Achillon缝合器与改良Kessler法治疗急性跟腱断裂的效果比较

林志勇 魏人前 郭 涛

(佛山市第二人民医院骨科,广东 佛山 528000)



·临床研究·

Achillon缝合器与改良Kessler法治疗急性跟腱断裂的效果比较

林志勇*魏人前 郭 涛

(佛山市第二人民医院骨科,广东 佛山 528000)

目的:比较Achillon缝合器与改良Kessler缝合法治疗新鲜跟腱断裂的临床效果。方法:回顾性分析采用改良Kessler缝合法(改良Kessler组)或Achillon缝合器(Achillon组)治疗的32例新鲜跟腱断裂患者的临床资料，从术前评估、术中情况、术后并发症及疗效等方面对两种治疗方法的临床效果进行比较。结果:所有患者经过9～17个月随访，平均(12.3±1.5)个月，随访率l00%。两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，Achillon组切口长度、术中出血量、住院时间、愈合时间、并发症总发生率均低于改良Kessler组(均P<0.05)；根据Amer-Lindholm踝关节评分标准，Achillon组术后优良率高于改良Kessler组(P<0.05)。结论:Achillon缝合器治疗新鲜跟腱断裂具有创伤小、术后并发症少及功能恢复好等特点，是治疗新鲜跟腱断裂的理想装置。

新鲜跟腱断裂；改良Kessler；跟腱吻合器；微创

跟腱断裂是常见的运动系统损伤，近年来呈逐年上升的趋势。多年来针对其治疗方式研究创建了多种术式，但基本分为保守治疗和手术治疗，保守治疗并发症少，但是术后功能恢复程度要差于手术治疗。目前手术被认为是治疗跟腱断裂主要的手段，常用的手术治疗方法较多，如Kessler缝合、Bunell缝合、“V—Y”形肌腱成形术等，但传统开放手术方法切口大，对腱周组织及血运破坏大，存在较多并发症，如感染、皮肤坏死、延迟愈合、关节僵硬等，术后效果不一。自2010年10月至2015年5月本院骨科共收治跟腱中部断裂患者32例，其中18例患者应用改良Kessler缝合法治疗，14例患者应用Achillon缝合器治疗，现对两组患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例，其中男24例，女8例，年龄16～65岁，中位年龄38岁；左侧13例，右侧19例；致伤原因：运动伤18例，直接撞击伤9例，高处坠落伤5例。纳入标准： ①年龄16～65岁； ②急性跟腱断裂，病程<1周； ③患者伤前有剧烈运动史；④断裂部位位于跟骨结节上方2～8 cm；⑤患侧跟腱既往无损伤史，局部皮肤及深层软组织无挫裂伤；⑥无跟腱局部激素注射和氟喹诺酮类药物使用史及糖尿病病史；⑦跟腱行经处有压痛和空虚感，Thompson征阳性；⑧手术都在伤后7 d内完成。排除标准：①病理性跟腱断裂； ②陈旧性跟腱断裂； ③开放性损伤；④不能合作者。根据治疗方法的不同分为改良Kessler组18例和Achillon组14例。两组患者在年龄、性别、跟腱断端分型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (例)

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前完善常规辅助检查，以除外手术禁忌证。正确评估手术的耐受性和术后康复能力，平均术前准备时间为(2±0.8)d。

1.2.2 手术方法 Achillon组：术前根据体格检查和MRI检查判断跟腱断裂部位。俯卧位，采用连续硬膜外麻醉，以跟腱断端为中心做1.5～2.0 cm稍偏内侧的纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，牵开皮肤显露腱旁组织，清理断端血肿。极度跖屈踝关节，用血管钳牵拉固定跟腱近侧断端，若断缘为马尾状，则先将其理顺。于腱膜深面向近侧插入跟腱吻合器的2个内侧脚，使吻合器上最近端的缝线孔位于跟腱断端近侧；调节吻合器后方螺丝收紧内侧定化杆使其尽量贴近跟腱断端，然后经吻合器上缝线孔引入3根7号不可吸收缝线；取下吻合器，同法在跟腱断裂远端铃人3根7号不可吸收缝线，拉出缝线与近端预留缝线由远端对远端、近端对近端的方式依次打结，必要时加缝间断缝合加强对合，手术结束后闭合微创切口。

改良Kessler组：在连续硬膜外麻醉下，患肢上气囊止血带，以跟腱断端为中心，取跟腱内侧缘纵切口，长6～8cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露跟腱断端。极度跖屈踝关节，用7号不可吸收缝合线自跟腱断面一侧进针，距断面5～10 mm处于同侧跟腱内斜向出针，距该出针点2 mm处与跟腱垂直横贯于对侧穿出，距出针点下2 mm处斜向进针，与跟腱纵轴平行于断面另一侧出针；在另一侧断面偏一侧进针，距断面5～10 mm处于同侧跟腱内斜向出针，然后拉紧缝线，使两断面靠拢，距出针点上2 mm与跟腱垂直横贯于对侧穿出，距该出针点下2 mm斜向进针与跟腱纵轴平行于断面出针，再次拉紧缝线，使两断面紧密靠拢打结。然后用1号可吸收线间断缝合跟腱浅层及其腱周膜。

1.2.3 术后处理 术后踝关节跖屈30°、膝关节屈曲30°位石膏外固定。术后第l天就开始主动足趾和股四头肌功能锻炼，于术后2周左右据伤口情况间断或全部拆除缝线，4周后改用短腿石膏前托，术后6周后去除石膏，进行康复训练，7周后去石膏穿高跟鞋扶拐行走，高度以正常站立无牵拉感为宜，9周后逐渐放低鞋跟，一般在术后4个月开始正常行走，逐渐恢复下肢功能。

1.3 观察指标与评分标准

表2 两组围手术期指标比较 ±s)

随访伤口愈合情况、跟腱再断裂发生率、踝关节活动度和足跟部疼痛发生率，并采用Arner-Lindholm评分标准评价踝关节功能：①优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减小≤1 cm，背伸和跖屈角度减小≤5°;②良：有轻度不适，行走稍有异常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减小≤3 mm，背伸角度减小5～10°，跖屈角度减小5～15°;③差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减小≥3 cm，背伸角度减小>10°，跖屈角度减小>10°。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组患者全部患者均获随访，随访时间为9～17个月，平均(12.3±1.5)个月。

2.1 两组围手术期指标比较

Achillon组切口长度、术中出血量、住院时间、愈合时间均优于改良Kessler组(P<0.05)，而两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组术后并发症比较

Achillon组未见伤口感染、皮肤坏死，l例术后再断裂，采用后内侧扩大切口直视下吻合，未出现关节僵硬症状。改良Kessler组术后2例出现切口表面感染，经换药2个月后切口愈合；3例出现局部皮肤坏死，其巾2例跟腱外露，给予转移皮瓣处理；3例拆除石膏后关节僵硬。Achillon组术后并发症总发生率低于改良Kessler组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较 [ 例(%)]

2.3 两组疗效比较

Achillon组踝关节跖屈35～45°，背伸10～20°；改良Kessler组踝关节跖屈30～40°，背伸10～20°，Achillon组术后优良率明显高于改良Kessler组(P<0.05)。见表4。

表4 两种患者术后疗效比较 [ 例(%)]

3 讨 论

急性跟腱断裂是临床常见损伤，目前多主张手术治疗。手术主要包括广泛切开及微创经皮两大类。广泛切开治疗虽然能使跟腱断端充分对合，但因术中破坏腱周组织血运过多，易导致术后感染和延迟负重，最终致伤口延期愈合[1]，微创经皮技术能有效保护腱周组织血运，但同时也令术中视野变得非常有限，存术中难以有效吻合跟腱，影响跟腱愈合后的强度，最终导致跟腱断裂[2],且容易损伤或羁绊腓肠神经并出现症状，严重时需要再次手术对腓肠神经进行松解。缝合针带线穿行各层组织时，容易将皮下、腱周及跟腱等组织横向连接为一体，增加彼此之间发生粘连的机会，影响术后跟腱功能的康复[3]。目前，不少学者利用Aehilion缝合器行小切口微创手术,集合了开放手术治疗效果确切和经皮手术损伤小的优点，得到了众多医生和患者的认可[1-4]。

跟腱断裂手术治疗的目的是重建跟腱连续性，恢复跟腱活动范围和强度，保持其生理长度及小腿三头肌的跖屈力量，恢复足踝关节正常的功能，使患者在最短的时间内恢复工作及伤前的运动，减少并发症。这就需要良好的跟腱修复技术[5-6]。传统的改良Kessler缝合法修复跟腱，操作简单、可靠、抗张力强，且缝线作用力为纵向，无绞窄管作用，有利于愈合，相互垂直的冠状及矢状位Kessler法缝合加断端间断缝合，使缝合处光滑平整，能增强抗张力，为术后早期有控制地被动活动创造条件，肌腱功能恢复好[7]。这种广泛切开治疗虽然能使跟腱断端充分对合，但因切口较长，术中破坏腱周组织血运过多，易导致术后感染和延迟负重，最终致伤口延期愈合[4]。本院引进的Achillon缝合器是一种符合微创外科原则的新型跟腱缝合装置，同时具有微创和恢复快的优点。2 cm左右的切口具有显著的微创优势，可以在不广泛暴露跟腱的情况下，经皮插入Achillon缝合器，设计中采用的4°的倾斜角更符合人体解剖特点，内侧定位杆宽度可调节，以适应不同宽度的残端。在前端圆孔金属棒的引导下，穿过跟腱的爱惜邦7号线可以准确从腱周组织与跟腱之间引出到切口外，从而避免皮下、腱周组织及跟腱之间的横向粘连以及腓肠神经损伤的潜在威胁[3]。同时Achillon缝合器采用的是无侵入性材料，降低组织发生排斥的概率。在抽紧跟腱两断端被引出的缝线并打结后，接触的断端之间无需像传统手术要求的行“8”字间断缝合，以最大程度保护跟腱血运，减少缝线异物反应，利于高质量愈合[8-9]。

本研究显示，在术后优良率方面Achillon组要明显高于改良Kessler组。这是因为传统改良Kessler缝合法切口较大，对跟腱的血运和腱周组织造成较大的破坏，容易发生跟腱粘连，延缓跟腱的愈合；同时术后疼痛也使患者无法进行早期功能锻炼，常需固定8周后才能进行康复训练。而应用Achillon缝合器术后切口小，感染概率低，遗留的瘢痕组织较小，挛缩后对踝关节功能没有明显影响；缝合时线结包埋于跟腱断端内，周边使用可吸收缝线加强缝合，使跟腱连续性和光滑程度更加理想。减少术后跟腱与皮肤粘连的发生率。同时术后配合保护性功能支具，还可进行早期功能锻炼，减少肌肉废用性萎缩[10]。同时，本组随访病例中，没有出现神经损伤，术后能够进行早期功能操练，患者功能得到较快恢复。

Achillon缝合器虽然有诸多优点，但是对于跟腱断裂它也不是万能的。Achillon缝合器适用的范围相对较窄，仅适用于急性外伤性非止点跟腱断裂。靠近跟腱止点的断裂，因跟腱远端无足够空间穿入缝线而无法使用该装置。病理性跟腱断裂撕裂范围往往较大，经皮缝线把持力往往不够；陈旧性跟腱断裂断端挛缩且断端分离较大都无法使用该装置。而且Achillon缝合器经皮缝合的牢靠力量仍有较多争议[11]。如何将该装置改良，使其适应证范围更大，使跟腱损伤的微创手术治疗更加完善及成熟是下一步研究的目标[12]。

[1] van der Linden-van der Zwaag HM, Nelissen RG, Sintenie JB.Results of surgical versus non-surgical treatment of Achilles tendon rupture[J].Int Orthop，2009，28(6)：370-373.

[2] 任小宅，陈翔宇，孙 激，等.Achillon微创跟腱吻合器治疗29例闭合性跟腱断裂[J].第三军医大学学报，2011，33(6)：641-643.

[3] 张国柱，蒋防远，王满宜，有限切开腱周内缝合法治疗新鲜闭合性跟腱断裂[J].山东医药，2010，50(44)：22-24.

[4] Ozkaya U, Parmaksizoglu AS, Kabukcuoglu Y，et al.Open minimally invasive Achilles tendon repair with early rehabilitation:functional results of 25 consecutive patients[J].Injury,2009,40(6):669-672.

[5] 张 力，陈建锋，黄 勇，等，Kessler缝合法治疗新鲜闭合性跟腱断裂29例疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志，2013，16(11)：41-42.

[6] 陆生林，白 字，庄小强.小切口皮下缝合修复新鲜跟腱断裂 [J].中国修复重建外科杂，2011，23(8)：1022-1023.

[7] 陈哲峰，范卫民，李 翔，等.急性闭合性跟腱断裂的手术治疗[J].南京医科大学学报：自然科学版，2009，29(12)：1730-1732.

[8] 刘元兵，邓恩红，陈 旭，等.跟腱龙吻合器治疗跟腱断裂2l例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(13)：3227-3228.

[9] 陈 东，李晓林.微创吻合器小切口跟腱吻合修复急性跟腱断裂 [J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(20)：3753-3756.

[10] 工 磊，柴益民，郑宪友.利用跟腱龙行微创有限切开经皮技术修复急性跟腱断裂的近期临床疗效[J].中国修复重建外科杂志，2010，24(10)：1196-1198.

[11] Calder JD, Saxby TS. Early, active rehabilitation following mini-open repair of Achilles tendon rupture:a prospective study[J].Br J Sports Med, 2005, 39(11):857-859.

[12] 黄崇博，洪劲松，潘永雄，等.Achillon装置微创修复急性跟腱断裂初步报道[J].按摩与康复医学旬刊, 2010, 1(16):55-56.

(本文编辑:郑 颖)

Effect of Achillon stiching instrument versus modified Kessler method in treatment of acute Achilles tendon rupture

LinZhiyong*,WeiRenqian,GuoTao

(DepartmentofOrthopedics,FoshanSecondMunicipalPeople’sHospital,Foshan,Guangdong528000,China)

*Correspondingauthor:Email:18138310590@163.com

Objective:To investigate the clinical effect of Achillon stiching instrument versus modified Kessler suture in the treatment of acute Achilles tendon rupture. Methods:The clinical data of 32 patients with acute rupture of Achilles tendon treated by Kessler suture (modified Kessler group) or Achillon stiching instrument (Achillon group) were retrospectively analyzed. The preoperative evaluation, intraoperative condition, and postoperative complications and clinical effects between the two treatment methods were evaluated. Results:All patients were followed up for 9～17 months, with an average of 12.3 months, and the follow-up rate of 100%. There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups (P>0.05); whereas the incision length, intraoperative blood loss,hospitalization time,healing time and the total incidence of complications between the two groups (P<0.05). The total incidence of complications in the Achillon group was lower than that in the modified Kessler group. According to the Amer-Lindholm ankle joint scoring standard, there was statistically significant difference in the postoperative excellent rate between the two groups (P<0.05). The postoperative excellent rate in the Achillon group was higher than that in the modified Kessler group. Conclusion: Achillon stiching instrument has the characteristics of less trauma, fewer complications and good functional recovery in the treatment of acute Achilles tendon rupture. It is an ideal device for the treatment of acute Achilles tendon rupture.

achilles tendon rupture; acute; modified Kessler; achilles stiching instrument; minimally invasive

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.016

R687.3

A

2095-9664(2016)03-0061-04

2016-02-15)

*通讯作者：Email：18138310590@163.com