小儿血液灌流并发症分析及对策

向君华　唐敏　向正可

[摘 要] 目的：分析小儿血液灌流并发症发生率、类型、发生时间及发生原因，探讨其防治对策。方法：以我院收治的1339例接受血液灌流治疗的患儿为研究对象进行回顾性分析。结果：1339例患儿中1319例（98.5%）病情好转，20例因并发症或多器官功能衰竭死亡。1339例患儿共发生并发症4659次，其中血流量不足占比最高，占35.8%，其次为低体温，占23.5%。患儿并发症多集中于血液灌流治疗30 min内，而心率减慢、出血多发生于血液灌流治疗60 min后，差异有统计学意义（P<0.05）。年龄4～6岁患儿低体温、低血压发生率及并发症发生率均显著高于年龄7～12岁患儿，体质量<20 kg患儿低体温、低血压发生率及并发症发生率均显著高于体质量≥20 患儿，躁动患儿血流量不足、低体温、低血压发生率及并发症发生率均显著高于无躁动患儿，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：小儿血液灌流并发症发生风险较高，多为低体温、低血压且多于灌流后30 min内发生，根据并发症发生原因行针对性预防干预有望降低并发症发生率，在保证治疗效果的同时进一步提高血液灌流安全性。

[关键词] 小儿；血液灌流；并发症；对策

中图分类号：R725.5 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-102-03

DOI：10.11876/mimt201603038

近年来，以血液灌流为代表的血液净化技术在儿童急性肾衰、中毒性疾病、重症疾病、多器官功能衰竭和免疫性疾病抢救及治疗中得到广泛应用[1]，但目前无全国性临床指南[2]，有研究指出，小儿血液灌流并发症发生率高于成人，且部分并发症十分严重甚至致死[3]。因此，本研究对我院5年间收治的1339例接受血液灌流治疗患儿进行回顾性分析，分析小儿血液灌流并发症的发生情况，探讨针对性防治对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年8月—2015年8月收治的1339例接受血液灌流治疗的患儿，其中男851例，女488例，年龄4～12岁，平均（5.48±2.36）岁，体质量15～28 kg，平均（20.26±10.15）kg，原发病包括重症过敏性紫癜267例，毒鼠强中毒178例，重度有机磷中毒89例，百草枯中毒81例，药物中毒255例，脓毒败血症160例，脓疱疮85例，狼疮性肾炎62例，急性肾衰竭55例，其他107例。

1.2 血液灌流方案

JF-800A 型单泵血液灌流机（珠海丽珠医用生物材料有限公司）及配套灌流器，于股静脉建立临时血管通路，留置单腔双针导管[4]，若患儿存在出血倾向，则使用鱼精蛋白以1：1比例中和肝素[5]。

1.3 观察指标及分析方法

记录患儿血液灌流次数及转归，并发症判断标准参考文献[6]。比较不同年龄段、不同体质量、不同躁动情况患儿并发症发生率，总结小儿血液灌流并发症的防治对策。

2 结果

2.1 治疗情况及转归

1339例患儿中，血液灌流2次38例，3次803例，4次345例，5次153例，平均（3.11±0.78）次，其中1319例（98.5%）病情好转，20例因并发症或多器官功能衰竭死亡。

2.2 并发症发生情况

1339例患儿共发生并发症4659次，其中血流量不足占比最高，占35.8%；其次为低体温，占23.5%；低血压占22.2%；心率减慢占7.4%；过敏反应占6.2%；出血占4.9%。

患儿并发症多集中于血液灌流治疗30 min内，而心率减慢、出血多发生于血液灌流治疗60 min后，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

年龄4～6岁患儿低体温、低血压发生率及并发症发生率均显著高于年龄7～12岁患儿，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 小儿血液灌流并发症原因

作为一种以体外循环、肝素化为基础的创伤性治疗手段，血液灌流存在一定的危险性[7]，且小儿血管纤细，机体耐受性不足，血液灌流过程中易导致血流动力学稳定性下降，继而引发血压、心率波动[8]。治疗期间由于患儿对陌生环境、活动受限的恐惧感，更易引发因情绪低落、精神障碍造成的躁动，导致治疗配合度进一步下降，并发症风险进一步上升[9]。

3.2 小儿血液灌流并发症的防治对策

3.2.1 血流量不足 本研究结果示，血流量不足是发生率最高的血液灌流并发症，这与开机阶段易导致血容量波动有关，血流动力学的急剧变化是引发血流量不足的主要原因，甚至可引发休克等严重后果[10]。Jafari等[11]指出，体质量偏低的患儿血容量较少，加之恐惧、躁动、意识不清等状态，以及导管位置不佳或贴壁亦均在血流量不足的发生中扮演了重要角色。此时应指派专人对患儿实施看护，适当调整其体位，必要时原位旋转导管180°，同时，应做好保暖措施，可加用电热毯保暖或使用带加热器的透析机，预防低体温或寒战血管收缩引发的血流量不足。在此基础上，可应用咪达唑仑静脉滴注或悬浮红细胞、血浆或白蛋白预充，防止躁动，保持血流动力学稳定[12]。

3.2.2 低体温 低体温的发生多与血液灌流对机体内环境的影响有关，热量的丢失、循环血容量的下降往往导致末梢灌注不足，引发体温下降[13]。本研究患儿低体温发生率为23.5%，仅次于血流量不足，因此，在做好保暖措施的同时，还应维持环境温度在23～28℃范围内，并在患儿四肢末梢摆放暖水袋（水温>40℃），保持体温处于正常状态。

3.2.3 低血压 文献报道低血压是小儿血液灌流发生率最高的并发症[14]，但本研究中低血压发生率仅居于第三位，考虑与本研究选取患儿年龄稍大且临床对于低血压的预防较为重视有关。低血压可引发身体不适甚至血液通路阻塞，严重者可出现死亡，其发生原因主要包括：1）有效循环血容量不足；2）体外循环的建立和吸附柱、管路中存在部分血液，引起机体血压变化；3）灌流治疗造成的部分血管加压物质流失。因此，针对低血压的预防，应做到缓慢引血、适当补充血容量，并将患儿体位调整至头低脚高位，同时密切监测其血压变化，若血压下降明显且经各项综合措施处理后均未见有效恢复，应立即终止血液灌流。

3.2.4 心率减慢 心率减慢多由长时间低血压引发。我们发现，患儿低血压多集中于灌流后30 min内，而心率减慢好发于灌流30 min后，说明血液灌流初期的血流量不足、血压降低是导致心率减慢的主要原因。一般而言，患儿静息状态下4～6 h后心率可自行恢复[15]，故无须特殊处理，若患儿一般情况较差，可予低流量吸氧进一步预防心率减慢发生。

3.2.5 过敏反应 过敏反应发生的主要原因包括生理盐水温度与机体温度有差别、管路及血液灌流器冲洗不完全、吸附剂血液相容性差等，导致血小板、粒细胞减少大大增加了患儿过敏反应风险[16]。因此，预防过敏反应的发生应选取血液相容性好的灌流器；治疗前充分清洗血管路及灌流器，并避免重复使用。若患儿已出现过敏反应，可在吸氧的基础上给予地塞米松或盐酸异丙嗪，若效果不佳应立即终止治疗。

3.2.6 出血 血液灌流期间的出血主要包括体内出血及体外穿刺点渗血，其中，体内出血好发于第一次接受血液灌流治疗的患儿，灌流液对血小板、血细胞的吸附作用是导致出血的主要原因；体外伤口渗血多与穿刺不顺利或穿刺误入动脉有关[17]。本研究在治疗期间使用鱼精蛋白对抗肝素，将出血发生率控制在4.9%，在今后的治疗中，可联合应用间歇性生理盐水管道冲洗、局部压迫止血等手段，进一步降低出血发生率。此外，Czerny等[18]认为，对于基础凝血功能较差患儿，可在将血流速度调整至160 mL/min的基础上使用无肝素血液灌流法，并避免血液灌流过程中输血或静脉营养输入，确保灌流的顺利实施。

3.3 小结

通过本次研究，我们认为，小儿血液灌流并发症风险较高，且以血流量不足、低体温、低血压为主，各个并发症之间存在一定的关联性，完善保护血管通路、增强机体耐受性、保持血流动力学稳定等预防措施有望降低并发症发生风险。

参 考 文 献

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