1例连续性血液净化联合血液灌流治疗急性肝衰患者的护理

庄青丽

【关键词】 急性肝功能衰竭 血液灌流 连续性血液净化 护理

1 病历简介

患者，男性，54岁，中学学历，因“反复右上腹痛2年余，再发伴加重1天”入院，30年前行胆囊切除术，9年前行开腹胆管切开取石术。患者因右上腹疼痛于4月1日20：20来我院急诊就诊，急诊腹部CT提示：肝内外胆管扩张、积气伴肝门部炎性渗出，左侧肝内胆管结石。23：40患者出现血压低NBP：87/59mmHg、心率快HR：134次/分、氧合欠佳SPO2：88%，考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，急诊行ERCP+ENBD术，术后转入ICU。入科时：神志清，精神软，T37.3℃，去甲肾上腺素使用下NBP：100/68mmHg，HR；143次/分，皮肤巩膜黄染，全身皮肤湿冷，双眼球结膜水肿明显，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝，鼻导管吸氧，SPO2：86%，双肺呼吸音粗，腹平软，右上腹压痛，无明显反跳痛，双下肢无浮肿，病理征未引出，带入ENBD管一根引流出胆汁，留置导尿，无尿。测CRP：204.1mg/L，白细胞计数：29.0 xl09/L，嗜中性粒细胞：89.6%，血小板：4xl09/L，总胆红素：240mmol/L，肌酐：243mmol/L，APTT：73.1S，床边胸片提示：两肺炎性改变。入科诊断：急性肝衰竭、感染性休克、ARDS、MODS。入科后予紧急床边气管插管，呼吸机支持通气，丙泊酚、芬太尼针联合使用镇静阵痛，输注血浆和血小板纠正凝血功能及低血小板，积极输液抗休克等综合内科治疗的基础上，对患者实施CVVH联合HP无肝素治疗吸附胆红素及清除炎症介质，患者未发生并发症，14天后病情好转，转至外科病房行外科手术治疗。

2 护理

2.1 抗休克治疗护理

患者入科时HR：143次/分，在去甲肾上腺素维持下NBP：100/68mmHg，全身皮肤湿冷、无尿，这是由于胆道炎症使毒素进入血液循环，心肌收缩力减弱，外周血管扩张、血液重新分布所致。予经液体复苏，根据血压调节去甲肾上腺素，使用比阿培南、万古霉素联合抗感染治疗。本例患者经积极地抗休克抗感染治疗于4.10撤除去甲肾上腺素，测HR：90-100次/分，NBP：122/68mmHg，测体温最高为37.9℃，HP+CVVH治疗顺利进行，未出现任何并发症及原发病加重情况。赵增凯[3]等认为：急性肝衰竭当患者发生多器官功能衰竭或血流动力学不稳定时，血液透析滤过系统将很难实施，实施后症状有可能加重。因此实施积极地抗休克治疗来稳定血流动力学是急性肝衰竭患者顺利开展HP+CVVH治疗的前提。

2.2 高PEEP通气的护理

患者ARDS诊断明确，气道内吸出大量粉红色稀痰，这是由于缺氧和炎症导致肺毛细血管通透性增加，大量组织间液在肺泡内积聚致急性肺水肿所致。该患者机械通气采取高PEEP：10-12cmH2O正压通气，气切口连接密闭式吸痰管进行气道护理，使整个胸腔始终处于正压状态，有利于改善心力衰竭，同时减少肺水肿的液体外渗[4-5]，同时使用芬太尼、丙泊酚镇静镇痛治疗，降低机体耗氧量。该患者HP+CVVH治疗顺利，入科第11天成功脱机拔管。因此，使用密闭式吸痰管避免频繁打开呼吸通路吸痰，适当的镇静镇痛是顺利开展HP+CVVH治疗的关键。

2.3 鼻胆管护理

胆汁引流不畅是该患者出现黄疸和急性肝衰竭最根本的原因，确保胆汁引流通畅至关重要。入科第1-2天，胆汁引流量为56-58ml，胆红素进行性升高，最高为394.7mmol/L。在确保鼻胆管未滑出的情况下予0.2～0.4%替硝唑低压冲洗，每日2次，每1h挤捏引流管，胆汁引流明显增多至140-380ml/d，同时鼻饲生大黄液利胆祛黄治疗，至转科当日，该患者胆红素下降至267.2mmol/L。

2.4 CVVH+HP治疗中参数监测及管理

患者感染性休克存在，在去甲肾上腺素使用下维持血压，上机前设置血流速为100ml/min，设置脱水量为150ml/h，患者出现轻微血压下降NBP：96/58mmHg，予上调去甲肾上腺素，观察30min待生命体征平稳后，上调血流速为200ml/min，并结合患者尿量，设置脱水量为300ml/h，未出现血压下降。及时处理报警，科室统一制作《常见血滤报警原因及处理方法》本，悬挂于血滤机上，减少了因处理血滤报警不熟练而导致的滤器和管路凝血。本例患者治疗过程顺利，CVVH平均治疗时间为72h。

2.5 相关实验室检查

患者急性肝功能衰竭APTT：73.1S，HP+CVVH采用无肝素治疗，每4h监测凝血功能与电解质，每日一次肝肾功能监测。该患者在HP+CVVH治疗期间通过间歇输注血浆、白蛋白，APTT维持在35.1-54.5S，在目标范围内。血钾监测：3.24-4.1mmol/L，置换液内KCL最高加至10ml，同时予间歇CVVH+HP补钾。尿量进行性增加，肌酐的监测：214-80mmol/L，治疗期间直接胆红素最高为394.7mmol/L，至患者转科当日肌酐：88mmol/L，测总胆红素：267.2mmol/L，APTT：37.1S，24hCVVH+HPCVVH+HP总尿量为4410ml。

2.6 CVVH+HP并发症的观察及护理

2.6.1 低血压 低血压是CVVH最常见的并发症之一，该患者在治疗开始时也出现了低血压NBP：96/58mmHg，这与CVVH体外循环的初始引血、脱水超滤、以及治疗时血浆丢失、血液中白细胞和血小板被吸附与损伤释放出儿茶酚胺等有关。根据血压上调去甲肾上腺素0.2mg/kg×min，以及液体复苏至血压回升后逐渐上调血流速和脱水量，并记录每1h尿量、每2h超滤量，实现液体管理一级水平。该患者后期治疗顺利，未出现血压下降。

2.6.2 出血倾向 由于急性肝功能衰竭导致的凝血功能障碍，血小板减少，患者本身就存在消化道、泌尿道、皮肤黏膜出血：胃液OB：2+，尿液隐血1+，尿液镜检红细胞：2-3/HP。在CVVH+HP治疗期间，测患者APTT：35.1-54.5S，血小板：（32-88） xl09/L，红细胞计数：（2.34-2.98） xl012/L，经对症处理后，本例患者未出现严重的内脏出血，至转科当日患者血小板：371 xl09/L，APTT：37.1S。

2.6.3 低体温 该患者在CVVH+HP治疗期间体温最低为35.8°C，这是由于大量低于体温的置换液进入体内，同时大量血液引出体外循环所致，此外感染性休克大量补液治疗也是引起低体温的原因。予加被盖保暖，上调百特血滤机置换液加热温度为39℃，使用加温输液装置进行加温液体复苏，2h后复测体温：37.2℃。黄国亮、吴耀建等[6]在应用加温输液救治创伤失血性休克患者的研究中也取得良好的成效。

2.6.4 预防下肢深静脉血栓 该患者病情危重，局限于卧床治疗，右下肢血滤置管，相对制动行HP+CVVH治疗更是增加了双下肢深静脉血栓形成的风险。在治疗过程中，双下肢穿弹力袜，抬高下肢20-30cm， 右下肢肢体相对制动，定时按摩，左下肢肢体定时被动运动，每班测量双下肢肢体周径并记录。本例患者未出现肢体肿胀，局部红肿，双下肢肢体周径无明显差异。

3 结语

CVVH+HP在作用基理上取长补短，既能及时有效地清除胆红素，清除细胞因子、炎症介质，调节水电解质及酸碱平衡，清除多余水分，又能改善组织氧代谢，保护重要脏器，改善患者预后。充分评估患者，制定一套系统的治疗护理方案，针对性地对患者展开护理是安全进行CVVH+HP治疗的关键。

参考文献

[1]展秀丽.急性肝功能衰竭的研究进展[M].临床合理用药，2013，6（9）：177.

[2]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：135-154.

[3]赵增凯，胡森. 持续性血浆透析滤过系统对急性肝衰竭患者的治疗作用[J].中华危重病急救医学，2013，25（12）：759.

[4]张心中.实用肺科诊疗学[M].济南：山东科技科学出版社，2001：223.

[5]张丽娜，艾宇航.急性呼吸窘迫征患者侧卧位通气与俯卧位通气临床疗效观察[J].中国急救医学，2006，26（12）：908-910.

[6]黄国亮，昊耀建，元智昊，范海鹏，赵国平.应用加温输液救治创伤失血性休克的疗效观察[J].临床军医杂志，2013，41（3）：318-319.