MSCT血管成像在上肢动脉疾病诊断中的应用

严小兰

（湖北省中西医结合医院放射科，湖北武汉430015）



MSCT血管成像在上肢动脉疾病诊断中的应用

严小兰

（湖北省中西医结合医院放射科，湖北武汉430015）

摘要：目的：探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）在上肢动脉疾病诊断中的应用价值.方法：回顾性分析33例经DSA或临床证实的上肢动脉疾病患者的MSCTA图像.结果：33例受检者共行48个上肢动脉CTA成像检查（15例行双上肢动脉成像检查）.其中动脉粥样硬化17例（31个），动静脉瘘6例，动脉瘤2例，大动脉炎3例（4个），上肢动脉外伤1例，动静脉内瘘成形术后4例，MSCT诊断结果与DSA及临床诊断结果一致，准确性达100%.结论：MSCTA能够准确显示上肢动脉各种病变的形态学特征，明确诊断.

关键词：多层螺旋CT血管成像；上肢动脉疾病；回顾性分析

随着全身血管系统疾病发病率的增高，MSCT因其无创性及亚秒级的扫描速度、更薄的层厚、强大后处理功能等优势，在血管性疾病中应用越来越广泛.但近年来的文献主要以头颈部动脉、下肢动脉、主动脉及重要脏器动脉疾病诊断报道较多，而上肢动脉病变的相关报道较少.虽然上肢动脉疾病发病率远较上述部位少，且临床症状相对较轻，但如不及时做出正确的诊断和给予必要的治疗，也会严重威胁患者的生活质量甚至生命.本文旨在探讨多层螺旋CTA在上肢动脉疾病中的应用价值.

1　资料与方法

1.1临床资料

收集2014年1月—2015年12月在我院行上肢CTA检查的门诊或住院病人33例，其中男性21例，女性12例，年龄22～78岁，平均61岁.主要临床表现为上肢无力、麻木，活动后间歇性疼痛，上肢无痛性包块，血管杂音，外伤后上肢巨大血肿，以及4例透析患者行上肢动静脉内瘘成形术后等.

1.2仪器与方法

使用GE Optima 660型64排128层螺旋CT扫描仪，患者仰卧头先进体位，患肢置于身体侧面，扫描范围从锁骨上缘至中指末端.扫描参数：管电压120 kV，管电流自动，探测器覆盖范围40mm，螺距0.984∶1，扫描速度0.8s/转，扫描层厚5mm，重建层厚0.625mm.经健侧肘正中静脉或足背静脉用高压注射器注射非离子型造影剂碘克沙醇，总量1ml/kg体重+10 ml，注射速率4.5 ml/s，随即以同样的速率注入生理盐水一半剂量.运用对比及追踪触发技术，监测平面设于升主动脉，CT值升至100 HU时延时10s开始扫描.

1.3图像处理及分析

将薄层横断面图像传入GE ADW4.6工作站，分别采用VR、MIP、MPR及CPR等后处理技术进行血管重建，由2名主治以上职称的放射科医师采用双盲法对CT原始及重建图像进行分析诊断，意见不统一时经讨论或请教上级医师决定.

2　结果

33例行CTA检查，均顺利完成，所有的显影血管清晰自然，与周围组织有良好的对比，无阶梯样伪影及容积效应.其中，动脉粥样硬化17例（31个上肢），动静脉瘘6例，动脉瘤2例，大动脉炎3例（4个），上肢动脉外伤1例，动静脉内瘘成形术后4例. 23例病例经DSA和/或临床外科手术证实，另有10例经其他辅助检查及内科治疗性诊断证实，准确性达100%.

3　讨论

3.1上肢动脉粥样硬化

本组33例患者，上肢动脉粥样硬化17例，年龄多为60以上，男性多于女性，均伴有糖尿病和/或高脂血症等危险因素，部分病例有长期吸烟史（吸烟时间长于30年）.病变范围主要累及锁骨下动脉近心部分及头臂干分叉部，部分累及腋动脉、肱动脉，少数病例累及至上肢远端动脉.其中，7例轻度粥样硬化无管腔狭窄或管腔轻度狭窄患者经彩色多普勒超声检查证实，10例管腔中-重度狭窄患者CTA及DSA狭窄程度定量诊断结果相符，中度狭窄8例，重度2例.对于粥样硬化的动脉，结合CTA原始轴位薄层图像，CPR技术可以全面、直观的显示病变部位、累及范围、狭窄形态和病变远端流出道的情况，运用血管分析软件可以精确测量狭窄程度.厚层MIP及VR可以观察血管的宏观整体情况.对于导致管腔狭窄的斑块，CTA不仅能测量其厚度、范围，同时能够通过测量CT值大致判断其病理类型［1］，为治疗提供依据，减少不稳定斑块破裂、脱落的发生率.

3.2上肢大动脉炎

大动脉炎是一种慢性自身免疫性血管炎症性疾病，发病机制不明，HLA-B*52∶01是目前为止唯一确定的大动脉炎遗传因子［2］.主要发生在亚洲和中东国家，好发于40岁以下女性.病理表现为动脉壁的炎性增厚，随着病程的进展，血管壁纤维化导致管腔狭窄或闭塞，而由于炎症导致管壁变薄处则出现动脉扩张并形成动脉瘤或裂开.很多研究表明动脉管壁的增厚程度与大动脉炎的活动状态有一定相关性，但黄必润等[3]提出在评估病变活动度方面，管壁增厚的作用需要更多的研究来证实.CTA横断面图像可清晰显示动脉管壁向心性增厚、不均匀强化，呈“双环征”：“内环”指内膜因黏液样或凝胶样水肿，呈低密度，不强化，“外环”指中膜和外膜因血管增生等炎性改变，因强化而呈高密度.病变较久时管腔不同程度狭窄，严重者甚至完全闭塞.CPR可将弯曲血管拉直，直观地观察血管腔狭窄及管壁的情况，VR可三维立体的显示血管外部形态.本组3例患者经其他辅助检查及临床治疗性诊断支持大动脉炎，其CTA表现符合这些征象.

3.3上肢动静脉瘘

动静脉瘘是因先天或后天性因素使高压的动脉和低压的静脉系统之间不经过毛细血管网而直接沟通的一种异常交通，多见于四肢.典型的组织病理学改变包括增粗的供血动脉、血管巢和迂曲扩张的引流静脉. CTA原始轴位薄层图像显示软组织肿胀，内见散在斑点状、斑片状或瘤样强化影，动脉期静脉提前显影.后处理图像可多角度、多方位显示动静脉瘘的部位、范围、程度、以及周围组织结构的受累情况，以VR图像最为直观，能从各个角度直观显示增粗的瘘口近端动脉、瘘口的数量、血管巢及不规则扩张迂曲的引流静脉［4］. MIP、MPR及CPR重建作用相对有限，因为动静脉瘘病变血管多较迂曲，层厚过薄不能显示病变，太厚骨骼干扰太大.另外，CTA检查容易受到对比剂注射的速率、浓度及总量的影响，对于以湍流为主、血流速度及流量有限的动静脉瘘不敏感［5］.本组6例患者，上肢CTA取得良好的VR图像（如图1），与DSA及手术结果一致.

图1患者上肢CTA的VR图像

3.4上肢动脉瘤

上肢动脉瘤的发生率极低，约占外周动脉瘤的1%.因先天发育或后天因素（外伤、动脉粥样硬化、医源性及感染等）导致血管壁局部薄弱、腔内压力增高、管腔局限性异常扩大形成.较小动脉瘤通常无明显症状，较大时可表现为动脉瘤体部位进行性增大的搏动性肿物. CTA表现为动脉局部突出的囊袋影或梭形膨大，与动脉强化一致，以VR图像最为直观，结合MIP、MPR图像可以清晰显示瘤体的大小形态、空间位置及瘤颈，还可以显示载瘤动脉情况及瘤体内有无附壁血栓等.本组2例患者，与DSA及手术结果一致.

3.5上肢动脉外伤

急性四肢动脉损伤临床上极为常见，上肢动脉损伤约占全身周围血管损伤的30%，多发生在肱动脉，若不能及时有效地评估及处理动脉受损，会出现严重血管障碍致肢体缺血坏死，更为严重的可能危及生命.结合MIP、CPR及VR可见血管痉挛、管腔狭窄，血管部分或完全不显示，损伤血管远端不显影或不连续.除了显示血管本身情受损况外，CTA还可以显示周围组织结构，比如血管损伤周围的血肿、软组织挫伤、骨折等［6］，这对于急诊手术的术前评估有着非常重要的意义.对于血栓形成、伤后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等血管损伤并发症，CTA检查也显示出其优越性.本组1例患者CTA清晰显示出肱动脉中段损伤，远侧血管不显影，与外科手术结果一致.当然，对于上肢动脉外伤CTA也有一些不足，造影剂浓度不够、血管痉挛都有可能被误诊为血管的断裂或闭塞，严重的软组织肿胀或血肿挤压也可导致局部血管显示不清晰［7］，需结合临床症状及其他检查综合考虑.

3.6上肢动静脉内瘘成形术后

随着慢性肾病发病率的增高，保持透析患者良好的血管通路显得尤为重要.因此，上肢动静脉内瘘成形术越来越多地应用于临床.然而，动静脉内瘘功能障碍经常发生，主要表现为内瘘狭窄及血栓形成，严重影响透析患者的生活质量，增加病死率.因此，监测内瘘功能及防治内瘘狭窄具有重要意义.造瘘后静脉局部血流量增加，压力增大，常引起瘘口以远的局部静脉不规则狭窄或扩张［8］，由于长期置管及血流动力学改变，极易形成附壁血栓.上肢CTA成像无创、方便快捷，能够获得很好的流入动脉-吻合口-流出静脉血管显影效果，VR可以直观显示内瘘任意角度的立体结构，CPR可以对瘘口狭窄部位进行定量评价，MIP能显清楚示血管腔内外的情况［9］.对于瘘口狭窄再行支架植入术的患者，CTA可以跟踪复查以了解支架情况.本组4例CTA图像均良好显示内瘘流入动脉、吻合口及流出静脉血管（如图2），其中1例薄层MIP清晰显示不规则扩张的流出静脉腔内的附壁血栓（如图3）.

图2动静脉内瘘成形术后

图3动静脉内瘘成形术后

综上所述，MSCT以其无创快捷、经济、强大后处理功能等优势，在上肢动脉疾病的诊断中显示出非常重要的作用.但这种作用尚局限于形态学诊断，随着MSCT机的发展及更广泛的应用，希望能早日实现对上肢动脉疾病从形态到功能诊断的质的飞跃.

参考文献：

［1］吴凯宏，余水全，李水连，等. 64层螺旋CT冠状动脉粥样硬化斑块成分的研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2015，36（29）∶4390-4391.

［2］TAKAMURA C，OHHIGASHI H，EBANA Y，et al. New human leukocyte antigen risk allele in Japanese patients with Takayasu arteritis［J］. Circ J，2012（76）∶1697-1702.

［3］黄必润，李震.多发性大动脉炎的活动度评估进展［J］.中国普通外科杂志，2014，23（12）∶1701-1706.

［4］赵长秀，邵广瑞，仲海. MSCTA在上肢动静脉瘘中的应用价值［J］.中国中西医结合影像学杂志，2014，2（12）∶42-44.

［5］任俊红，郭发金，马娜，等.多普勒超声对老年人下肢自发性动静脉瘘的诊断价值［J］.中国心血管杂志，2010，15（3）∶199-201.

［6］DARIUSHNIA SR，GILL AE，MARTIN LG，et al. Quality improvement guidelines for diagnostic arteriography［J］. J Vasc Interv Radiol，2014，25（12）∶1873-1881.

［7］胡磊，查云飞，邢栋，等. CTA对于诊断外伤性四肢动脉损伤的Meta分析［J］.放射学实践，2015，9（30）∶944-948.

［8］CHEN MC，TSAI WL，TSAI IC，et al. Arteriovenous fistula and graft evaluation in hemodialysis patients using MDCT∶a primer［J］. Am J Roentgenol，2010，194（3）∶838-847.

［9］陈涛，向海鸿，欧阳建龙，等. 64排螺旋CT血管成像技术对血液透析患者上肢动静脉内瘘血管的评价［J］.实用临床医学，2013，14（2）∶94-96.

(责任编辑：徐杰)

Application of MSCTAto Diagnosis of Upper Extremity Arterial Disease

YAN Xiaolan
（Radiology Department，Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese & Western Medicine，Wuhan 430015，China）

Abstract:Purpose∶To evaluate the application of multi-slice computed tomographic angiography（MSCTA）in the diagnosis of upper extremity arterial diseases. Methods∶MSCTA images of 33 patients with upper extremity arterial disease were retrospectively analyzed. The diagnoses were further confirmed by DSA or clinic. Results∶48 upper extremities of 33 cases were undertook MSCT scan∶17 cases（31 upper extremities）were diagnosed with artherosclerosis，6 with arterio-venous malformation，2 with aneurysm，3（4 upper extremities）with Takayasu's arteritis，1 with artery injury，4 with arteriovenous fistula. The accuracy was 100%. Conclusion∶MSCTA could display the upper extremity arterial diseases clearly，and help to set up the diagnosis.

Key words:Multi-slice computed tomographic angiography（MSCTA）；Upper extremity arterial disease；Retrospective analysis

中图分类号：R816.2

文献标志码：A

文章编号：2095-4476（2016）05-0085-04

收稿日期：2016-03-14；

修订日期：2016-04-26

作者简介：严小兰（1982—），女，湖北广水人，湖北省中西医结合医院放射科主治医师.