家庭医生责任制模式干预对社区精神病患者康复效果的影响*

黄成张永生宋德宽



家庭医生责任制模式干预对社区精神病患者康复效果的影响*

黄成①张永生②宋德宽②

【摘要】目的：探讨家庭医生对社区精神病患者管理的实践及对策。方法：选取2013年5月-2014年7月龙岗中心医院社区健康服务中心收治的病程＞1年的社区精神病患者178例作为研究对象，按照随机数字表法分为干预组82例和对照组96例。对照组给予常规出院指导和药物维持治疗，干预组在对照组的基础上联用家庭医生责任制模式进行康复治疗，采用阳性与阴性症状量表（PANSS）、加州大学圣地亚哥分校基于任务的生活能力测验（UPSA）、Zairt照顾者负担量表中文版（ZBI）对两组患者的精神症状改善情况、生活技能及主要照顾者负担情况进行评价，另采取调查问卷方式评价患者对疾病相关知识的知晓情况。结果：出院1年后，干预组PANSS、UPSA、ZBI评分、对照组ZBI评分及两组对疾病相关知识的知晓情况均优于出院时，且干预组优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：家庭医生责任制模式联合常规药物维持治疗可有效改善社区精神病患者临床症状，提高生活技能和对疾病的认知，同时减轻照顾者的负担。

【关键词】社区精神病； 家庭医生责任制模式； 康复效果； 家庭关系

①广东省深圳市龙岗中心医院嶂背社区健康服务中心广东 深圳 518116

②广东省深圳市龙岗中心医院南联社区健康服务中心

Medical Innovation of China，2016， 13（15）：134-137

First-author's address：Zhangbei Community Health Service Center of Longgang Center Hospital in Shenzhen City，Shenzhen 518116，China

随着现代医学模式的改变，且目前临床短期住院治疗和护理对精神病的效果有限，加之我国医疗卫生资源相对紧缺，故精神病患者的治疗已从传统的住院治疗逐渐转变为社区治疗、康复及护理［1］。欧洲的荟萃分析表明，院后有效的疾病康复干预可使慢性心力衰竭患者的再住院率降低30%，使再住院及死亡联合终点事件降低18%［2］。而美国等西方国家数十年的临床实践也表明，以家庭医生为主体的社区卫生服务，通过多学科协作对疾病进行管理，可显著降低患者的住院次数，提高生存质量，大大提高了医疗卫生服务的整体质量［3-4］。社区是精神病患者康复治疗的重要场所，但目前我国社区疾病的研究多集中于高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，而对于精神疾病的研究多针对住院患者，故规范社区精神病的康复治疗模式显得尤为迫切。家庭医生责任制是指以全科医生为主要载体的团队服务，通过与社区内家庭签约，为家庭成员提供连续、有效及安全的基本卫生服务，在合理利用医疗资源、降低医疗费用及促进全民健康状况的改善等方面均具有重要的临床意义［5-6］。本研究以社区精神病患者为研究对象，院后开展家庭医生责任制进行为期1年的互动干预，旨在观察精神病患者的康复效果及对家庭照顾者的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2013年5月-2014年7月龙岗中心医院社区健康服务中心收治的社区精神病患者186例作为研究对象，纳入标准：（1）符合《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神病诊断标准［7］；（2）病历管理资料完整；（3）出院时处于病情缓解期，出院后均由家人照顾；（4）简明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）评分＜30分。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）严重心肝肾功能不全者；（3）器质性精神障碍及酒精依赖者。符合纳入标准的患者共178例，按照随机数字表法分为干预组82例和对照组96例，干预组男51例，女31例；年龄23～74岁，平均（32.16±1.59）岁；病程2～13年，平均（8.09±3.03）年；受教育程度：小学及以下40例（48.78%），初中22例（26.83%），高中和中专20例（24.39%）；疾病类型：精神分裂症26例（31.71%），抑郁症39例（47.56%），癫痫17例（20.73%）。对照组男56例，女40例；年龄22～74岁，平均（31.86±1.66）岁；病程3～15年，平均（8.24±2.98）年；受教育程度：小学及以下49例（51.04%），初中28例（29.17%），高中和中专19例（19.79%）；疾病类型：精神分裂症31例（32.29%），抑郁症45例（46.88%），癫痫20例（20.83%）。两组在性别、年龄、病程、受教育程度及疾病类型等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批，所有患者或其直系亲属均签署知情同意书。

1.2出院后康复治疗方法 对照组出院后给予常规出院指导和常规药物维持治疗，定期复诊，并遵医嘱应用精神病药物；干预组在此基础上采用家庭医生责任制模式进行康复治疗，具体方案如下：（1）建立家庭医生服务团队，由社区精神病家庭医生、预防保健医生、全科护理人员组成，组内成员分工协作，进行监督和咨询服务，由社区精神病家庭医生负责患者治疗、用药指导及疾病相关知识宣教，预防保健医生负责作息、饮食、运动等方面的咨询和指导，全科护理人员则负责情感表达、活动安排、纠正患者不良生活习惯及指导家属更好地照顾患者等；（2）采取日常门诊复检、电话、社区服务站点健康咨询室等多种随访方式进行康复治疗，家庭医生服务团队每月至少进行1次家庭上门干预，至少3次电话随访，随访内容包括用药指导、作息指导、饮食指导、运动指导、情感表达以及疾病相关知识宣教等；（3）开启医生与患者或其家属的互动平台，例如微信、微博、社区服务中心固定电话等，加强医生与患者及其家属的交流，增加医护人员与患者及其家属之间的信任，通过有效沟通，交流相关信息，使医护人员可针对性处理问题，利于患者康复。本研究为期1年。

1.3质量控制 家庭医生服务团队内所有成员均接受系统化的社区精神病治疗、护理相关知识培训，规范社区精神病患者的治疗、护理流程，落实每项干预措施，并成立专门监督小组，每月不定期采用现场考核、巡查及受试者电话回访等方式跟踪干预措施落实情况，评定家庭医生服务团队健康宣教、生活护理、家庭访视及建立互动平台等护理措施的落实情况，对于护理依从性较差或因干预措施未能落实等原因导致不符合本研究家庭医生服务团队护理工作开展要求的受试者予以剔除。

1.4观察指标 分别于出院时和出院1年后采用阳性与阴性症状量表（Positive And Negative SyndromeScale，PANSS）、加州大学圣地亚哥分校基于任务的生活能力测验（UCSD Performance-based Skills Assessment，UPSA）、Zairt照顾者负担量表中文版（Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI）评定两组的精神症状、生活技能及主要照顾者负担水平。具体评价方法如下：（1）PANSS：由30个症状条目组成，分别为7个阳性症状、7个阴性症状、16个一般精神症状，采用1～7级评分，计算总分，并转换为100分制，分值越高，患者症状越严重［8］；（2）UPSA：包括财务能力和沟通能力两个维度，分别由10个条目和9个条目构成，每答对1个条目，得1分，计算总分，并转换为100分制，分值越高，患者生活技能越强［9］；（3）ZBI：包括照顾者的健康情况、精神状况、经济、社会生活4个维度，共22个条目，采用1～4级评分，计算总分，并转换为100分制，分值越高，照顾者负担越重［10］；（4）采用由家庭医生服务团队设计的精神病恢复期患者疾病相关知识知晓度调查问卷评价患者的疾病相关知识知晓情况，包括病因知晓、危险因素知晓、治疗知晓及康复知晓四个方面，每个维度评分0～10分，计算总分，并转换为100分制，评分越高，知晓程度越高。

1.5统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者精神病症状和生活技能比较 出院1年后，干预组PANSS、UPSA、ZBI评分和对照组ZBI评分均优于出院时，且干预组优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2两组患者疾病相关知识知晓情况比较 出院1年后，两组对疾病相关知识的知晓情况均优于出院时，且干预组评分高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1　两组患者精神病症状和生活技能比较（±s）　分

表1　两组患者精神病症状和生活技能比较（±s）　分

*与出院时比较，P＜0.05；△与对照组同期比较，P＜0.05

出院时　1年后　　出院时　1年后　　出院时　1年后干预组（n=82）　59.65±12.44　 50.86±14.42*△　37.62±5.23　 35.45±6.54*△　47.86±19.75　 29.18±15.19*△对照组（n=96）　59.71±12.56　 58.14±12.84　 37.88±6.40　29.87±3.49　 48.23±20.13　 42.65±17.54*组别　PANSS UPSA ZBI

表2　两组患者疾病相关知识知晓情况比较（±s）　分

表2　两组患者疾病相关知识知晓情况比较（±s）　分

*与出院时比较，P＜0.05；△与对照组同期比较，P＜0.05

出院时　1年后　　出院时　1年后　　出院时　1年后　　出院时　1年后干预组（n=82）　4.52±1.09　 6.63±1.14*△　5.07±1.21　 6.92±0.86*△　5.20±1.00　 6.28±1.24*△　4.09±1.35　 7.02±0.86*△对照组（n=96）　4.55±1.08　 5.38±1.20*　5.01±1.24　 5.86±1.03*　5.23±0.96　 5.93±1.18*　4.12±1.28　 4.98±1.32*组别　　病因知晓　危险因素知晓　治疗知晓　康复知晓

3　讨论

近年来，我国精神病患病人数有增加趋势，精神病患者肇事肇祸发生率亦相应升高，已成为重大公共卫生问题和较为突出的社会问题，故社区精神病的社区治疗、康复、预防已成为社区医疗卫生服务机构的主要责任［11-14］。因此，探索一种适合社区精神病患者的康复治疗模式已成为促进精神病患者康复、降低肇事肇祸率及恢复社会功能的关键，并成为医疗领域研究的热点之一。家庭医生责任制是一种以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、连续健康管理为目标，通过与社区内家庭签署契约后，为其提供综合医疗卫生服务和健康指导的新型医学运作模式［15-16］。我国医药卫生体制改革已将探索发展符合我国国情的家庭医生制度列为其重点内容。

本研究结果显示，出院1年后，干预组PANSS、UPSA、ZBI评分、对照组ZBI评分及两组对疾病相关知识的知晓情况均优于出院时，且干预组优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。通过对干预组开展家庭医生责任制进行为期1年的互动干预，由家庭医生服务团队持续负责患者的治疗，确保精神病患者院后治疗的专业性和连续性，利于病情和抗精神病药物应用情况的观察，根据病情的改善情况适当调整治疗方案，指导患者正确用药，从而提高治疗效果；此外，家庭医生服务团队引导精神病患者积极参与各项康复训练，指导患者适当进行运动，纠正不良生活习惯，同时通过与患者建立平等友好的相处模式，充分调动患者参与康复训练的积极性、热情性，增强患者用脑、用手能力，进而提高患者生活技能，促进社会功能的恢复。而对照组院后缺乏连续、系统的康复治疗，治疗和康复训练依从性较低，部分患者不遵医嘱用药，对康复训练缺乏积极性，导致病情反复甚至恶化，精神症状和社会技能的改善均不佳。对家庭其他成员而言，精神病是一项重大的应激性生活事件，可产生不同程度的生理、心理及社会负担，尤其是主要照顾者，严重影响其整体心理健康状况［17-18］。本研究结果显示干预组与对照组比较，患者主要照顾者ZBI评分具有统计学差异，可见干预组主要照顾者负担水平较对照组轻，可能与干预组精神症状和生活技能改善较优有关。社区精神疾病患者的康复除与院后治疗、预防保健、康复训练有关外，还与患者自我管理能力密切相关，而疾病知晓程度是培养患者良好自我管理能力的先决条件，有利于患者形成正确的行为模式、及时识别早期复发征兆，并采取有效的干预措施［19］；同时精神病患者一旦掌握自身疾病的康复知识，积极运用康复技巧延缓或减轻持续存在的精神症状，最终达到管理自身疾病的目的，促进康复［20］。本研究结果显示，干预组病因知晓、危险因素知晓、治疗知晓及康复知晓程度均优于对照组，表明对干预组开展家庭医生责任制进行管理，开启互动平台，家庭医生服务团队可及时对患者及其家属的咨询进行解答，并提供针对性的指导，可有效提高患者对疾病的认知，利于培养良好的疾病自我管理能力，促进康复。

综上所述，家庭医生责任制模式可为社区精神病患者提供融治疗、预防保健、康复训练、健康宣教为一体的全程服务，可显著改善社区精神病患者临床症状，提高生活技能和对疾病的认知，同时减轻照顾者的负担，有利于促进家庭关系的改善。此外，家庭医生服务团队人员配置仍待进一步研究，以更好地发挥社区医疗卫生机构职能。

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Effect of Family Doctor Responsibility System Model on Rehabilitation of Community Mental Patients

HUANG Cheng，ZHANG Yong-sheng，SONG De-kuan

【Key words】Community mental illness； Family doctor responsibility system model； Rehabilitation effect； Family relations

【Abstract】Objective：To discuss the family doctor practice and countermeasures in the management of community patients with mental disease.Method：From May 2013 to July 2014，178 cases of community mental disease in the community health service center of Longgang Central Hospital were selected as the research objects，they were divided into the intervention group of 82 cases and the control group of 96 cases according to the random number table.The control group was given routine discharge guidance and drug maintenance treatment，the intervention group combined with family doctors responsibility system for rehabilitation on basis of the control group，the mental symptoms improvement，life skills，primary caregiver burden in two groups were evaluated by positive and negative syndrome scale （PANSS），task based life skills test of University of California at San Diego （UPSA）and Zairt caregiver burden scale Chinese version （ZBI），another questionnaire was used to evaluate the awareness of the disease related knowledge.Result：One years after discharge，the intervention group PANSS，UPSA，ZBI score，ZBI score of the control group and two groups of disease related knowledge were better than discharge，the intervention group was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Family doctor responsibility system model combined with conventional drugs maintenancetherapy can significantly improve the clinical symptoms of patients with community mental，life skills and awareness degree of disease knowledge，and reduce the burden on caregivers.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.041

*基金项目：广东省医学科研项目（A2014671）；深圳市龙岗区科技计划项目（LG20140515154045）

通信作者：黄成

收稿日期：（2016-01-05） （本文编辑：李颖）