复杂肝胆管结石病治疗决策的思考：五例典型病例分析

张永杰 王向 邱应和

·论 著·(胆道外科专题)

复杂肝胆管结石病治疗决策的思考：五例典型病例分析

张永杰 王向 邱应和

目的 探讨复杂肝胆管结石的手术治疗原则。方法 回顾性总结5例复杂肝胆管结石病人的临床资料，分析并探讨其诊疗过程。结果 5例病人中有1例为右前叶胆管和胆囊管异位汇合，1例为左肝内胆管结石伴右肝管可疑狭窄，1例为左肝内胆管结石合并癌变，1例为右后叶胆管结石，1例为右前叶胆管结石伴肝萎缩，分别从不同角度展示了复杂肝胆管结石的特点。5例病人分别通过合理的手术治疗均痊愈，且预后良好，随访无结石残留或复发，无死亡等严重并发症。结论 复杂肝胆管结石的诊治决策过程中，应当始终坚持和活学活用“取尽结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流”的治疗原则。

肝胆管结石；手术；胆肠吻合；规则性肝切除

我国是肝胆管结石病的高发区之一，虽然近年来，肝胆管结石的总体发病率已趋于下降，但该趋势仅在城市人口中较为显著，在农村偏远地区胆道疾病仍然高发，且由于医疗条件受限、就诊延误，经积年累月生长的肝胆管结石往往加重病情的复杂性[1]。肝胆管结石的“复杂”主要体现在手术操作难度大、远期疗效不确切，甚至在治疗选择上仍有争议。对于存在胆管变异、广泛分布的结石、局限于右前叶或者尾状叶的结石、胆管狭窄、肝脏萎缩肥大综合征、胆管癌变、胆汁性肝硬化、门静脉高压症的病例均可称之为复杂[2]。在这些病人的术前决策时会经常有许多误区，需要细致分析、正确诊断，制定合理的方案。在治疗过程中，我们应当始终坚持黄志强院士总结提出的16字原则：取尽结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流[3]。现对我们2009～2015年收治的5例复杂肝胆管结石病人的临床资料进行回顾性分析，并以此5名病人为例，探讨对以上“16字原则”的运用和理解。

资料与方法

一、临床资料

例1：男性，34岁，反复中上腹疼痛20年。既往无手术病史。实验室检查：血总胆红素9.2 μmol/L，直接胆红素2.9 μmol/L，白蛋白46.3 g/L，丙氨酸转氨酶(ALT)77.8 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)50.8 U/L，血常规以及肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)、癌抗原(CA)199、癌胚抗原(CEA)均正常。术前磁共振胰胆管成像(MRCP)影像见图1。

图1 例1术前MRCP图像

例2：女性，63岁。主诉：反复右上腹痛2年余，伴有恶心、呕吐，偶伴低热，无皮肤巩膜黄染。实验室检查：血常规正常，血总胆红素28.7 μmol/L，直接胆红素7.9 μmol/L，白蛋白48.3 g/L，ALT 14.9 U/L，AST 24.7 U/L。CA199 84.6 U/ml，AFP、CEA正常，乙肝“小三阳”。术前MRCP：左肝内胆管多发结石。MRCP影像见图2。

图2 例2术前MRCP图像

例3：女性，52岁，反复中上腹疼痛伴发热、呕吐30余年。既往无手术病史。实验室检查： 血常规大致正常，血总胆红素11 μmol/L，直接胆红素3.2 μmol/L，白蛋白40 g/L，ALT 16U/L，CA199、AFP、CEA正常，乙肝全套均阴性。CT：肝内外胆管结石(图3)；MRCP：左肝内胆管结石，胆总管结石(图4)。腹部B超：左肝内胆管结石。

图3 例3术前CT增强图像

图4 例3术前MRCP图像

例4：女性，34岁，体检发现右侧肝内胆管结石半年，右上腹疼痛1 d。既往无手术史。实验室检查：血常规正常，血总胆红素17.2 μmol/L，直接胆红素5.3 μmol/L，间接胆红素11.9 μmol/L，白蛋白47 g/L，前白蛋白261 mg/L，ALT 18 U/L。术前CT和MRCP图像见图5～6。

图5 例4的术前CT图像

例5：男性，55岁。右上腹隐痛不适20余年，发现右肝内胆管结石2个月。实验室检查：血常规正常，血总胆红素23.2 μmol/L，直接胆红素7.8 μmol/L，间接胆红素15.4 μmol/L，白蛋白50 g/L，前白蛋白358 mg/L，ALT 20.6 U/L。术前MRCP和CT提示：右前叶肝内胆管结石，胆总管结石(图7)。

图6 例4的术前MRCP图像

图7 例5的术前CT图像

二、方法

5名病人的手术治疗选择和过程如下：

例1：术中探查发现该病人存在胆管异位汇合，离断胆囊时发现为胆囊管和右前叶胆管异位汇合于肝外，汇合部膨大，直径约2.5 cm，内含胆固醇结石(图8A、B)。取石之后，行胆肠吻合完成手术。

例2：术中探查未发现右肝管狭窄，胆管下端可以顺利通过6号胆道探子，手术方式为胆囊切除+胆道探查取石+左半肝及尾叶切除+T管引流术。

例3：术中发现左肝内胆管结石、伴胶冻样肿物，十二指肠韧带淋巴结未见明显肿大，考虑癌变可能性大。遂行胆囊切除+左半肝切除+胆道探查取石+肝十二指肠韧带清扫骨骼化+T管引流术，术中胆管切缘送冰冻病理为阴性。术后病理：左肝内胆管乳头状腺癌，中度分化，胆管切缘阴性，8、9、12、13组淋巴结未见转移灶。

例4：术中分离门静脉右后支，亚甲蓝注射后显影右后支供血区域(图9)，行规则性右后叶切除+胆囊切除+胆道探查取石术(图9)。

例5：术中探查发现右前叶明显萎缩纤维化，我们对该病人行Ⅴ、Ⅷ段规则性切除+胆囊切除+胆道探查取石T管引流术(图10A、B)。

图8 例1的术中照片显示胆囊管和右前支胆管异位汇合(A)，汇合部膨大且含结石(B)

图9 门静脉右后支注射亚甲蓝后显示规则性右后叶区域

图10 右前叶切除+T管引流术后观(A)及切除标本(B)

结 果

5例病人手术效果满意，术后均未发生严重并发症，顺利出院。出院后随访无腹痛、发热、黄疸等并发症的发生，无死亡病例。

讨 论

对胆管解剖变异多样性的理解是完成肝胆管结石手术的重要前提。例1的术前影像具有较强的迷惑性，提醒我们对胆管变异应有足够深刻的认识。我们一开始曾怀疑该病人是右肝管分裂畸形，右前叶胆管异位汇入左肝管，进一步术中探查才明确为右前叶胆管和胆囊管异位汇合。右肝管的变异较多，经典分类中根据右后叶胆管发出部位的不同将右肝管分为6型[4-6]。A1型：右前支和右后支汇合形成右肝管；A2型：右肝管缺如，右前支和和右后支均直接和左肝管汇合；A3型：右前支或右后支胆管汇入左肝管；A4型：右前支或右后支胆管汇入肝总管；A5型：右后支胆管和胆囊管异位汇合；其他特殊类型。Chaib等[7]对相关分型的文献进行总结后发现，A1～A5型的发生率约为61%、15%、13%、6%、1%。而其他特殊类型约占3.5%。该病例为右前叶胆管和胆囊管的异位汇合，属于特殊类型的一种，仅有极少的个案报道。Ishiguro等[8]曾报道1例活体供肝母亲出现右前叶胆管和胆囊管异位汇合的类似变异。胆管结石的诊治需要外科医生长期的临床综合积累，术中应随机应变，反复阅片对比，确认胆管走行。假设这个病例异位汇合于肝内，处理就要复杂的多，这时可能需联合行肝叶切除。胆肠吻合是胆道外科手术中的标志性操作之一，对于肝门部胆管狭窄或多次胆道探查术后的病人，是明确的手术指征。但应警惕该术式的滥用，胆肠吻合绝非治疗复杂肝胆管结石的唯一有效手段，而仅仅是保障通畅引流的技术环节，对肝门及肝外胆管没有狭窄或高度扩张者，行胆肠吻合没有任何意义[2]。

例如例2即是一个易致决策失误的病例。该病人术前判断的难点在于判断有无右肝管狭窄，进一步术中探查发现右肝管通畅，遂未行胆肠吻合术。在肝胆管结石的综合决策中，胆管狭窄的解除比取尽结石更为关键。因胆管狭窄对远期疗效和病情进展影响更大，而残石可通过术后胆道镜逐步解决。尽管我们也遇到过类似病人后期再发生胆管狭窄、需再次做胆肠吻合的情况；但在初次手术时，应当适当保守，许多病人可保留正常的Oddi括约肌功能，保持多年的胆肠通路通畅，避免结石复发和再次手术。

外科医生已熟知胆管结石是胆管癌变的高危因素，公认的高危征兆包括：10年以上的肝胆管结石病史，胆肠吻合术史，合并肝叶萎缩，症状突然加重，明显消瘦，CA199等肿瘤标记物升高[9-10]。但例3提示我们，肝胆管结石合并胆管肿瘤不一定只发生在肝叶严重萎缩伴纤维化的典型病例。事实上，肝胆管结石合并癌变的发生率并不低，亚洲国家的临床数据显示，因肝胆管结石而行肝切除术的病人中，合并胆管癌变的发生率约为5%～10%[11]。而Tabrizian等[10]对美国30例肝胆管结石行肝切除术的病人进行分析，发现合并癌变的发生率高达23.3%。B超检查用于诊断肝胆管结石合并肝内胆管癌价值有限，当结石较大或结石分布较广时，结石固有的高回声图像和大片声影可掩盖实际存在的肿瘤征象。MRI对于明确肝胆管结石伴癌变具有较高价值，肝内胆管癌T1加权时表现为低信号病灶，T2加权时表现为外周高信号、中央低信号。动态增强扫描时病灶的增强程度因血供、坏死程度、纤维化程度的不同而有所差异。总体而言，肝内胆管癌乏血供、富含纤维组织，动脉期增强不明显或部分边缘轻度增强、延迟期呈向心性增强是特征性表现[9]。术前评估和术中探查均应对肝胆管结石合并胆管癌变有足够的警惕。

对于合并肝内胆管狭窄、肝叶萎缩、病变范围广的肝胆管结石，合理的选择肝切除可以同时去除病灶和解除梗阻，有效地降低术后的残石率、结石复发率和癌变风险[12-15]。非规则性肝切除在肝癌病例中应用较多，然而并不适用于肝胆管结石病人，因其难以确定肝段之间的解剖分界，极可能遗留病变胆管，继发感染、胆瘘、再生结石等并发症。肝内胆管结石在肝内胆管呈现节段性病变，有着严格的分布范围，这是肝胆管结石行规则性肝切除术的病理学基础[16]。早在1957年，Goldsmith等[17]提出了规则性肝切除的概念，现已成为对肝内胆管结石病人实施肝切除术的重要原则[18]。规则性肝切除的理念是在肝门区域分离、切断相应肝叶(段)的血管和胆管，而后根据引流范围，有目的地切除胆管支和肝组织。肝胆管结石以左肝多发，Chen等[12]总结了103例肝胆管结石病人，发现86%的病人为左肝结石。右肝结石相对少见，但右肝约占全肝体积的65%，切除技术上较左肝复杂，且右侧结石残石率相对较高[19]。

从例4的影像学上看，是局限于右后叶胆管的结石合并胆管开口狭窄，我们对该病人实施了规则性右后叶切除，术中通过亚甲蓝造影，充分做好右前叶胆管及血管分支的保护。右后叶胆管在直立和仰卧位时，位置最低，是肝内胆管结石的好发部位。它位置深在，位于肝脏背面，引流约1/3的胆汁分泌。右后叶胆管开口隐蔽、解剖变异较多，如上述例1中提及的6类胆管分型即是根据右后支胆管开口位置的不同而划分的[4, 6]。早期的肝胆管结石往往局限于特定肝段或次肝段的胆管中，手术的合理性体现在切除病患的胆管，同时保存正常的肝组织，因此该病人行右半肝切除术是没有必要的。术中应注意结合应用术中B超、亚甲蓝造影等方法确认结石位置和脉管的走行。例5则是规则性右前叶切除的范例。该病例结石局限于右前叶胆管，但该病人已存在肝萎缩——癌变的高危因素，如不切除病灶可能会引起极严重的后果。单纯规则性Ⅴ段切除并非难事，但在纤维化萎缩区域实施右前肝段(Ⅴ、Ⅷ)全切除难度相对较大，由于手术空间狭小，容易损伤中肝静脉和右肝静脉，比右半肝或右后叶切除都要困难，术中的关键在于保护Glisson系统的属支和肝静脉。

肝胆管结石反复发病、反复成石的因素包括了胆道梗阻和胆道感染，其中胆道梗阻是更为核心的因素。对于已经存在的慢性胆管炎、肝脏纤维化、甚至胆管肿瘤样改变等病灶应当果断切除。近年来胆道镜等介入微创手段为取尽结石提供了有力的技术支持，但取尽结石并不是本病治疗的终极目标，如何完整祛除病灶、减少复发、降低癌变风险、避免反复手术可能是更应该关注的问题。无论是外科手术还是内镜微创治疗，都只是手段而不是目的，我们的目的是病人如何提高生活质量和延长生存时间。全面综合地理解和运用“16字原则”应当是胆道外科医生终身慎思、践行和探索的永恒话题。

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19黄志强. 右肝内胆管结石的肝段切除术. 肝胆外科杂志,1994,2:65-67.

The surgical management of complicated hepatolithiasis: a report of 5 cases

ZhangYongjie,WangXiang,QiuYinghe.

DepartmentofBiliaryTractSurgery,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China

ZhangYongjie,Email:594129777@qq.com

Objective To discuss the surgical principles for complicated hepatolithiasis.Methods We retrospectively reviewed 5 cases of complicated hepatolithiasis and explored the optimal surgical strategies for them.Results Five patients presented with different characteristics of complicated hepatolithiasis. One patient had right anterior segmental hepatic duct emptying directly into the cystic duct. One patient had left-sided hepatolithiasis with suspected right hepatic duct stricture. One patient had left-sided hepatolithiasis complicated by intrahepatic carcinoma. One patient had stones involved the right posterior segmental hepatic duct, and 1 patient had stones involved the right anterior segmental hepatic duct combined with liver atrophy. All patients were successfully treated by surgeries. The postoperative course was uneventful for these patients, and all cases had favorable outcome during the follow-up period.Conclusions During the treatment of complicated hepatolithiasis, we should adhere to the surgical principles of "clear stones, eradicate lesions, relieve obstruction, and restore drainage".

Hepatolithiasis; Surgery; Choledochojejunostomy; Anatomic hepatectomy

200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院胆道二科

张永杰，Email:594129777@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.004

2016-09-13)