全胸腔镜解剖性肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的近期疗效

杨彦龙 蓝 斌 李锐雄

(汕头市中心医院，广东 汕头 515031)



·论著·

全胸腔镜解剖性肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的近期疗效

杨彦龙 蓝 斌*李锐雄

(汕头市中心医院，广东 汕头 515031)

目的:观察全胸腔镜解剖性肺叶切除术(VATS)治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的近期临床疗效。方法：回顾性分析2010年1月至2014年12月在汕头市中心医院进行手术的82例NSCLC患者的临床资料，分为全胸腔镜组(VATS组，48例)和开胸组(OT组，34例)，对比两组临床疗效的差异，并按术前存在合并症及不同病理分期分层分析，采用Kaplan-Meier、Log-rank法进行生存分析。结果：两组手术时间、住院总费用、术后肺不张、肺漏气及房颤发生率、术后支气管残端阳性率、总费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；VATS组术中出血量、输血例数、术后引流量，带管时间、术后住院时间、切口愈合时间、术后总体并发症、肺炎、切口感染发生率，术后化疗间隔时间均少于OT组(P<0.05)；OT组术中淋巴结清扫站数及总数优于VATS组(P<0.05)；VATS组手术费用及高值耗材费用高于OT组(P<0.05)； VATS组和OT组1、3、5年生存率分别是95.8%、69.3%、52.9%和91.2%、 62.8%、39.6%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：与传统开胸手术相比，VATS具有出血量少、疼痛轻、可缩短术后开始化疗时间、术后并发症较少和住院时间短等优势，且能达到同样的淋巴结清扫效果。

肺癌;非小细胞；肺叶切除术；胸腔镜技术；开胸手术

肺叶切除术目前已成为标准根治手术[1]。上世纪90年代，胸腔镜技术(video-assisted thoracoscopic，VATS)成为了胸外科一项重大技术革命[2]，越来越多关于VATS治疗Ⅲ期及以上、直径>5 cm以及中央型肺癌的相关文献报道[3-4]。

本研究回顾性分析2010年1月至2014年12月我科收治的82例行不同术式解剖性肺叶切除术的患者的临床资料，旨在探讨地市级医院采用VATS行解剖性肺叶加除治疗非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：资料完整；术前评估R0切除，未发现肿瘤远处转移；术后病理证实为NSCLC；手术方式均为解剖性肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术。

排除标准：术前行放、化疗治疗；手术方式为肺楔形切除或全肺切除或袖状式切除术。

本组患者82例，男62例，女20例；分为全胸腔镜组(VATS组，48例)和开胸组(OT组，34例)，两组患者性别、年龄、吸烟史、术前合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料(例)

1.2 手术方式

采用双腔支气管插管静脉复合麻醉，VATS组于腋中线第7或第8肋间取1.2 cm左右切口作为腔镜观察口，于腋前线第4或第5肋间取3～5 cm切口作为主操作孔，肩胛下线第7或第8肋间取1.2 cm左右切口作为辅助操作孔，全腔镜操作。OT组行标准后外侧切口，在第5或第6肋间取15～20 cm弧形切口。术前未行病理检查者，术中用14F巴德穿刺针行肿物穿刺冰冻检查。然后按肺裂、肺静脉、肺动脉、支气管及纵隔肺门淋巴结系统性清扫顺序来处理，淋巴结清扫范围：右侧2～4，7～9以及肺门清扫，左侧4～9以及肺门的清扫，上肺叶切除放置上下2条引流管，下肺叶切除放置引流管1条。

1.3 观察指标

对比两组手术时间、术中出血量、术后引流量、带管时间、术后并发症、应用曲马多镇痛情况、输血情况、术后住院天数、切口愈合时间、总费用及术后至化疗时间间隔等指标。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组平均手术时间，住院总费用，术后肺不张、肺漏乏及房颤发生率长于OT组，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；VATS组术中出血量、术后疼痛、引流情况、输血例数、术后至化疗间隔时间、术后总体并发症、术后肺炎和切口感染发生率少于OT组(P<0.05)；OT组术中淋巴结清扫站数及总数多于VATS组(P<0.05)；两组术后支气管残端阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。VATS组手术费用及高值耗材费用高于OT组(P<0.05)。见表2～5。VATS组和OT组1、3、5年生存率分别为95.8%、69.3%、52.9%和91.2%、62.8%、39.6%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

表2 两组围术期相关数据对比±s)

表3 两组术后主要并发症比较(例，%)

注：其他包括乳糜胸和较大范围皮下气肿。

表4 两组淋巴结清扫情况比较±s)

表5 两组费用情况比较±s,元)

1.00.80.60.40.20.0生存l概率(%)12243648600时间(月)VATS(n=48)OT(n=34)

图1 两组生存曲线

3 讨 论

McKenna[5]首次报道了胸腔镜在肺癌患者肺叶切除及纵隔淋巴结清扫中的应用后，胸腔镜因其微创、美观且术后创伤应激反应轻的特点引起了广泛关注，目前VATS已成为治疗肺癌肺叶切除的标准术式之一，其适应证范围也在逐渐扩大。与传统开胸手术相比，在地市级医院开展VATS，其安全性、彻底根治性等方面仍有争议[6]。

本研究中，VATS组平均手术时间要长于OT组，但二者无统计学差异；与OT组相较而言，VATS组术中出血量更少，术后疼痛更轻。VATS组均无围手术期死亡及严重并发症发生，总体术后并发症为18.75%，与相关报道中10%～20%相一致[7-9]。VATS组肺叶切除例数为54例，6例中转开胸，中转率11.11%(6/54)，但不纳入数据中，其中因主要血管损伤造成大出血3例、肺裂发育不全1例、胸膜广泛粘连致解剖层次不清2例。

目前，仍有一些学者认为VATS系统性淋巴结清扫差于OT组，Denlinger等[10]在关于543名早期非小细胞肺癌患者临床研究中报道了淋巴结清扫总数目、N2站数目及各区域淋巴结清扫数目，结果显示，VATS组淋巴结清扫总数目及N2站清扫数目少于OT组，N1站清扫方面无差异。本研究结果显示，两组在支气管残端阳性例数比较无明显差异，可认为两组在支气管残端处理方面有着相同的水平。本研究结果还显示，VATS组淋巴结站数为(3.97±1.45)站，总数为(9.03±2.35)个，与国内外报道一致[8-10]。

Ⅱ～Ⅲ期非小细胞肺癌术后需要应用辅助化疗[11]。Teh等[12]回顾性分析了323名患者术后接受辅助化疗的结果，发现VATS组患者从术后到第一次化疗时间间隔明显小于OT组，差异具有统计学意义；Licht等[13]却研究认为患者的年龄、有无合并症以及肿瘤的不同分期是患者术后进行化疗依从性的独立影响因素。本研究中，两组术后化疗人数及完成整个化疗周期的例数差异无统计学意义，但VATS组术后至化疗间隔时间明显少于OT组，考虑原因可能是因为VATS对机体的创伤小，患者术后疼痛轻，恢复快，所以能更早的接受后续化疗治疗措施。

Swanson等[14]的研究结果显示，虽然VATS术中使用的手术器材费用高于OT，但术中及术后并发症少，住院时间相对较短，因此总的治疗费用反而较低。本研究中，VATS组住院时间、手术并发症、术后胸管在位时间、切口愈合天数等均小于OT组，因此，虽然VATS组患者手术花费及高值耗材费用高于OT组，但总费用却并不会增加。

生存率是评定疗效的最基本标准，有研究表明，初诊肺癌患者的5年生存率仅为15%[15]。诸多研究对比了VATS与开胸术式治疗早期非小细胞肺癌治疗后的1、3、5生存率，大多数结果表明VATS治疗早期非小细胞肺癌的生存率与OT组相似或者更优。虽然进展期(Ⅲ、Ⅳ期)是VATS切除的禁忌证，仍有一些关于行VATS治疗的中晚期NSCLC肺叶切除术后生存率的报道[16]，也取得良好的效果。本研究中，VATS组和OT组1、3、5年生存率分别为95.8%、69.3%、52.9%和91.2%、62.8%、39.6%，差异无统计学意义；在进展期(Ⅲ期)中，虽然VATS组淋巴结清扫站数和总数少于OT组，但两组生存率并无差异，这提醒我们在进展期应用VATS时更应注重淋巴结的清扫。

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(本文编辑：张 辉)

Short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small cell lung cancer

YangYanlong,LanBin*,LiRuixiong

(ShantouCentralHospitalDepartmentof,Shantou,Guangdong515031,China)

*Correspondingauthor:Email:stlanbin@163.com

Objective:To investigate the short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic lobectomy (VATS) in non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods: A retrospective analysis was performed on clinical data from 82 patients with lung cancer who received surgery at Shantou Central Hospital between January 2010 and December 2014. The patients were divided into the VATS group (n=48) and open thoracotomy group (OT group,n=34). The two groups were compared for clinical efficacy. Survival analysis was performed with the patients stratified according to pre-surgical comorbidities and pathological staging by using the Kaplan-Meier and Log-rank methods. Results: The operation time,overall cost of hospitalization,postoperative atelectasis,pulmonary air leakage,atrial fibrillation and postoperative positive rate of bronchial stump were not statistically different between the two groups (P>0.05). Compared with the OT group,the VATS group was found to be less in blood loss,need for blood transfusion,postoperative drainage,tube indwelling time,postoperative hospital stay,wound healing time,overall postoperative complications,pneumonia,wound infection,and postoperative chemotherapy interval (P<0.05). Compared with VATS,the OT was better in terms of total number of lymph nodes and lymph node stations dissected intraoperatively (P<0.05). Higher costs of operation and consumables were noted in the VATS group than in the OT group (P<0.05). The 1- 3-and 5-year survival rates were 95.8%，69.3% and 52.9% in VATS group vs 91.2%,62.8% and 39.6% in the OT group,respectively,with no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion: Compared with conventional open thoracotomy,VATS may be advantages in blood loss,less pain,shorter time to the start of postoperative chemotherapy,fewer postoperative complications and shorter hospital stay,and can be similarly effective in lymph node dissection. The 1- and 3-year overall survival rates are comparable between the two options.

lung cancer； non-small cell; lobectomy; VATS; open thoracotomy

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.007

广东省医学科研基金项目(B2015111)

R563.9

A

2095-9664(2016)03-0029-04

2016-02-15)

*通讯作者：Email：stlanbin@163.com