彩色多普勒超声在胃肠外科急腹症中的应用

李睿陈滔



彩色多普勒超声在胃肠外科急腹症中的应用

李睿①陈滔①

【摘要】目的：探讨彩色多普勒超声在胃肠外科急腹症诊断中的应用价值。方法：对本院2012年12月-2014年12月超声诊断胃肠外科急腹症412例资料进行回顾性分析。结果：412例中，急性阑尾炎92.76%（282/304），肠梗阻93.10%（81/87），胃肠穿孔78.57%（11/14），肠套叠71.43%（5/7）例，彩色多普勒超声诊断胃肠外科急腹症诊断符合率达91.99%（379/412）。结论：彩色多普勒超声对胃肠外科急腹症的诊断有明确的应用价值，可作为重要的检查方法。

【关键词】彩色多普勒； 超声； 急腹症

①昆明医科大学第一附属医院 云南 昆明 650032

Medical Innovation of China，2016，13（15）：004-007

First-author's address：The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，而胃肠急腹症在其中占了很大比例，具有发病急、进展快、病情重及临床表现多样等特点，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害，甚至出现生命危险。既往主要根据临床表现、体格检查、X线检查等做出诊断，近年来，随着高频超声、彩色多普勒血流显像（CDFI）等超声新技术的发展和推广，超声检查在胃肠道急腹症中的应用逐渐被临床所接受，成为了胃肠道急腹症诊断和鉴别诊断的主要方法之一［1-2］。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取本院2012年12月-2014年12月经手术和/或后续治疗证实为胃肠外科急腹症并于术前和/或入院前曾行彩色多普勒超声检查的患者412例作为研究对象，所有患者1个月内均无明显外伤史。其中男235例，女177例；年龄2个月～85岁，平均32岁；均以急性腹痛来院就诊，发病时间30 min～3 d；体格检查提示均有腹部压痛，有固定压痛点328例，无固定压痛点84例。

1.2仪器 使用GE-LOGIQ-E9、GE-LOGIQ-S8、日立HI VISION Preirus和Philips IU ELITE数字彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～14 MHz。

1.3检查方法 一般无特殊准备要求。患者取仰卧位，低频探头经腹检查腹腔内各脏器，了解实质性脏器情况，并沿肠管走行逆时针全腹扫查，观察局部肠管蠕动情况，是否有扩张，肠间或腹盆腔是否有积液，膈下肝前、脾前是否有游离气体回声，最后重点扫查疼痛部位。对婴幼儿及腹壁较薄成年患者可换用高频探头检查。

2　结果

2.1彩色多普勒超声诊断结果 所有患者诊断结果均经手术或随访治疗证实，见表1。

表1　彩色多普勒超声诊断结果

2.2急性阑尾炎 彩色多普勒超声诊断急性阑尾炎共293例，其中彩色多普勒超声右下腹压痛明显处探及盲管状结构，纵切呈“腊肠样”，横切呈“同心圆样”，共261例（其中256例手术证实为急性阑尾炎，误诊2例为慢性阑尾炎，1例为肠结核，2例为腺癌）；彩色多普勒超声右下腹未探及明确盲管状结构，分别和/或表现为右下腹肠蠕动速度变化、右下腹局部肠管壁水肿增厚及右下腹混杂回声包块，结合体格检查右下腹固定点压痛、反跳痛，实验室检查白细胞升高，综合分析诊断为急性阑尾炎有32例，其中26例手术证实为急性阑尾炎，误诊中手术证实3例为小肠高分化腺癌，2例为小肠穿孔，1例为淋巴瘤；11例彩色多普勒超声未提示急性阑尾炎中，合并妊娠者3例，过度肥胖/腹腔高度胀气者8例。

2.3肠梗阻 小肠扩张腔径≥2.5～3.0 cm，结肠扩张腔径≥4～6 cm，结合临床病史患者无排便、排气彩色多普勒超声诊断为肠梗阻共83例，经手术和/或后续治疗证实81例为肠梗阻，并根据扩张肠管分布范围及肠管壁声像初步判断梗阻水平及梗阻原因，本组空肠梗阻14例（14/87，16.09%）、回肠梗阻12例（本组12/87，13.79%）、结肠梗阻55例（55/87，63.22%）、肿瘤性梗阻43例（43/87，49.43%）、粪石梗阻11例（11/87，12.64%）、腹壁/腹股沟疝致梗阻6例（6/87，6.90%）。漏诊4例均为过度肥胖和/或腹腔高度胀气者。

2.4胃肠道穿孔 彩色多普勒超声于膈下肝前、脾前见“等距横纹征”的多次强回声反射（图1），且改变体位时强回声位置出现变化，提示腹腔内出现游离气体，结合腹盆腔内探及积液，超声探头扫查时感腹肌紧张综合考虑提示胃肠道穿孔共12例，手术证实11例为胃肠道穿孔，1例肺气肿患者误诊为穿孔，2例漏诊均为腹腔高度胀气者。

图1　胃肠道穿孔，肝前膈下强回声游离气体

2.5肠套叠 彩色多普勒超声扫查显示套叠肠管纵切呈“套筒样”（图2），横切呈“靶环样”，结合患者间歇性腹痛（患儿表现为间歇性哭闹）和/或“果酱样”便，综合分析诊断为肠套叠6例，手术或临床后续治疗证实5例为肠套叠，其中1例成人肠套叠为可复性，检查过程中可见套入部肠管在鞘部肠管内往复运动，并于套叠肠管远端探及肠壁不规则增厚，诊断为小肠肿瘤致肠套叠，手术证实为小肠高分化腺癌；1例漏诊，患儿检查过程中哭闹、扭动，不能配合检查，彩色多超声仅提示腹腔肠胀气。

图2　肠套叠呈“套筒征”箭头所指为套入部肠管

3　讨论

胃肠外科急腹症在急诊患者中非常多见，以急性腹痛为突出表现，发病急、进展快、变化多、病情重，需紧急处理，彩色多普勒超声能为其早期诊断及鉴别诊断、排他性诊断提供可靠依据［3］。

急性阑尾炎在胃肠外科急腹症中发病率最高（本组293/412，71.12%），正常阑尾或慢性阑尾炎时阑尾在超声上的检出率不高，但急性炎症时因一系列的病理、生理变化，在超声下具有特征性的表现，易为超声检出（本组直接显示率256/304，84.21%），表现为右下腹麦氏点周围肿大盲管状结构，呈“腊肠样”或“同心圆样”，无明显蠕动，彩色多普勒血流显像示肿大的阑尾根部及周围、阑尾壁内血流丰富，脉冲多普勒显示为动、静脉频普［4-5］。在急性阑尾炎尤其是单纯性阑尾炎中，有时阑尾不能直接显示，进一步结合阑尾周围组织间接征象能明显提高急性阑尾炎的诊断符合率，本组病例中结合右下腹局部肠壁水肿、增厚、肠蠕动频率变化及阑尾周围脓肿形成，体格检查示右下腹固定点压痛，实验室检查示白细胞升高（以中性粒细胞升高为主）等综合分析，诊断符合率大幅提高到92.76%（282/304）。超声对腹壁较厚的肥胖患者、腹腔高度胀气者、盲肠后位或腹膜外阑尾患者及部分单纯性阑尾炎显示困难［6］，本组漏诊（11/304，3.62%）术后证实多与此有关。在本组病例中有7例患者实验室检查白细胞未见升高（7/304，2.30%），其中6例为老年体弱者，1例为艾滋病患者，可能与其自身免疫能力低下，对炎症的免疫应答反应不足有关。

肠梗阻诊断以往主要依靠X线平片及透视，但梗阻早期，扩张的肠管内尚无明显的液气对比，X线检查可无阳性发现。超声在肠梗阻诊断中具有自己的独特优势：（1）超声能进行定性诊断，肿瘤致梗阻最常见，表现为局部肠壁不规则明显增厚，肠腔变窄，表现为特征性的“假肾征”、“靶环征”，动态连续观察增厚肠壁僵硬，蠕动明显减弱，彩色多普勒血流显像增厚肠壁内可见血流信号，脉冲多普勒显示多为低速高阻动脉频普；粪石梗阻，表现为在扩张肠管远端占据整个肠腔的团状强回声，后方伴声影；腹壁疝、腹股沟疝嵌顿所致肠梗阻，在腹壁或腹股沟区超声可探及扩张肠管结构，其内充满肠内容物，为弱回声或无回声，连续观察肠管无蠕动，不能回纳腹腔，近端肠管明显扩张，远端肠管塌陷其内无明显肠内容物。（2）超声能对梗阻部位进行大致判断，空肠梗阻时扩张肠管多位于上腹及左侧腹，肠管粘膜环状皱襞密集，呈“鱼肋骨状”；回肠梗阻扩张时肠管充满全腹、右下腹及盆腔内，扩张肠管粘膜皱襞较少，肠壁光滑；结肠梗阻时可见扩张肠管直行于腹周，于肠管内还可见“结肠袋”回声。（3）超声可以连续观察肠蠕动情况，机械性肠梗阻早期肠蠕动增快伴有逆蠕动，表现为扩张肠管内肠内容物快速往复运动，在晚期或麻痹性肠梗阻则肠蠕动减慢，甚至消失，此时常需尽快手术治疗。而绞窄性肠梗阻疼痛剧烈，早期即可探查到大量腹腔积液。（4）超声无损伤、费用低、操作简便可以多次重复检查，能观察手术后及非手术治疗患者肠梗阻改善情况。但在肠袢广泛充气时超声对肠梗阻诊断困难。本组漏诊4例均为腹腔高度胀气，超声探查肠管显示不清，而X线做出了明确诊断，对此类患者配合X线检查能取得更好的诊断效果［7］。近年来CT在肠梗阻及肠坏死诊断中的应用价值也时有报道，但操作相对复杂、费用高、有放射性，对孕妇及婴幼儿适用性差，且CT不能连续动态观察，不能了解肠管蠕动情况［8］。

胃肠道穿孔时，最直接的超声征像为胃、肠道壁的连续性中断［9］，但因胃肠道穿孔时腹腔常过度胀气且有时穿孔孔道过小，这一超声征像显示率不高，超声最主要的表现为肝、脾与膈肌间游离气体的多次强反射回声，即“等距横纹征”，与X线立位平片表现出的膈下低密度影相比较，超声对这一特征性表现的检出敏感性高，甚至能显示X线不能发现的少量气体［10］；其次超声可探查到腹盆腔内少量游离积液，并可行超声引导下积液穿刺，如穿出胃肠内容物即可明确诊断，如胃肠道穿孔后包裹形成局限性积气、积液，超声可根据包裹位置提示穿孔大致部位［11］。

肠套叠小儿多见，大多发生于2岁以下的婴幼儿，无明显诱因，多为单纯性，好发于小肠；成人少见，多继发于肠道肿瘤［12］。气钡双重灌肠整复成功率较高，肠套叠诊断以往X线气钡灌肠造影应用较多，但套叠时间较长、病情危重或脱水休克患者不能耐受灌肠，对小肠套叠诊断及病因判定无帮助，且X线具有放射性，部分婴幼儿家长不愿接受X线检查。超声检查具有无痛苦、无损伤、无放射性并能实时多角度连续观察病变部位等特点，易为患者及其家属所接受。超声具有特征性的“靶环征”、“套筒征”表现，诊断特异性高，并能发现是否存在诱发病变、是否合并肠梗阻，对早期不典型表现者还可进行动态观察，彩超E勒血流显像（CDFI）、彩色多普勒能量（CDE）可显示套入部肠系膜血管血供情况提示肠管是否有缺血坏死［13］。

急性阑尾炎主要与右输尿管结石、右输卵管妊娠破裂等鉴别，右输尿管结石常合并右肾积水，结合尿常规及起病突然、疼痛剧烈病史不难鉴别；右输卵管妊娠破裂时尿hCG升高，宫腔内未见孕囊回声，右侧附件区探及不均质包块，盆腔内探及游离性积液，穿刺抽出不凝血可以鉴别。肠梗阻主要与较大的含液性病变如卵巢囊肿、肠系膜囊肿相鉴别，囊肿一般为圆形或卵圆形，壁光滑，内部可有分隔，而扩张肠管呈管状外形、内表面有粘膜皱襞的特征较易鉴别［14］。胃肠道穿孔膈下强回声游离气体应与胃肠道胀气及肺气相鉴别，腹部高度胀气时肝脏可被推挤向上移位，但胃肠内气体反射回声不能延伸入肝前间隙；肺下缘气体回声可与膈下游离气体回声重叠，但呼气时肺部上移肺气回声与腹气回声分离，可作出鉴别。肠套叠特征性的超声表现“套筒征”应与肠道肿瘤的“假肾征”相鉴别，前者形成鞘部的外套肠管低回声轮廓光整，中心部强回声套入部肠管稳定、整齐，偶可见蠕动，后者外圈低回声肠壁增厚不均，中心部强回声为肠气及内容物，活动性较强，两者有明显区别。

综上所述，彩色多普勒超声检查时患者及家属可接受程度高，依从性好，无性别、年龄、患者病情轻重程度等的限制，对保守治疗的患者可进行多次检查以观察病情变化情况等［15-16］，且超声具有无痛苦、无损伤、操作简单等特点，对胃肠外科急腹症的诊断与鉴别诊断准确率高，同时超声结合临床症状、发病年龄、体征及病史等综合分析，能为外科治疗提供及时、准确的帮助，大大减少临床剖腹探查手术［17］，可作为首选的检查、筛查方法之一。

参考文献

［1］郑少萍，王蕾，严天慰.常见胃肠源性急腹症的超声诊断及其临床价值［J］.中华临床医师杂志，2010，4（5）：655-657.

［2］黄晓民，叶晶晶，强剑颖.超声诊断急性阑尾炎145例分析［J］.中国误诊杂志，2010，2（10）：895.

［3］王志榕，郑继伟，张晓玲.小儿肠套叠超声诊断价值的回顾性分析［J］.临床医学，2012，1（32）：95.

［4］周淑芹，张文全.超声在急性阑尾炎诊断中的应用［J］.中国医药导报，2011，8（13）：157.

［5］周永昌，郭万学.超声医学［M］.5版.北京：科学技术文献出版社，2006：1005.

［6］ Poortman P，Lohle P N，Schoemaker C M，et al.Comparision of CT and sonography in the diagnosis of acute appendicitis：a blinded prospective study［J］.Am J Roentgenol，2003，181（5）：1355-1359.

［7］沈炳余，徐志良.急腹症超声图像特点及漏误诊分析［J］.海军医学杂志，2011，32（2）：90-91.

［8］ Makita O，Ikushima I，Matsumoto N，et al.CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small bowel in closed loop and strangulating obstruction［J］.Abdom Imaging，1999，24（2）：120-124.

［9］李琼.胃肠穿孔的超声诊断价值［J］.现代诊断与治疗，2010，21（2）：114-115.

［10］金鑫，于延杰，王延梅.高频超声检测腹腔游离气体对诊断胃肠穿孔的价值［J］.中国超声医学杂志，2003，19（4）：304-305。

［11］翟宏丁，吴世行，蔡泽云，等.胃肠穿孔超声检查的临床诊断价值分析［J］.中外医学研究，2012，10（5）：6-7.

［12］牛丽媛.彩色多普勒超声诊断成人肠套叠11例分析［J］.医药世界，2009，11（12）：823-824.

［13］王宇蓉.B超检查在妇科急腹症中的应用效果分析［J］.中国医药导报，2011，8（29）：175-176.

［14］吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学［M］.2版.北京：科学技术文献出版社，2003：255.

［15］卢伟军，赖小伟，汤培芬，等.超声与多层螺旋CT在急腹症诊断中的临床价值分析［J］.医学影像学杂志，2013，23 （9）：1499-1501.

［16］赵月雷，葛艺东，秦信，等.30例消化道穿孔超声诊断回顾性分析［J］.安徽医学，2013，34（9）：1391-1392.

［17］郭朝锋，王晓静，薛洁，等.全面腹部超声检查在急腹症诊断中的价值［J］.中国医学影像学杂志，2013，20（12）：920-923.

Application of Color Doppler Ultrasound in Acute Abdomen of Gastrointestinal Surgery

LI Rui，CHEN Tao

【Key words】Color Doppler； Ultrasound； Acute abdomen

【Abstract】Objective：To explore the application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of gastrointestinal surgery in acute abdomen.Method：From December 2012 to December 2014，the date of 412 cases of ultrasound diagnosis of gastrointestinal surgery acute abdomen in our hospital were retrospectively analyzed.Result：In 412 cases，acute appendicitis was 92.76%（282/304），intestinal obstruction was 93.10% （81/87），stomach and bowel perforate was 78.57%（11/14），intussusception was 71.43%（5/7），the color Doppler ultrasound diagnosis coincidence rate was 91.99%（379/412） in the acute abdomen.Conclusion：Color Doppler ultrasonography plays an important role in diagnosis of acute abdomen in gastrointestinal surgery，and it is important choice of diagnosis method.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.002

通信作者：李睿

收稿日期：（2015-12-01） （本文编辑：李颖）