4-6]，术后每天静脉补液2 000 ml；通气后可饮水，并于48 h后进行肠内营养支持，并开始进食流质食物，用量参考观察组。

允许出院指标：感染等情况得到控制并且体温恢复正常，可以进食普食，胃肠道的功能恢复并且已经排便，病人的疼痛情况得到明显的缓解，药物能够控制并且病人希望出院[9]。

三、观察指标

要求所有病人在术前、护理14 d后和护理28 d后进行免疫功能项目的检测，要求清晨空腹抽血，其中以不加抗凝剂的红色抽血管抽血3 ml，进行体液免疫功能水平(IgG和IgA)的检测，试剂使用免疫功能检测试剂盒进行检测，仪器为I2000。以EDTA抗凝的紫色抽血管抽血3 ml，进行细胞免疫功能(CD4+和CD8+)的检测，试剂使用CD4+和CD8+单抗进行标记，使用流式细胞仪进行计数后计算所占比例。此外记录病人的进食时间、肛门排气时间、首次排便时间等指标。

四、统计学分析

使用SPSS(17.0版)软件对病人的统计指标进行分析，其中均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组病人免疫球蛋白水平的比较

主要比较的免疫球蛋白种类为IgG和IgA。通过比较发现，2组病人术前的IgG和IgA水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后14 d比较，观察组病人的IgG和IgA抗体水平明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；且2组病人的IgG和IgA抗体水平均低于术前水平，差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后28 d比较，观察组病人的IgG和IgA抗体水平恢复到术前水平，明显高于对照组抗体水平，差异均具有统计学意义(P<0.05)；对照组病人的IgG和IgA抗体水平明显低于术前水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

二、2组病人T淋巴细胞比例的比较

对2组病人的CD4+和CD8+的T淋巴细胞百分比进行检测，发现2组病人CD4+的淋巴细胞百分比，在术后14 d和术后28 d时均较术前明显下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)；观察组的CD4+的百分比明显高于对照组，其差异具有统计学意义(P<0.05)。术后28 d，观察组CD4+的淋巴细胞百分较对照组升高明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。对2组病人的CD8+淋巴细胞百分比进行比较，结果显示在术前、术后14 d和术后28 d各时间点2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。对2组病人的CD4+/CD8+的比值进行比较，发现在术后14 d和术后28 d，观察组病人的比值明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。在术后14 d，2组病人CD4+/CD8+的比值较术前明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

三、2组病人恢复情况比较

对2组病人的术后恢复情况进行比较，发现观察组病人的导尿管置留时间、进食时间、肛门排气时间和首次排便时间均较对照组病人明显缩短，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 2组病人恢复情况比较±s，d)

四、2组病人护理28d中并发症的发生情况比较

对2组病人护理28d并发症的总发生率进行统计，发现观察组病人的并发症总发生率为13.1%，对照组并发症总发生率为29.9%，观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=2.933，P<0.05)。见表5。

讨 论

作为消化系统的重要组成部分，胃部组织不仅承担着消化和吸收各类物质的重要功能，而且亦参与了机体的免疫功能情况。胃癌根治术不仅影响了病人营养物质的消化吸收情况，而且这种治疗方法可能由于破坏了机体肠道系统的完整性，而可能会引起机体免疫功能的异常[2]。有研究指出，胃癌病人的机体免疫功能状态出现异常，作为免疫系统主要组成部分的免疫球蛋白和T淋巴细胞的水平出现异常[6]。免疫状态异常情况的产生，不仅与胃肿瘤组织的异常代谢有重要的关系，而且与病人的术前术后处理方式和术后功能恢复情况亦密切相关[9-10]。故在本研究中对于病人的免疫水平与加速康复理念的术前术后处理纳入进行了探讨。

首先，由于IgM为急性期的免疫蛋白，其水平极易受到外界感染或者其他情况的干扰，故没有纳入IgM进行比较；由于IgE主要与寄生虫免疫有关，其功能情况与自身免疫疾病可能存在关系，故亦没有纳入到此研究中。本研究免疫球蛋白IgG和IgA的水平在术后14d较术前明显降低。这说明胃癌根治术后，免疫球蛋白IgG和IgA受到影响，推测病人根治术治疗导致了免疫功能受损[4]。此外，B细胞主要参与了这一过程，这也说明手术切除的方式破坏了机体的免疫系统，抑制了B细胞的功能。术后28d，观察组IgA和IgG的水平恢复到术前水平，而对照组水平低于术前。这说明加速康复外科的处理方式能够对于近期的免疫功能状态有直接的影响作用[7,15]。而对照组IgA和IgG的水平均未恢复到术前。这说明对于手术切除的病人，其特异性的免疫功能受到损伤，且在28d的观察中，未进行特殊处理的情况下，其术后的免疫情况恢复缓慢[15-17]。其次，术后14d时，CD4+的T细胞亚群出现了变化，可以推测其对于细胞免疫功能存在影响[1]。但是CD8+细胞的相对数量未见明显差异，这说明胃癌根治术的手术方式对免疫功能存在影响，主要是降低了CD4+细胞的数量，而对于CD8+细胞影响较小[18]。对于其如何降低并能影响CD4+数量的内在机制仍需要进一步研究。其原因可能是：胃肠道系统是一个巨大的淋巴组织，手术切除部分胃组织后，其免疫功能受损，降低了CD4+细胞的数量。但是如何重建受损的免疫功能一直是临床关注的重点[12-13]。

表2 2组病人体液免疫功能的比较±s，U/ml)

注：a组内与术前比较，P<0.05

表3 2组病人细胞免疫功能的比较±s)

注：a组内与术前比较，P<0.05

表5 2组病人护理28 d中并发症的发生情况比较[例(%)]

观察组病人的术后恢复情况得到明显的改善，其肛门排气时间和手术后首次排便时间明显缩短。这说明基于加速康复外科的手术室护理能够促进病人胃肠道的蠕动和功能的恢复[15]。术后人为要求的病人早期进食和导尿管的拔除能够加快病人术后恢复的速度，减少手术创伤对病人机体功能的影响。观察组病人的并发症发生情况亦得到明显的改善，其总发生率明显降低[16]。这说明此手术护理方法能够减少由于长时间卧床或肠外营养引起的病人感染或者胃肠功能损伤，促进病人术后的快速康复[17]。其原因可能是术前的禁食时间较短，口服葡萄糖和不进行机械性肠道准备等措施，能够保护病人的内环境和肠道状态的稳定，减少手术对病人的影响，提高病人的营养状态[13]；同时减少手术中的损伤，进而降低并发症的发生；术后早期肠内营养和活动能够促进肠功能的快速恢复，促进营养的吸收和免疫状态的稳定[14]。

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430071 武汉，武汉大学中南医院手术室(夏海荣、钟妮娜)；肝胆胰外科(钱玉元)

夏海荣，Email:18062416296@163.com

R735.2；R47；R49

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.021

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2016-04-25)