家庭医生责任制服务对高血压病管理效果评价*

张立恒郑玲陈素文



家庭医生责任制服务对高血压病管理效果评价*

张立恒①郑玲①陈素文①

【摘要】目的：探讨沙头角社区卫生服务中心施行家庭医生责任制服务对于高血压病管理的实施效果。方法：采用立意式整群抽样方法选取2013年7月本社区自愿与“家庭医生”签订《家庭医生服务协议》的223户家庭中的高血压病患者294例，采用自制问卷调查患者的基本资料并收集实施家庭医生责任制服务前后高血压病患者的治疗依从性、健康知识知晓情况、对社区卫生服务机构的利用率、血压、血脂、每日食盐摄入量、体质量指数、平均每月治疗费用及半年内心脑血管疾病发生率等。结果：与实施家庭医生责任制服务前比较，实施后高血压病患者治疗依从性、健康知识知晓情况和对社区卫生服务机构的利用率均提高，平均每日食盐摄入量，收缩压、舒张压、血浆总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平、体质量指数、平均每月治疗费用及半年内心脑血管疾病发生率均降低，血浆高密度脂蛋白水平则升高，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：家庭医生责任制服务应用于高血压病管理可方便、高效地改善高血压病患者治疗依从性、体重、血压、血脂等的控制情况，有利于培养患者健康的生活方式，减少治疗费用并预防心脑血管疾病的发生，因此家庭医生责任制服务符合社区居民的医疗需求，其应用效果良好，值得临床推广使用。

【关键词】社区卫生服务； 家庭医生责任制服务； 高血压病； 管理

①广东省深圳市盐田区人民医院 广东 深圳 518081

Medical Innovation of China，2016，13（15）：145-148

First-author's address：The People's Hospital of Yantian District in Shenzhen City，Shenzhen 518081，China

近年来随着生活水平的不断提高及人群平均寿命的不断延长，人口老龄化不断发展。伴随着人口老龄化发展的重要问题之一是老年相关疾病发病的增加。高血压病是常见的老年相关疾病，其病程长，对患者工作和生活造成的影响大，且可累及多处脏器，造成心脑血管疾病等严重并发症的发生而严重威胁患者的健康和生命安全，导致不良预后的发生，因此对高血压进行有效的防治是目前急需解决的问题［1-3］。由于高血压病病程长、病情反复、需长期治疗及医院资源有限，大力发展社区卫生服务是解决高血压病治疗问题的重要途径和关键环节［4］。社区服务是以预防为导向的服务模式，可通过对患者进行全面的健康管理而达到有效控制疾病目的［5］。目前已有研究表明开展以家庭医生责任制签约服务为核心的新型社区卫生服务模式有利于改善慢性疾病的控制现状［6］。然而目前关于家庭医生责任制服务对高血压病管理效果、治疗依从性、治疗费用及预后等影响的相关研究甚少。因此本研究分析家庭医生责任制服务对高血压患者血压和血脂控制情况、治疗依从性、治疗费用及心脑血管疾病发生率等的影响，旨在进一步加强对高血压的健康管理服务，改善其疗效和预后，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 2013年7月采用立意式整群抽样方法抽样， 选取自愿与“家庭医生”签订《家庭医生服务合同》的223户家庭中的高血压病患者294例作为研究对象，所有患者均符合1999 WHO/ISH中的高血压诊断标准，且管理前均无明显的心脑血管疾病或其他严重疾病［7］。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者均对试验知情同意并已签署知情同意书。其中男148例（50.3%），女146例（49.7%）；年龄48～82岁，平均（70.44±10.68）岁；合并高血压病并发症46例（15.6%）；学历构成：小学及以下20.6%，初中20.5%，高中19.3%，中专及大专20.2%，大学19.4%；家庭月收入＜2000元以下占2.1%，2000～5000元占32.5%，5000～10 000元占41.3%，10 000元以上占24.1%；家庭月均医疗费用支出低于500元占22.6%，500～1000元占37.2%，1000～2000元占30.5%，2000～3000元占8.5%，3000元以上占1.2%。

1.2治疗方法 采用尼群地平联合卡托普利治疗，其中尼群地平（天津太平洋制药有限公司，批号：H12020298）的剂量为10 mg/d，2 次/d，卡托普利（中美上海施贵宝制药有限公司，批号：H31022986）起始剂量为12.5 mg/d，并根据血压变化调整剂量至最大剂量25 mg/d，3 次/d。

1.3家庭医生责任制服务 检测所有研究对象的代谢指标数据并根据检测结果进行运动和饮食干预，建立各患者的健康档案，通过发放宣传手册、集体宣讲等形式让患者及其家属充分了解高血压的特点及其治疗注意事项，同时对患者进行用药指导。营养师根据患者的具体情况设置低糖、低脂、低钠饮食，鼓励患者多吃蔬菜和水果，肥胖患者进行相应的减重治疗。密切关注患者的情绪变化并对出现情绪异常的患者进行疏导，抑郁症、焦虑症等心理疾病患者转大型医院心理科进行干预。

1.4观察指标 采用自行设计的调查问卷，调查患者的性别、年龄、体质量指数等基本资料并收集实施家庭医生责任制服务前后高血压病患者治疗依从性、健康知识知晓率、对社区卫生服务机构的利用率、血压、血脂、每日食盐摄入量、体质量指数、平均每月治疗费用及半年内心脑血管疾病发生率等的变化。自行设计的问卷经专家和50户居民试验确定信度系数高达0.94，说明该问卷可信性和有效性良好，可应用于临床研究。

1.5统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1实施家庭医生责任制前后治疗依从性、健康知识知晓情况及对社区卫生服务机构的利用比较 实施家庭医生责任制服务后，患者治疗依从性、健康知识知晓率及对社区卫生服务机构的利用率方面均优于实施前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　实施家庭医生责任制前后治疗依从性、健康知识知晓情况及对社区卫生服务机构的利用情况比较 例（%）

2.2实施家庭医生责任制前后血压和血脂水平变化比较 实施家庭医生责任制服务后，患者收缩压、舒张压、血浆总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平均较实施前降低，而血浆高密度脂蛋白水平较实施前升高，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　实施家庭医生责任制前后血压和血脂水平变化比较（±s）

表2　实施家庭医生责任制前后血压和血脂水平变化比较（±s）

高密度脂蛋白（mmol/L）实施前（n=294）　125.52±16.78　 95.23±13.18　4.82±0.78　1.35±0.65　2.86±0.42　1.02±0.24实施后（n=294）　108.44±14.12　 80.55±10.06　3.15±0.54　0.87±0.22　2.03±0.18　1.38±0.34 X2值　13.354　15.181　30.184　11.994　31.145　14.832 P值　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01时间　　收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）

2.3实施家庭医生责任制前后平均每日食盐摄入量、体质量指数、平均每月治疗费用比较 实施家庭医生责任制服务后，患者平均每日食盐摄入量、体质量指数、平均每月治疗费用均较实施前降低，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　实施家庭医生责任制前后平均每日食盐摄入量、体质量指数、平均每月治疗费用比较（±s）

表3　实施家庭医生责任制前后平均每日食盐摄入量、体质量指数、平均每月治疗费用比较（±s）

时间　　每日食盐摄入量（g）体质量指数（kg/m2）平均每月治疗费用（元）实施前（n=294）　84.15±8.78　 25.15±1.78　 276.38±12.32实施后（n=294）　61.12±6.54　 22.65±1.35　 242.45±11.87 X2值　36.069　19.188　34.007 P值　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01

2.4实施家庭医生责任制服务前后半年内心脑血管疾病发生率比较 实施家庭医生责任制服务后，高血压病患者半年内心脑血管疾病发生率为2.04%，明显低于实施前的6.46%，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3　讨论

高血压等慢性疾病是常见的老年相关疾病，近年来其发病随着人口老龄化的发展而不断增加，已成为可严重影响老年人群生存质量和健康状况的疾病［7-8］。高血压等慢性疾病具有发病率高、病程长、治疗困难、病情反复及需长期治疗的特点，目前我国医疗资源有限，老年人“看病难、看病贵”是目前急需解决的问题［9］。本研究也表明，沙头角社区卫生服务中心自愿接受“家庭医生”签约服务的居民中有66.2%为老年人，而高血压病人每月相当大一部分的收入用于医疗费用的支出，高血压病人需要更方便、更经济的医疗服务，且高血压可累及患者的全身系统，造成心脑血管疾病等严重并发症的发生，影响患者的健康甚至危及生命安全，因此改善高血压患者的疗效是目前急需解决的问题。社区卫生服务中心是为群众提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务的机构，而家庭医生责任制是以卫生中心为载体及其家庭为单位进行的防、治、保、康、教、计等“六位一体”的服务形式，可通过主动进行家庭干预和家庭咨询等形式为其服务对象提供连续性的有效服务，可满足社区居民尤其是高血压等慢性疾病患者的治疗需求，是符合国家对发展社区卫生服务要求的一种重要举措［10-12］。已有多项研究表明，家庭医生责任制服务应用于慢性疾病的效果良好［13-15］。然而，目前关于家庭医生责任制服务对高血压管理效果、治疗依从性、治疗费用及预后等影响的相关研究甚少。

表4　实施家庭医生责任制服务前后半年内心脑血管疾病发生率比较 例（%）

本研究将家庭医生责任制服务管理应用于沙头角社区高血压患者的疾病管理中。沙头角社区卫生服务中心从2012年3月启动家庭医生责任制服务，选取符合条件的3名“家庭医生”，与居民签订《家庭医生服务合同》，随后签约医生协同社区护士及社区公共卫生医务人员组成医疗服务团队，共同完成后期的健康管理工作。本研究结果显示，将家庭医生责任制服务管理应用于沙头角社区高血压患者的疾病管理中可有效控制患者的血压和血脂水平，提高患者高血压健康知识的知晓率、治疗的依从性及对社区卫生服务机构的利用率，降低每日食盐摄入量、体质量指数和平均每月治疗费用，且患者半年内脑卒中、冠心病、严重心律失常等心脑血管疾病的发病率可明显降低，可较全面提高高血压的管理效果。沙头角社区卫生服务中心开展社区卫生服务已经十余年，各项工作都具有一定的实践经验，而且与辖区居民建立了稳固、良好的医患关系，还与社区工作站、社区居委会、社区老年协会等相关组织建立了良好的沟通与协作关系。在这样良好的社区服务基础上，又进一步将家庭医生责任制服务更好地融入到现有的社区健康服务工作中，有助于改善高血压管理效果。因此，家庭医生责任制服务不但有利于患者疾病的治疗，亦可减少其家庭支出，同时也使家庭其他成员共同参与和共同受益。然而由于此次研究采用的是立意式整体抽样，所选对象为主动与“家庭医生”签约和具有较好医患关系的家庭，研究对象的选择具有一定偏移性，“家庭医生”对一般健康人群管理的效果在本研究期间还不能充分体现。因此，家庭医生责任制服务实施的远期效果及对不同人群和家庭的综合影响仍需进一步研究。

综上所述，家庭医生责任制服务应用于高血压病管理可有效改善高血压病患者治疗依从性、体重、血压、血脂等的控制情况，培养患者健康的生活方式、减少治疗费用及预防心脑血管疾病的发生，符合社区居民的医疗需求，是高血压病管理的有效方法。

参考文献

［1］海荣，郭润珍，高学文，等.老年人高血压患病率与血脂和血糖及心率的相关性研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2013，15（9）：920-922.

［2］ Soleimani A R，Akbari H，Soleimani S，et al.Effect of sour tea （Lipicom） pill versus captopril on the treatment of hypertension［J］. J Renal Inj Prev，2015，4（3）：73-79.

［3］邓婷婷，周素娴.2型糖尿病合并高血压患者血脂、血糖代谢情况及其与高血压病程的关系［J］.广东医学，2014，35（5）：722-724.

［4］穆荣红，李荣，张会敏，等.以家庭为中心的健康教育对社区高血压患者自我效能的影响［J］.中华护理杂志，2012，47 （7）：648-650.

［5］吴燕，赵燕萍，黄晓霞，等.家庭医生责任制下城市社区公共卫生服务模式的探索与实践［J］.中国全科医学，2015，18 （13）：1504-1509.

［6］钟超宇，朱旭斌.家庭医生责任制服务模式在老年保健中的作用分析［J］.中国老年保健医学，2013，11（2）：25-26.

［7］ Vanderpool R R，Naeije R.Progress in pulmonary hypertension with left heart failure.beyond new definitions and acronyms［J］.Am J Respir Crit Care Med，2015，192（10）：1152-1154.

［8］华思敏，郑轶玲，戴俊明，等.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究［J］.中国全科医学，2012，15（7）：737-740.

［9］王娇艳，周志衡，吴兰笛，等.社区高血压患者药物治疗依从性及自我效能分析［J］.中国全科医学，2012，15（1）：97-99.

［10］毛晓润，杜文娟，徐月贞，等.综合护理干预预防社区老年高血压或糖尿病患者跌倒的效果评价［J］.中国全科医学，2013，16（5）：575-578.

［11］张翎.社区高血压分级管理及预防措施的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28（3）：76-77.

［12］林汉利，林爱华.社区家庭医生责任制服务满意度调查分析［J］.医学与社会，2012，25（5）：68-70.

［13］罗运飞，林楚，陈乃朝，等.家庭医生制对社区糖尿病治疗依从性及控制率的影响［J］.中国民族民间医药，2015，24 （8）：134-135.

［14］梁长秀.家庭医生服务责任制下社区糖尿病互动式管理模式探索［D］.苏州：苏州大学，2013.

［15］梁玉晓.家庭医生责任制服务模式对社区糖尿病患者中的应用成效［J］.中国实用医药，2015，9（28）：270-271.

Evaluation of the Effect of Family Doctor Responsibility Services in the Management of Hypertension

ZHANG Li-heng，ZHENG Ling，CHEN Su-wen

【Key words】Community health service； Family doctor system services； Hypertension； Management

【Abstract】Objective：To investigate the value of family doctor responsibility system applied in hypertension management in Sha Tau kok community health service center.Method：A total of 294 hypertension patient in 223 households who were community voluntarily signed with “family doctor” for the family doctor service agreement were selected by purposive type cluster sampling method in July 2013.Self-designed questionnaire were adopted in accumulating patients basic information and the treatment compliance，rate of knowledge about health，community health services utilization rate，blood pressure，blood lipid，daily salt intake，body mass index，the average monthly cost of treatment and half a year heart cardiovascular disease incidence rate before and after the implementation of responsibility system of family doctor service.Result：The treatment compliance，rateof knowledge about health and the utilization rate of community health service agencies of hypertension patient were increased，the average daily salt intake，systolic pressure，diastolic pressure，plasma total cholesterol，triglyceride and low density lipoprotein cholesterol levels，body mass index，the average monthly cost of treatment and half of a year heart vascular disease incidence rate were lower than before implementing family doctor system service，while the plasma high-density lipoprotein cholesterol level were higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Family doctor responsibility services applied in hypertension management can easily and efficiently improve hypertension patient treatment adherence and weight，blood pressure and blood lipid control，cultivate a healthy lifestyle of patients，reduce the cost of treatment and prevent the happening of the heart vascular disease incidence rate.Therefore，the family doctor responsibility services can meet the demand of community health service，the application effect is good，and it is worthy of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.044

*基金项目：深圳市盐田区科技项目（201403）

通信作者：张立恒

收稿日期：（2015-11-27）（本文编辑：李颖）