卵巢皮样囊肿临床特点和腹腔镜手术治疗效果分析

李霞



卵巢皮样囊肿临床特点和腹腔镜手术治疗效果分析

李霞①

【摘要】目的：研究卵巢皮样囊肿的临床特点和评估腹腔镜手术治疗的安全性和有效性。方法：回顾性分析63例进行开腹或腹腔镜手术的的卵巢皮样囊肿患者的临床资料［腹腔镜治疗组29例（观察组），开腹手术组34例（对照组）］，分析其临床特点，比较两组患者手术时间、住院时间、肿瘤直径、术中失血量、囊液外溢率、肠功能恢复时间等各项临床指标。结果：48例（76.2%）患者无症状，于查体时发现。15例（23.8%）患者以腹部胀痛就诊，其中包括5例卵巢囊肿蒂扭转患者。11例（17.5%）处于围绝经期，48例（76.2%）处于生育期，4例（6.3%）处于青少年期。卵巢囊肿发生在双侧、左侧及右侧的比例分别为14.2%、42.9%及42.9%。5例（7.9%）发生卵巢囊肿扭转，瘤体直径中位数为10.4 cm。CA125中位数为16.60 U/mL，CA199中位数为17.75 U/mL。观察组和对照组患者手术时间和肿瘤直径方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但观察组住院时间、术中失血量、肠功能恢复方面、术后病率均明显优于开腹手术组（P＜0.05）。观察组囊液外溢率为89.7%，而对照组为6.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：卵巢皮样囊肿症状不明显，多发于生育期妇女，好发于单侧卵巢，瘤体＞6 cm扭转的风险增加，CA125和CA199在卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者中并没有明显的增高，腹腔镜手术治疗皮样囊肿是安全、有效的。

【关键词】卵巢皮样囊肿； 腹腔镜手术； 开腹手术； 卵巢

①山东省菏泽市立医院 山东 菏泽 274000

Medical Innovation of China，2016，13（15）：121-124

First-author's address：Heze Municiple Hospital，Heze 274000，China

卵巢囊性成熟性畸胎瘤是最常见的卵巢良性生殖细胞肿瘤，又称皮样囊肿［1］，占卵巢畸胎瘤的95%，多发生于生育期妇女，恶变率为1%～3%［2］。患者自身通常没有明显的症状，瘤体增大时患者会感觉腹痛、腹胀。囊肿感染、自发破裂、扭转是其常见的并发症。皮样囊肿的治疗首选手术治疗，手术可以切除并能完全治愈。传统的皮样囊肿手术是经腹患侧附件切除术，随着微创技术的发展和保留生殖功能的需要，腹腔镜下皮样囊肿剥除术逐渐成为广大患者的一种很好的手术选择［3］。本研究分析了皮样囊肿的临床特点和诊断要点，并与开腹手术进行对比分析，以评估腹腔镜手术治疗皮样囊肿的安全性和有效性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2013-2015年本院病理诊断为卵巢囊性成熟性畸胎瘤的63例患者，其中29例进行腹腔镜手术，作为观察组；34例进行开腹手术，作为对照组。所有患者术前均进行了详尽的病史采集、盆腔检查、妇科彩超检查、生化检查，部分患者进行了CA125、CA199检验。其中妇科彩超诊断不清者还进行CT和MRI检查。单侧卵巢发病率为85.8%，双侧卵巢发病率为14.2%。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2手术方法

1.2.1观察组 腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术：患者全麻后，取头低脚高位，倾斜30°，常规采用腹壁三孔操作方法，气腹压力设为12～14 mm Hg，进入腹腔后，常规检查盆腹腔情况，如有粘连先进行粘连松解术，暴露患侧卵巢，于患侧卵巢肿瘤的包膜近卵巢正常组织的根部无血管的地方作一横贯切口，深度仅透过囊壁而未切开肿瘤壁，在对侧对应部位作同样的切口，使两侧切口连接。剥离包膜至囊肿完全分离，用标本袋装好囊肿，抽空囊液后取出，如果卵巢肿瘤较大，先以腔镜穿刺针头穿透卵巢肿瘤囊壁，抽取囊液，封闭穿刺口后，同法剥除囊壁取出。双极电凝止血，修整卵巢。检查卵巢创面无渗血，反复冲洗腹盆腔至冲洗液清亮，吸尽冲洗液，手术结束。

1.2.2对照组 开腹卵巢肿瘤剥除术：患者取腰硬联合麻醉，麻醉满意后平卧于手术台上，于腹部耻骨联合上作一纵切口，依次切开腹壁各层直达腹腔，探查盆腹腔情况，如有粘连先进行粘连松解术，暴露患侧卵巢，于患侧卵巢肿瘤的包膜近卵巢正常组织的根部无血管的地方作一横贯切口，深度仅透过囊壁而未切开肿瘤壁，在对侧对应部位作同样的切口。使两侧切口连接。剥离包膜至囊肿完全分离。修剪卵巢，3-0肠线间断缝合卵巢内部止血，同号肠线连续褥式缝合卵巢正常组织。检查卵巢创面无渗血，冲洗腹盆腔至冲洗液清亮，吸尽冲洗液，手术结束。

1.3观察指标 记录两组患者的手术时间、肿瘤直径、术中失血量、肿瘤破裂囊液外溢情况。其中，开腹手术的手术时间是从切皮开始至皮肤缝合完整，腔镜手术的手术时间是从第一个戳卡穿刺开始到最后一个戳卡穿刺口闭合。进行手术的医师均为高年资主治以上医师。术后观察两组肠功能恢复时间、术后病率及住院时间。其中，肠功能恢复时间定为从麻醉结束到第一次排气。术后体温两次＞38 ℃为术后病率。

1.4统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1皮样囊肿临床特点分析 63例患者术后病理诊断均为卵巢囊性成熟性畸胎瘤，48例（76.2%）患者无症状，查体时发现，3例患者因子宫肌瘤就诊时发现，1例患者因异位妊娠检查时发现。15例（23.8%）患者因有明显的腹部胀痛症状就诊，包括卵巢囊肿蒂扭转5例。11例（17.5%）为围绝经期妇女，48例（76.2%）处于生育期，4例（6.3%）是青少年。卵巢肿瘤发生在双侧的9例（14.2%），左侧27例（42.9%），右侧27例（42.9%）。5例（7.9%）发生卵巢囊肿扭转患者，瘤体直径中位数为10.4 cm，CA125中位数为16.60 U/mL，CA199中位数为17.75 U/mL。

2.2两种手术治疗效果比较 两组手术时间、肿瘤直径方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组住院时间、术中失血量、肠功能恢复、术后病率方面要明显优于对照组（P＜0.05），观察组囊液外溢率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2　两组手术治疗效果比较

3　讨论

皮样囊肿是良性肿瘤，多发生于生育期妇女，30岁左右的女性患有卵巢良性肿瘤，70%为卵巢皮样囊肿，青少年卵巢肿瘤，70%为卵巢生殖细胞瘤，其中三分之一是恶性的［3-4］。本研究发现，卵巢皮样囊肿发病年龄中位数为42.5岁，其中18～45岁占76.2%。皮样囊肿多发于单侧卵巢，10%～15%发生于双侧［8］。本研究中，单侧卵巢发病率为85.8% （54/63），双侧卵巢发病率为14.2%（9/63），发生于双侧的卵巢皮样囊肿要警惕瘤体的恶性变。研究发现双侧皮样囊肿，单侧卵巢囊肿＞10 cm，肿瘤在短期内生长速度过快发生恶变和卵巢囊肿并发症的风险大大增加。此次调查的63例患者中，5例发生卵巢囊肿蒂扭转，扭转的卵巢肿瘤最大直径中位数为10.4 cm（6.3～11.7 cm）。故瘤体＞6 cm时就要考虑手术治疗。Remorgida等［2］研究中也提出在超声检查中发现大的实性卵巢皮样囊肿，肿瘤标记物阳性，恶性风险明显增加。本结果结果表明，观察组和对照组平均肿瘤直径分别为（6.26±0.82、7.01±1.03） cm，差异无统计学意义（P＞0.05）。但有研究报道开腹手术和腹腔镜手术患者的肿瘤直径分别为14.4、7.1 cm。应该考虑到的皮样囊肿腹腔镜手术野有限，暴露不好，术中如果送快速病理检查结果是恶性，中转开腹的可能性比较大。大的瘤体术中病理取出过程中，开腹手术可以降低术中破裂的可能性，进而降低术后腹膜炎、粘连和恶性细胞的种植生长。而鉴于本研究结果，直径10 cm左右的卵巢囊肿容易发生扭转，故对于卵巢囊肿直径＞10 cm者建议进行开腹手术。

目前卵巢肿瘤具备了比较成熟的肿瘤标记物检查手段，对于每一例入院的卵巢肿瘤患者均进行常规肿瘤标记物检查，本次研究中：CA125中位数为16.60 U/mL，CA199中位数为17.75 U/mL，并没有明显的增高，但Kataoka等［9］对321例卵巢子宫内膜异位症患者和43例卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者分别进行CA125、CA199的监测中发现，CA125均值明显增高发生于双侧卵巢子宫内膜异位症和绝经前期的卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者，CA199均值明显增高则见于卵巢囊性成熟性畸胎瘤患者，但是比未成熟畸胎瘤的均值明显降低。Cho等［10］通过对322例皮样囊肿和卵巢癌患者进行调查发现，在直径比较大的皮样囊肿患者中，CA199均值是升高的，但是没有卵巢癌患者升高得显著（P＜0.05），而Mostaghel等［11］却提出在卵巢囊性成熟性畸胎瘤的患者中，CA125和CA199并没有明显增高，与本文结果符合。所以CA199测定对于鉴别卵巢畸胎瘤的良恶性有帮助。

腹腔镜手术是一个伟大的进步，在外科发展史上具有划时代的意义，1989年第一次报道了腹腔镜切除囊肿［12］。卵巢皮样囊肿传统的手术方式为经腹患侧附件切除术，随着微创技术的发展和保留生育能力的需要，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术成为治疗卵巢良性肿瘤的标准手术方式，在成年人中腹腔镜技术被广泛接受，开腹手术一般倾向于瘤体较大年老的患者。腹腔镜手术相对于开腹手术有一系列的优点，微创、术中视野清晰放大、住院时间短、肠功能恢复快、术后粘连少、术后疼痛感小、美观。本研究发现，观察组和对照组住院时间、术中失血量、肠功能恢复、术后病率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但是由于卵巢皮样囊肿本身组织上的特异性，又让腔镜手术治疗存在着争议，至今不休，众所周知，卵巢皮样囊肿通常由2～3个胚层构成，表面光滑、包膜完整，囊内含有皮脂和毛发，有时可见牙齿、骨骼和头皮构成的头节，头节突向腔内为其特征。在进行腹腔镜手术的过程中增加了囊肿破裂的风险，囊液外溢是普遍现象，有研究报道囊液外溢可以引起腹膜炎、粘连和腹腔内肉芽肿形成，有形成恶性肿瘤的风险［3，13］。本研究中，观察组囊液外溢为89.7%，对照组为6.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。然而囊液外溢导致的术后粘连并不能在本次研究中得到证实，因为术后粘连的诊断需要通过二次探查手术进行。

许多研究报道因为种种原因在有限的患者中进行了二次探查手术，Chapron等［14］发现8例术中囊肿破裂患者，术后2例发生粘连。Bollen等［15］发现5例患者均发生术后粘连，但Nezhat等［12］却发现一侧患者有卵巢周围粘连的患者术中并没有发生囊液外渗。虽然众说纷纭，但这确实影响了腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的评价，特别是大的卵巢囊肿术中破裂所引起的恶性细胞腹膜种植的影响是远远大于它的经线所引起的困扰的。目前文献［16］提出如果术中发生囊液外渗，可以用温生理盐水反复冲洗腹腔，并保留引流至术后48 h。但对于术中未破裂的卵巢良性肿瘤腹腔镜手术造成的粘连远远小于开腹手术，这是毋庸置疑的。故直径＜10 cm的卵巢囊肿进行腹腔镜手术将是最好的选择。

在本次研究中，儿童期和青春期女孩占6.3% （4/63），2例9岁女孩和1例14岁女孩选择开腹手术，1例16岁女孩选择腹腔镜手术。对于儿童期和青春期女孩卵巢皮样囊肿治疗方式一直也存在争议。因为相对于成年女性来说，这个年龄段的女孩有她们解剖结构上的特殊性，身高不足、脐周腹壁皮肤薄、子宫体短小、宫颈相对较长、卵巢小位置高、输卵管相当长。由于脐周腹壁皮肤薄，主动脉就在它的下方容易造成主动脉损伤。但是腔镜手术对于降低手术中粘连保留生殖能力至关重要，在青少年较少病例的腔镜手术的研究中表明是安全和有效的［17-19］。但是在O'Neill等［20］研究中指出对于患有皮样囊肿的青少年要密切随访，青少年的卵巢皮样囊肿容易复发。并且随着腹腔镜器械的不断改进，专门针对青少年的器械已经面世，相信在不久的将来腹腔镜治疗青少年的卵巢良性肿瘤手术会更加安全。

卵巢囊性成熟性畸胎瘤是最常见的卵巢良性肿瘤，多发生于生育期妇女，发病隐匿，症状不明显。多发生于单侧卵巢，手术治疗可以完全治愈，但是术后可以复发，复发率为3%～4%。手术治疗包括传统开腹术和腹腔镜手术，经过对比性研究，表明腹腔镜手术对卵巢囊性成熟性畸胎瘤的治疗是安全、有效的。

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Laparoscopic Surgical Management and Clinical Characteristics of Ovarian Dermoid Cysts

LI Xia.

【Key words】Ovarian dermoid cysts； Laparoscopic surgery； Laparotomy； Ovarian

【Abstract】Objective：To analyze the clinical characteristics of ovarian dermoid cysts and to evaluate the efficacy and safety of laparoscopic surgery for ovarian fibromas.Method：We reviewed the records of 63 consecutive women who underwent laparoscopic or laparotomic surgeries and whose final histopathological diagnoses were ovarian mature cystic teratomas in Heze Municiple Hospital，Gynaecology from 2014 to 2015［laparoscopic surgery （n=29，the observation group）， laparotomy（n=34，the control group）］，correlated clinical indexes of two groups were compared.Result：76.2% of the infections showed no symptom.However，three patients showed positive results when they performed uterine myoma scan，and 1 case has been detected when she did the ectopic pregnancy scan.23.8% of the infections felt obvious abdominal pains，including 5 cases who suffered torsion of the pedicle of ovarin cyst.17.5% were in peri-menopasusal，76.2% were in growth season and 6.3% were teenagers. There were 14.2% who had ovary cyst on both sides，42.9% on the left and 42.9% on the right.We discovered 5 cases who had torsion of the pedicle of ovarian cyst，had tumor body size roughly around 10.4 cm.The median of CA125 was 16.60 U/mL，the median of CA199 was 17.75 U/mL.The observation group had the advantages of shorter hospital stay and less intraoperatve blood soss and faster return of bowel activities compared to the control group（P＜0.05）.The hydatid fluid spilling of the observation group was 89.7%，the control group was 6.0%，there was statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：Dermoid cyst symptom is obscurity and predilection in unilateral ovary and crinosity in growth season women.When tumor diameter was ＞6 cm，the risk of torsion is raising.CA125 and CA199 don't raise in ovarian dermoid cysts.Laparoscopic surgery for ovarian dermoid cysts is efficacy and safety.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.037

通信作者：李霞

收稿日期：（2016-01-16） （本文编辑：程旭然）