门静脉血栓对终末期肝硬化病人行肝移植手术的影响

王文静 胡安斌 陈庆 冯贤松 朱晓峰

·论 著·(临床实践)

门静脉血栓对终末期肝硬化病人行肝移植手术的影响

王文静 胡安斌 陈庆 冯贤松 朱晓峰

目的 探讨合并门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)的终末期肝硬化病人行肝移植手术的处理方法及其疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2015年12月在中山大学附属第一医院器官移植中心接受肝移植手术的152例终末期肝硬化病人的临床资料。32例合并PVT的病人作为PVT组，其中Ⅰ级10例、Ⅱ级13例、Ⅲ级8例、Ⅳ级1例。其余120例无PVT的病人作为对照组。结果 PVT组术前脾切除史的比例明显高于对照组(46.8%比18.3%,P<0.05)，差异有统计学意义。PVT组较对照组明显延长无肝期时间[(72.5±25.3) min比(57.6±18.4) min，P<0.05]和总手术时间[(622.4±183.5) min比 (503.2±123.6) min]，差异均有统计学意义。2组病人在术中出血量、ICU住院时间、术后并发症发生率、围手术期病死率、1年及3年生存率的比较上差异均无统计学意义(P>0.05)。PVT组术后再栓塞率高于对照组(9.4%比1.7%，P<0.05)。结论 门静脉血栓一定程度上增加了终末期肝硬化病人肝移植手术的难度，Ⅰ～Ⅲ级PVT不影响病人的预后，仍可通过肝移植手术取得良好的疗效。Ⅳ级PVT肝移植手术的难度和风险会明显增加，应谨慎对待。

肝移植；门静脉血栓；终末期肝硬化

门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)是终末期肝硬化的并发症之一，由于早期认识不足及手术技术不成熟，PVT曾一度被认为是肝移植的绝对禁忌证[1-2]。随着肝移植技术的不断改进，PVT术后效果明显改善[3-7]。目前，对PVT的外科处理主要有血栓切除术、血管间置或架桥、门静脉动脉化、下腔静脉-门静脉半转位等，然而，由于病变程度的不同和术者经验的差异，目前尚无统一的标准术式，术后效果也相差较大[3-9]。本文总结2010年1月至2015年12月中山大学附属第一医院器官移植中心接受肝移植手术的152例终末期肝硬化病人的临床资料，其中术前合并PVT病人32例，探讨肝移植术中PVT的处理方法及其对预后的影响。

资料与方法

一、病例资料

资料齐全接受肝移植手术的终末期肝硬化病人152例，其中术前合并PVT病人32例为血栓组(PVT组)，占21.1%，其余120例为对照组。152例中男性106例，女性46例；年龄32～65岁；临床诊断为肝炎后肝硬化(包括乙型肝炎和丙型肝炎后肝硬化)132例，其他原因(胆汁性、酒精性、隐源性等)所致肝硬化20例；术前曾接受脾切除+门奇静脉断流术25例，术前接受单纯脾切除术12例。具体资料见表1。

二、PVT的诊断和分级

PVT的诊断[10-12]依据术前彩色多普勒超声或计算机断层扫描血管造影(CTA)、术中探查、术后病理确诊。根据Yerdel分级法[13]将PVT分为4级，Ⅰ级：血栓累积范围<50%门静脉内径，不伴有肠系膜上静脉血栓；Ⅱ级：血栓累积范围>50%门静脉内径，包括门静脉完全闭塞伴或不伴有肠系膜上静脉轻度血栓；Ⅲ级：门静脉完全阻塞伴近端肠系膜上静脉血栓，但远端尚未完全阻塞；Ⅳ级：门静脉和肠系膜上静脉全程均完全阻塞。本组32例PVT病人中Ⅰ级10例、Ⅱ级13例、Ⅲ级8例、Ⅳ级1例。

三、手术方法

供肝获取采用标准供肝切取法,供肝植入方式为非转流状态下行经典原位肝移植术或者改良背驮式肝移植术。对于Ⅰ、Ⅱ级PVT行血栓切除或取栓术；Ⅲ级采用外翻式血栓内膜切除术。血栓处理不成功者首选供肝门静脉与受者扩张的门静脉属支或侧支血管吻合，次选利用供者髂血管在供肝门静脉与受者肠系膜上静脉间架桥重建门静脉血流；Ⅳ级采用门腔静脉半转位术。

四、术后处理

免疫抑制方案采用巴利昔单抗诱导,术中及术后第4天各使用1次20 mg;术中无肝期使用甲泼尼龙500 mg，术后不再使用激素。术后第4天开始使用他克莫司或联合吗替麦考酚酯抗术后排斥。定期检测他克莫司血药浓度,术后早期将浓度值控制在8～12 ng/L。术后检测凝血功能，术后1周内给予前列腺素E1，凝血酶原活动度(PTA)大于50%开给予低分子肝素抗凝治疗至术后2周，血小板计数大于50×109/L开始给予阿司匹林治疗至术后3个月。术中至术后前1周每天行彩色多普勒超声检查肝脏及其血管(肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉)情况，术后1周至3个月每周1次，3个月后至1年每1个月1次，1年后3～6个月1次。以定期来院形式结合电话随访。

五、观察指标及统计学方法

术前统计指标：受者年龄、性别、原发病(肝炎后肝硬化、胆汁性肝硬化、酒精性肝硬化、隐源性肝硬化等)、终末期肝病模型(model for endstage liver disease,MELD)评分、术前是否行脾切除；术中记录指标：无肝期时间、总手术时间、术中失血量；术后分析指标：ICU住院时间、术后并发症(出血、感染、肝动脉并发症、门静脉并发症、胆道并发症、排斥等)、PVT复发率、围术期病死率、术后1年及3年生存率。

结 果

一、围手术期资料比较

2组病人在年龄、性别、原发病、MELD评分、术中出血量比较上的差异均无统计学意义(P>0.05)。PVT组术前行脾切除或联合贲门周围血管离断术15例，占46.8%，对照组22例，占18.3%，2组间差异有统计学意义(P<0.01)。PVT组无肝期时间及总手术时间较对照组明显增加(P<0.05)，差异有统计学意义。(表1)

二、术后PVT复发率比较

全部152例病人随访大于3个月，随访期间PVT组有3例术后PVT复发(9.4%)，对照组2例(1.7%)出现PVT，差异有统计学意义(P<0.05)，且术后PVT多发生于移植术6个月以内(4/5，80.0%)，经彩色多普勒超声检查主要表现为门静脉不完全性栓塞，均保守治疗且不影响肝功能。(表2)

三、预后比较

2组病人在ICU住院时间[(48.5±12.3) h比(49.3±13.7) h]、术后非PVT并发症发生率(12.5%比13.3%)、围术期病死率(3.1%比3.3%)的比较上，差异均无统计学意义(P>0.05)。PVT组1例并发肺部感染、1例腹腔感染、1例胆管狭窄、1例复发消化道出血，均经非手术治疗治愈，1例因感染性休克、多器官衰竭死亡。对照组8例并发肺部感染、4例出现胆道并发症、2例腹腔感染、1例并发肠漏、1例并发肠梗阻，经介入等非手术治疗治愈，死亡4例，其死亡原因为脓毒败血症2例、肺栓塞1例、心血管并发症1例。

所有病例术后随访6～45个月，平均25个月，PVT组和对照组3年内累积死亡分别为3例和10例(累积病死率9.3%比8.3%)，Kaplan-Meier生存率分析显示随着时间的延长，两组生存率都略有降低趋势，PVT组1、3年生存率分别是96.8%、90.6%，而对照组分别是96.6%、91.6%，差异均无统计意义(图1)。

讨 论

PVT是指发生于门静脉主干或延伸至肠系膜上静脉及脾静脉的血栓，它是终末期肝硬化常见并发症之一，国内外各个移植中心报道其发病率不尽相同，大多波动在2.1%～26%[2-7，14]，我中心152例病例中PVT发生率为21.1%。PVT给肝移植手术中的门静脉重建带来极大困难，术后门静脉并发症高，围手术期并发症和病死率增加[15-17]，因此PVT在以往被认为是肝移植的绝对禁忌证。虽然经验的积累和技术的改进使得其术后效果明显改善，但PVT仍然是肝移植技术的难点，如何合理处理直接影响病人的预后。

图1 2组Kaplan⁃Meier生存率分析

PVT的发生和一些潜在的危险因素高度相关[18-20]，文献报道包括高龄、男性、Child-Pugh C级、高凝状态、脾切除术和分流术等，本研究发现仅术前脾切除史(联合或不联合贲门周围血管离断术)在2组间的差异具有统计学意义(PVT组46.8%，对照组18.3%)，可视为PVT发生的独立危险因素。分析原因可能与脾切除后，门静脉供血减少，血流淤滞、血小板升高、血黏度增高以及脾静脉残端血栓扩展有关。因此对于等待肝移植或日后可能需行肝移植病人不建议行脾切除术。

目前PVT的处理方法主要有血栓切除术、外翻式血栓内膜切除术、间置血管架桥术、门静脉动脉化和门静脉-下腔静脉半转位术等，具体采用何种术式需根据术中探查PVT系统情况、Yerdel分级、血栓性质以及血栓新旧等进行正确的处理。本研究中PVT组除无肝期时间及总手术时间较对照组有所增加外，两组病人在ICU住院时间、术后非PVT并发症发生率、围术期病死率的差异均无统计学意义，两组1、3年生存率相近。PVT虽然一定程度上增加了手术的难度，但并不影响病人的预后[3-7,21-22]。

表1 2组围术期指标比较

表2 2组术后指标对比

对于Yerdel Ⅰ、Ⅱ级PVT，如血栓仅累及门静脉左右支或其肝内分支，未影响门静脉主干，无需特殊处理。对于局限于胰腺上方的门静脉主干血栓伴血管硬化者，可采取血栓段门静脉切除,如血栓已内膜化，且门静脉内径尚足以保证移植物血供，可将血栓当作门静脉内膜进行吻合，术后血栓不会继续发展。本研究中Ⅰ级和Ⅱ级血栓病人23例，术后无PVT复发的病例。

外翻式血栓内膜切除术是目前应用最为广泛、简单有效的处理Ⅲ级血栓的术式[4-7,23]，其要点在于外翻门静脉，将血栓及其附着的静脉内膜从静脉中膜环形分离后完整取出。本研究中采用此种方法成功处理7例Ⅲ级PVT病例，术中均获得良好的吻合。我们的经验如下：①充分显露门静脉全长至脾静脉汇合处，离断胃冠状静脉，避免其撕裂和盗血，同时有助于门静脉的暴露和翻转；②术者从脾静脉汇合处后方以左手食指和拇指阻断血流可减少取栓时的出血；③解剖层次和取栓手法很重要，术中应将血栓连同其附着的静脉内膜从静脉中膜环形分离，采用旋转手法逐步环形游离可以将血栓完整取出；④吻合前开放门静脉，冲出残余及新形成的血栓，观察其流量，并尽可能多地利用供肝门静脉进行重建。潘澄等[24]对此术式进行改进，在病肝切除前取栓，只切断门静脉血管壁而不切断血栓，使PVT获得来自病肝的牵引力而保持一定张力，有利于分辨正确的层次，减少术中出血。

对于血栓广泛累及肠系膜上静脉，取栓不成功或者直接吻合无法保障向肝血流的Ⅲ级PVT病例，可采用间置血管架桥术[4-7，25]。本研究中1例Ⅲ级血栓病人，取栓不成功，利用供者髂静脉经胃幽门后方、胰颈部前方穿过，在供肝门静脉与受者的肠系膜上静脉间架桥重建门静脉血流，术后恢复良好，随访未见血栓复发。此种术式简便安全，避免广泛解剖胰周引发大出血及急性胰腺炎。本中心对于此类病人，常规准备匹配的冷藏尸体血管，取肝时在胰腺下方行肠系膜上静脉插管，修肝保留肠系膜上静脉可将门静脉延长至6～8 cm，多数可以满足旁路手术的需要。当无合适的异体架桥血管时，可取髂外静脉、大隐静脉或颈内静脉等自体血管。

Ⅳ级血栓以往是公认的肝移植禁忌证，但近年来有不少文献报道采用曲张静脉与门静脉吻合或者门静脉下腔静脉半转位术，取得了较好的效果[26-27]。曲张静脉(如扩张的胃冠状静脉、结肠右或中静脉、脾静脉、肠系膜下静脉等)管径虽足够粗大，但其血流量及压力常常不足以满足供肝需要，同时因其血管壁极为薄弱，分离、吻合难度大，术中、术后容易破裂发生大出血。门静脉下腔静脉半转位术即将供肝门静脉与肝下下腔静脉行端端或者端侧吻合。该术式由于未解决受者已经存在的门静脉高压，以及继发的下腔静脉压升高，术后容易出现肾功能不全、腹水、下肢水肿和后期的食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症[28]。本组有1例Ⅳ级血栓病人实施了这一手术，术后早期反复出现上消化道出血，经多次内镜下治疗好转，术后存活至今已超过1年。鉴于这种结果，对于此类病人实施肝移植手术应慎重，术后对可能出现的并发症做好充分准备。

PVT复发是此类病人术后常见并发症之一，文献报道复发率为6.2%～28.6%[3-8],本研究中PVT组术后PVT复发率为9.4%,明显高于对照组(1.7%)，且发生于移植术6个月以内(4/5，80.0%)。术后应口服抗凝药物、加强随访监测。一旦发现门静脉血栓，轻度病人，加强抗凝治疗，严重、影响移植物功能的病人可通过微创方法经导管行血栓切除术、药物溶栓术，如以上方法均不奏效，则应及时开腹行血栓切除术，门体分流术或者再次移植[29-30]。本研究中5例术后PVT复发病例，主要表现为门静脉不完全性栓塞，均保守治疗且不影响肝功能。

综上所述，PVT一定程度上增加了终末期肝硬化病人肝移植手术的难度，通过详尽的术前评估、合理的术中处理及术后预防，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的PVT可取得良好的疗效,不影响病人的预后，不应将其视为禁忌证，术中按照Yerdel分级，选择性受累门静脉段切除术、门静脉取栓术、外翻式血栓内膜切除术、间置静脉架桥术。Ⅳ级PVT会明显增加肝移植手术的难度和风险，应谨慎对待。

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The impact of portal vein thrombosis on liver transplantation for patients with end-stage liver cirrhosis

WangWenjing*,HuAnbin,ChenQing,FengXiansong,ZhuXiaofeng.

*OrganTransplantationCenter,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

ZhuXiaofeng,Email:zxfl1l@hotmail.com

Objective To investigate the treatment and curative effectiveness of liver transplantation in patients with end-stage liver cirrhosis complicated with portal vein thrombosis (PVT).Methods The clinical data of 152 patients with end-stage liver cirrhosis undergoing liver transplantation in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed. Thirty-two cases of PVT were classified as PVT group, including 10, 13, 8 and 1 of grade Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ respectively. The remaining 120 cases without PVT were classified as control group．Results As compared with the control group, the proportion of preoperative splenectomy in PVT group was significantly higher than that in control group (46.8% vs. 18.3%,P<0.05). The anhepatic phase time (72.5±25.3 vs. 57.6±18.4 min,P<0.05) and the operation time (622.4±183.5 vs. 503.2±123.6 min) in PVT group were significantly longer than in control group respectively, but intraoperative blood loss, average ICU stay, the incidence of postoperative complications, perioperative mortality, and 1- and 3-year survival rate showed no statistically significant differences between the two groups (P>0.05). The recurrent rate of postoperative PVT was remarkably higher in PVT group than in control group (9.4% vs. 1.7%,P<0.05).Conclusions To a certain extent, PVT increased the difficulty of liver transplantation in patients with end-stage liver cirrhosis. Grade Ⅰ-Ⅲ PVT didn't affect the prognosis of patients. The difficulty and risk of liver transplantation in patients with grade Ⅳ PVT were significantly increased and should be treated with caution.

Liver transplantation; Portal vein thrombosis; End-stage liver cirrhosis

510080 广州,中山大学附属第一医院器官移植中心(王文静、胡安斌、朱晓峰)；华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科(陈庆、冯贤松)

朱晓峰，Email:zxfl1l@hotmail.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.013

2016-04-20)