介入治疗与夹闭术治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床对比研究

谢锋



介入治疗与夹闭术治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床对比研究

谢锋①

【摘要】目的：探究介入治疗与夹闭术治疗世界神经外科联盟（WFNS）高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的临床疗效及安全性。方法：选取2011年4月-2015年4月本院收治的高分级aSAH患者79例作为研究对象，按照入院时间顺序分为对照组和观察组，对照组接受介入栓塞治疗，观察组接受手术夹闭治疗。比较两组患者Fisher分级、术后3个月预后情况及并发症发生率。结果：观察组Fisher分级Ⅱ级例数明显多于对照组，Ⅳ级例数明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后3个月格拉斯哥预后量表（GOS）评价中预后良好率为80.0%，明显高于对照组的59.0%，Barthel指数为（82.14±6.14），明显高于对照组的（69.45±6.77），比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率为2.5%，明显低于对照组的15.4%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：手术夹闭治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血有较好的治疗效果，能有效清除颅内积血，改善神经功能预后，安全性较高，值得临床推广。

【关键词】介入栓塞； 手术夹闭； 高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血； 对比研究

①广东省梅州市人民医院 广东 梅州 514031

Medical Innovation of China， 2016，13（15）：012-015

First-author's address：The People's Hospital of Meizhou City，Meizhou 514031，China

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）是临床上自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，颅内动脉瘤是由于颅内血管压力过大、颅内血管结构异常等各种原因导致的血管瘤样突起，会导致出血、组织压迫、动脉痉挛等不良后果［1-2］。动脉瘤性蛛网膜性下腔出血除与动脉瘤本身易破裂有关外，还与高血压、酗酒、吸烟、交感神经兴奋等原因有关［3］。目前临床上对动脉瘤性蛛网膜下腔出血分级主要采用Hunt-Hess分级与世界神经外科联盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分级，其中WFNS Ⅳ、Ⅴ级为高分级，由于WFNS Ⅳ、Ⅴ级患者预后差、死亡率及致残率高，主要治疗方法是通过外科手术治疗［4］。本研究对比观察血管介入栓塞治疗与手术夹闭治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2011年4月-2015年4月本院收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者79例作为研究对象，纳入标准：（1）动脉瘤性蛛网膜下腔出血符合WFNS高分级即Ⅳ级、Ⅴ级；（2）年龄18～65岁；（3）辅助检查如影像学检查、腰椎穿刺等确诊为蛛网膜下腔出血；（4）辅助检查如DSA、MRA、CTA等确诊为颅内动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血［5-6］。排除标准：（1）不能耐受夹闭手术与介入栓塞治疗者；（2）合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；（3）不愿接受外科手术治疗者；（4）预计生存时间短于半年者；（5）不愿签署研究知情同意书者。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者按照入院时间顺序随机分为对照组39例和观察组40例，对照组男21例，女18例；年龄21～56岁，平均（45.26±8.14）岁；WFNS Ⅳ级19例，Ⅴ级20例；前交通动脉瘤破裂者9例，后交通动脉瘤破裂者12例，大脑中动脉破裂者11例，锥体系动脉瘤破裂者7例；平均动脉瘤直径为（12.56±5.16）mm。观察组男23例，女17例；年龄19～52岁，平均（44.36±7.48）岁；WFNS Ⅳ级23例，Ⅴ级17例；前交通动脉瘤破裂者11例，后交通动脉瘤破裂者13例，大脑中动脉破裂者10例，锥体系动脉瘤破裂者6例；平均动脉瘤直径为（13.01±4.86）mm。两组患者在性别、年龄、动脉瘤情况等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 两组患者入院后均完善相关检查，给予降血压、降颅压、补液等对症治疗，使用甘露醇利尿、尼莫地平抑制脑血管痉挛，依据辅助检查评估患者脑出血情况并了解动脉瘤特征，准备好各种型号的动脉瘤夹与弹簧圈。为了防止术中突发急性血栓形成、动脉痉挛等情况，准备抗血小板药物、鱼精蛋白、尿激酶、罂粟碱等。术前纠正患者体内水电解质平衡紊乱，必要时行侧脑室引流术，应保持患者收缩压低于120 mm Hg，常规给予丙戊酸钠防治癫痫发生，嘱患者绝对卧床。

1.2.2对照组 对照组患者接受介入栓塞治疗，具体方法为：患者平卧，行全身麻醉与肝素化，麻醉效果满意后使用DAS系统（德国西门子公司，AXIOM Artis dTA）行全脑血管造影，根据造影结果判断动脉瘤直径、位置及动脉瘤颈部宽度，在造影结果引导下，将微导丝（Target公司，型号为10号及18号）送入动脉瘤体内，此过程应保持动作轻柔，避免将动脉壁或动脉瘤刺破引发再出血，随后再次使用DSA系统造影，明确微导丝与动脉瘤的相对位置，同时再次观察动脉瘤体直径、颈部宽度有无变化。依据动脉瘤具体情况选择合适的弹簧圈，将弹簧圈输送至合适位置后，将解脱装置的正极与微导丝输送弹簧圈金属裸露处连接，负极连接于经皮穿刺针，调整合适的电压与电流已解脱弹簧圈，随后在透视情况下撤出微导丝，术毕绝对卧床至少24 h。

1.2.3观察组 观察组患者接受手术夹闭治疗，具体操作为：患者行全身性麻醉，麻醉效果满意后，使用血管多普勒超声观察颅内动脉及动脉瘤情况，常规备皮、消毒后，选择合适的手术入路，不同动脉瘤入路不同，具体为：前交通、后交通及大脑前、中动脉采用翼点入路，后循环动脉瘤采用旁正中入路或枕正中入路。准层分离皮肤、帽状腱膜后分离骨瓣，显露硬脑膜，在显微镜辅助下明确血管、神经、动脉瘤位置，选择合适型号的动脉瘤夹夹闭瘤体颈部，术中密切止血，术后给予抗生素常规抗感染。

1.3观察指标 比较两组患者手术后Fisher分级、术后3个月预后效果及手术相关并发症发生率。Fisher分级分为Ⅰ～Ⅳ级，是评价脑出血程度的分级标准，Ⅰ级为无积血，Ⅱ级为积血厚度＜1 mm，无广泛出血，Ⅲ级为积血厚度＞1 mm，Ⅳ级为存在血肿，且血肿位于颅内［7］。术后3个月预后效果采用格拉斯哥预后量表（GOS）评价与Barthel指数评价，格拉斯哥预后量表评价预后分为：（1）恢复良好：患者有轻度的症状、体征，但不影响日常生活及社会活动；（2）中等残疾：丧失部分运动能力、社会生活能力，可表现轻度偏瘫、共济失调、神经麻痹、运动不能等；（3）重度残疾：完全丧失运动及感觉能力，仅保存有意识，不能独立完成日常生活活动；（4）植物状态：仅存在眨眼动作、吸吮、自主呼吸，处于低反应性持续状态［8］。预后良好率=（恢复良好例数+中等残疾例数）/总例数×100%。Barthel指数为百分制，分值越高表示越能独立完成相关动作，预后越好。手术相关并发症包括：脑血管痉挛、脑梗死、脑积水、再破裂。

1.4统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用Student-t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组Fisher分级比较 观察组Fisher分级Ⅱ级例数明显多于对照组，Ⅳ级例数明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组Fisher分级比较 例（%）

2.2两组术后3个月GOS量表评价比较 观察组恢复良好13例，中等残疾19例，预后良好率为80.0%，明显高于对照组的59.0%，比较差异有统计学意义（ X2=4.1274，P＜0.05），见表2。

表2　两组术后3个月GOS量表评价比较 例（%）

2.3两组Barthel指数比较 观察组Barthel指数为（82.14±6.14），明显高于对照组的（69.45±6.77），比较差异有统计学意义（t=8.7207，P＜0.05）。

2.4两组并发症发生情况比较 观察组出现脑血管痉挛1例，并发症发生率为2.5%，对照组出现脑血管痉挛4例，脑梗死2例，并发症发生率为15.4%，比较差异有统计学意义（ X2=4.0594，P＜0.05）。

3　讨论

动脉瘤破裂造成的高分级蛛网膜下腔出血约占高分级蛛网膜下腔出血的13.8%～24.0%，高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）具有预后不良、死亡率高、致残率高等特点。保守治疗往往效果不佳，死亡率高达94%～98%［9-10］。保守治疗往往由于再出血、脑血管痉挛、高颅压而导致死亡。目前临床治疗高分级aSAH的主要方式为外科手术治疗，主要包括显微手术夹闭和血管内栓塞介入治疗，但对于两种手术方式的选择目前存在较大的争议［11］。

本文对比研究显微手术夹闭治疗与血管内栓塞介入治疗高分级aSAH，结果发现：观察组术后Fisher分级Ⅱ级例数明显多于对照组，Ⅳ级例数明显少于对照组，并且观察组术后3个月GOS评价与Barthel指数均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组选择显微手术夹闭治疗，显微手术夹闭治疗可以有效防止动脉瘤再次出血，还可以有效清除颅内积血及脑血肿，从而降低颅内压，有较好的预后效果，故观察组患者Fisher分级情况优于对照组，且总体预后效果亦优于对照组，并且显微手术夹闭可以有效降低脑血管痉挛的发生率，本研究术后并发症为2.5%，明显低于对照组的15.4%，这是由于弹簧圈作为金属，血管内栓塞对血管造成机械刺激，会增加脑血管痉挛的发生率，但由于本研究两组患者均使用尼莫地平、抗血小板药物治疗，故本研究中两组患者脑血管痉挛发生率无明显差异。由于显微内镜技术的不断进步，显微手术夹闭具有精确和创伤性小等优势，对动脉瘤颈部较宽大的高分级蛛网膜下腔出血同样有较好的治疗效果。闫薇等［12］研究发现，显微手术夹闭对于急性期高分级aSAH有较好的效果，能有效清除血肿，较适于急性期操作。黄庆等［13］对48例高分级aSAH患者进行手术，结果发现对于Hunt-Hess Ⅳ级以下患者两种手术方式预后效果无明显统计学差异，但对于Ⅳ级以上患者，显微手术夹闭具有较好的预后及较低的死亡率。血管内栓塞最早于1973年由前苏联神经学家运用于球囊栓塞动脉瘤，随后由于微创外科不断进步，弹簧圈等介入材料问世，血管内栓塞属于介入手术，具有不开颅、创伤性小、术后恢复快等优势［14］，但对于解剖位置复杂的动脉瘤或颈部宽大的动脉瘤效果不佳，弹簧圈易滑脱进入载瘤动脉，从而造成载瘤动脉发生阻塞、狭窄从而导致医源性脑梗死、脑积水，并且对术者手术操作要求较高，在栓塞过程中易造成动脉瘤破裂口增大、并且栓塞过程微导丝及弹簧圈等金属机械易对脑血管造成刺激从而引发脑血管痉挛［15］。对于影响高分级aSAH患者的预后因素，年龄与性别是因素之一，老年男性预后较差，往往是由于老年男性基础疾病较多，较易罹患高血压、心功能不全、糖尿病，对于手术治疗耐受性较差。WFNS分级越高预后越差，丁璇［16］研究发现，WFNS Ⅳ级预后好所占比例为53.4%，明显高于WFNS Ⅴ级预后好的19.6%。关于手术时机选择的问题，相关研究认为，对于WFNS Ⅳ级患者，早期治疗预后优于晚期治疗，对于WFNS Ⅴ级患者，超早期与早期治疗预后优于晚期治疗，中期死亡率最高，晚期治疗预后最差。

综上所述，手术夹闭治疗高分级aSAH有较好的治疗效果，能有效清除颅内积血和改善神经功能预后，安全性较高，值得临床推广。

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Clinical Comparative Study of Interventional Therapy and Clipping Operation in the Treatment of Patients with High Grade Aneurysm Subarachnoid Hemorrhage

XIE Feng

【Key words】Interventional embolization； Surgical clipping； High-grade of aneurysms subarachnoid hemorrhage； Comparative study

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy and safety of interventional therapy and clipping treatment on patients with World Federation of Neurosurgical Societies（WFNS） high grade aneurysm subarachnoid hemorrhage.Method：A total of 79 patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage were selected in our hospital from April 2011 to April 2015 as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to the sequence of admission time.The control group received interventional embolization treatment and the observation group received clipping operation treatment.The Fisher classification，prognosis after 3 months of surgery and complication rate in two groups were compared.Result：The number ofFisher levelⅡin the observation group was significantly higher than the control group，and the number of Fisher level Ⅳ was significantly less than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The GOS better prognosis rate after 3 months of surgery in the observation group was 80.0%，significantly higher than 59.0% of the control group，the Barthel index score of the observation group after 3 months of surgery was （82.14±6.14），significantly higher than （69.45±6.77）of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The complication rate of observation group was 2.5%，which was significantly lower than 15.4% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The clipping treatment of high-grade aneurysms subarachnoid hemorrhage has better therapeutic effect，can effectively remove the intracranial hemorrhage and improve the prognosis of nerve function，the safety is high，it is worth of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.004

通信作者：谢锋

收稿日期：（2015-12-15）（本文编辑：李颖）