肾组织血管病变与IgA肾病关系研究

孙静静　李龙海　胡冬梅

[摘 要] 目的：分析肾组织血管病变与IgA肾病临床特点及病理特点关系，为IgA肾病预后评估及干预治疗提供参考依据。方法：以我院2010年5月—2015年5月收治271例原发性IgA肾病患者为研究对象，按照其临床特点，分为尿检异常（Uab）型、大量蛋白尿（MP）型、反复肉眼血尿（RGH）型及高血压（HT）型；根据其血管组织病理学特点，分为无血管病变（NRVL）型、透明变性（HL）型、动脉硬化（AS）型、炎细胞浸润（CI）型及纤维素变性坏死（FN）型。采用半定量积分法评价各组患者肾小管间质病变严重程度，分析不同血管病变患者临床表现、实验室检查指标及肾脏活检结果关系。结果：271例患者中，Uab型113例，MP型39例，RGH型52例，HT型67例；NRVL型74例，HL型81例，AS型75例，CI型17例，FN型24例。合并血管病变者，其肾功能不全、高血压发病率较高，尿视黄醇结合蛋白（RBP）较高，而尿蛋白水平低于NRVL型患者，FN型、CI型肉眼血尿及恶性高血压发病率最高，差异有统计学意义（P<0.05）。合并血管病变者，其肾小球球性、节段硬化比例及肾小管间质病变积分均显著高于NRVL型患者，FN型、CI型袢坏死及新月体比例最高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：IgA肾病患者肾组织血管病变率较高，血管病变类型与患者肾小球、肾小管、肾间质病理改变关联密切，能够反映病变程度，指导预后判断和干预措施制定。

[关键词] 肾组织血管病变；IgA肾病；临床特点；病理特点；预后

中图分类号：R692 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-045-04

DOI：10.11876/mimt201603017

IgA肾病是常见慢性肾小球肾炎之一，约占原发性肾小球疾病50%，且超过30%患者于10年内进展至终末期肾功能衰竭[1]。该病自身复杂多样且病程漫长，目前临床对影响其预后确切病理因素尚存在争议[2]。有文献指出，肾小管间质病变及肾间质血管病变在IgA肾病发生发展过程中扮演了重要角色，肾间质纤维化过程均伴有不同程度肾间质血管丢失，继而引发肾组织缺血、盐敏感性高血压及肾功能衰退[3]。为进一步明确肾组织血管病变与IgA肾病临床特点与病理特点关系，本研究以我院2010年5月—2015年5月收治271例原发性IgA肾病患者为研究对象，进行了回顾性分析，现将研究方法与结论报告如下。

1 一般资料

明确诊断为原发性IgA肾病[4]患者为研究对象。排除1）肾小球滤过率（GFR）<30 mL/min；2）高血压病、糖尿病、药物等原因导致继发性IgA肾病；3）合并坏死性血管炎等其他肾脏病变；4）合并过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等全身性疾病。入选271例患者中男160例，女111例，性别比例1.44：1，年龄13～62岁，平均（31.58±10.65）岁，病程3～129个月，平均（12.74±9.63）个月，其中106例（39.1%）病程≥12个月。

2 研究方法

2.1 患者分型

按临床特点分型：1）Uab型：镜下可见血尿或（和）蛋白尿，尿蛋白<3.0 g/d，极少数患者合并血压升高；2）MP型：镜下可见大量蛋白尿，尿蛋白≥3.0 g/d，未见肉眼血尿，可伴有浮肿症状；3）RGH型：持续尿检异常，可见反复肉眼血尿，无大量蛋白尿表现；4）HT型：以高血压或恶性高血压为突出表现，可伴有肾功能不全，血肌酐（Scr）≥1.24 mg/dL[5]。

按血管组织病理学特点分型：参照文献[6]分为1）NRVL型：血管形态正常，未见管壁增厚、坏死、炎性细胞浸润、管腔狭窄等病变；2）HL型：动脉内膜下可见透明样或玻璃样物质沉积，弹力层分层明显，但未见血管壁坏死、炎性细胞浸润或血管内膜增厚；3）AS型：动脉血管内膜可见明显增厚、管腔狭窄及弹力层分层，但未见管壁坏死；4）CI型：血管壁可见明显炎性细胞浸润，并伴有管壁增厚及透明样变，但未见管壁坏死或内膜增厚；5）FN型：血管壁可见纤维素样变性或（和）坏死，并伴有血管腔狭窄及血管壁炎性细胞浸润。

2.2 分析方法

比较不同类型血管组织病变患者临床类型、临床特点、尿液检查特点及包括球性硬化、节段硬化、新月体、袢坏死等，并计算其小管间质病变积分[7]的肾活检病理特点。

3 统计学分析

采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。

4 结果

4.1 分型结果

271例患者中，Uab型113例，MP型39例，RGH型52例，HT型67例；NRVL型74例，HL型81例，AS型75例，CI型17例，FN型24例。

4.2 肾组织血管病变与IgA肾病临床类型关系

NRVL型Uab型病变占比高于AS型、CI型、FN型，其MP型、RGH型病变占比高于其他各型，其HT型病变占比低于其他各组；AS型HT型病变占比高于其他各型；CI型、FN型Uab型、MP型、RGH型病变低于其他各组；FN型HT型病变高于NRVL型、CI型，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

4.3 肾组织血管病变与IgA肾病临床特点关系

AS型、FN型年龄、病程、Scr、肾功能不全构成比高于NRVL型、HL型及CI型，其收缩压高于NRVL型及CI型；AS型高血压构成比高于NRVL型、HL型；CI型病程、收缩压高于NRVL型，其高血压、恶性高血压构成比高于NRVL型、HL型；FN型收缩压显著高于NRVL型、HL型，其高血压、恶性高血压、肉眼血尿构成比显著高于NRVL型、HL型，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

4.4 肾组织血管病变与IgA肾病尿液检查指标关系

NRVL型蛋白尿高于HL型、CI型，其RBP显著低于HL型、AS型、CI型及FN型；AS型、CI型、FN型尿渗量高于NRVL型、HL型；CI型、FN型血尿高于NRVL型、HL型；CI型RBP显著高于NRVL型，FN型RBP高于NRVL型、HL型、AS型、CI型，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

4.5 肾组织血管病变与IgA肾病肾活检病理特点关系

HL型、AS型、CI型、FN型球性硬化平均比例高于NRVL型，FN型球性硬化平均比例高于HL型；HL型、AS型、FN型节段硬化平均比例高于NRVL型，FN型节段硬化平均比例高于HL型；CI型新月体比例高于NRVL型、HL型、AS型， FN型新月体比例高于CI型；CI型、FN型袢坏死比例高于NRVL型、HL型；HL型小管间质病变积分高于NRVL型，AS型、CI型、FN型小管间质病变积分高于NRVL型、HL型，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

5 讨论

多数学者已观察到IgA肾病肾组织血管病变高发[8]。本研究结果示，除NRVL型外，其余72.7%IgA患者已出现肾组织血管病变，说明血管病变在IgA肾病中极为常见。Baradaran等[9]研究发现，血管病变导致肾组织低氧与盐敏感性高血压、间质细胞浸润均具有密切关联，且互为因果，即血管病变可使肾间质纤维化进程加速，而肾脏疾病发生与发展可进一步导致血管病变加重。

在临床特点及病理特点观察中，我们发现，合并血管病变者，其肾功能不全、高血压发病率较高，尿视黄醇结合蛋白（RBP）较高，肾小球球性、节段硬化比例及肾小管间质病变积分均显著高于NRVL型患者，尿蛋白水平显著低于后者，FN型、CI型肉眼血尿及恶性高血压发病率、袢坏死及新月体比例最高，差异有统计学意义（P<0.05）。AS型、CI型及FN型患者高血压、肾功能不全、新月体、袢坏死比例偏高，与Baradaran等[10]研究结果相同，表明该类IgA肾病患者预后较差。

FN型病变患者肉眼血尿、高血压及肾功能不全发生率及Scr水平最高，其RBP显著升高、尿渗量显著降低，且肾小球毛细血管袢坏死、新月体等炎症病变较重，病变积分较高，该结果表明，FN型IgA肾病患者临床病情、肾活检病理改变均极为严重，急性病变突出，因此对该类患者临床治疗应十分积极。林建松等[11]指出，FN型血管病变发病机制可能与血管炎有关，而霉酚酸酯等抗血管炎药物可通过降低肾脏局部炎性因子水平，发挥抑制血管平滑肌增生、改善肾脏局部血液供应作用，从而改善盐敏感性高血压、肾间质纤维化症状。同时，亦有学者认为，高血压、恶性高血压可导致肾脏血管病变发生与加剧，甚至引发血管内膜水肿或血管葱皮样改变[12]。但本研究FN型病变患者病理检查结果并未显示出恶性高血压肾血管病变特点，因此，我们认为，对于FN型血管病变IgA肾病患者，可考虑按血管炎进行治疗。

CI型血管病变患者肾功能不全、高血压发生率低于FN型患者，表明该类患者病情稍轻，但我们也发现，CI型患者肉眼血尿发生率高达29.4%，针对CI型IgA肾病患者，亦应予以积极抗炎及免疫抑制治疗[13]。

AS型血管病变患者恶性高血压、肉眼血尿发生率较低，但其尿渗量降低、RBP水平升高更为明显，表明该类患者临床特点及病理表现以慢性化病变为主。关欣等[13]认为，高血压可通过刺激肾素-血管紧张素系统，促进内皮细胞凋亡，在AS型血管病变发生发展过程中扮演重要角色。因此，在AS型IgA肾病患者治疗中，应以控制血压、改善血管病变为主要原则。

过往认为，高血压、高龄是引发HL型血管病变主要原因[14]。本研究结果示，HL型患者Scr及RBP水平显著高于NRVL型患者，其肾小球球性硬化、节段硬化比例亦高于后者，但二者年龄、高血压发生率、蛋白尿、血脂水平比较，差异无统计学意义，与Nasri等[15]研究结果相同，说明年龄及血压水平对HL型血管病变发生可能无明显影响，关于HL型血管病变发病机制，有待进一步研究。

综上所述，多数IgA肾病患者多伴有肾组织血管病变，且血管病变与临床病情及肾小球、肾小管间质病变具有密切关联，应根据患者临床特点及肾脏病理改变特点进行分型，并实施针对性治疗，同时，血管病变亦有望作为分型重要参考指标应用于IgA肾病临床治疗。

参 考 文 献

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