CBCT数字化影像诊断牙根折裂的临床分析

汤　晨　赵　旭　郑立娟

(辽宁医学院，辽宁　锦州　121001)

CBCT数字化影像诊断牙根折裂的临床分析

汤晨赵旭郑立娟1

(辽宁医学院，辽宁锦州121001)

〔摘要〕目的分析锥形束CT(CBCT)数字影像诊断技术在辅助诊断牙根折裂的临床应用。方法收集该院就诊非外伤导致牙根折裂患者83例，通过CBCT检查，记录患者牙根折裂牙数、年龄、性别、有无根管治疗史及临床症状等，进一步进行统计分析。结果83例患者中共检查出78例牙根折裂，共82颗牙，CBCT能够清晰地显示牙根折裂80例，根折的部位及形状，不同性别、年龄牙根折裂发生比例均有显著差异；进行根管治疗后患牙与非根管治疗牙发生牙根折裂的比例没有显著差异；不同临床症状对应不同的影像学表现。结论CBCT对于牙根折裂的辅助诊断具有其独特的优势，能够清晰反映牙根折裂的实际情况，为进一步选择治疗方案的临床决策提供理论依据。

〔关键词〕牙根折裂；牙根纵裂；锥形束CT

牙根折裂常被误诊为单纯的根尖炎或牙周炎，能对该病做出早期、明确的诊断，具有重要现实意义。随着影像学的发展，锥形束CT(CBCT)在种植、正畸等领域三维重建应用广泛，有研究将其用于辅助牙根折裂的诊断〔1〕。本研究拟进一步探讨牙根折裂的特点、不同临床症状对应影像学资料的关系及CBCT在辅助确诊牙根折裂的优势作用。

1资料和方法

1.1临床资料收集2013年5月至2015年5月在本院就诊，根据临床症状、体征以及X线片检查，初步诊断为牙根折裂(非外伤)的患者83例，年龄25～72岁，分别记录患者性别、年龄、治疗史及牙位、折裂形态，分析临床症状相对应的影像学表现。在患者知情同意后建议进行CBCT检查，并穿防护服。

1.2方法采用CBCT(KaVo公司，美国)进行扫描，患者坐立位头部固定，扫描条件：0.2立体像素，20 mAs，120 kV，获取时间14.7 s，扫描角度为360°。扫描数据以DICOM格式导入Mimics17.0软件(Materialise公司，比利时)进行三维重建和图像处理。影像学分析由两位有经验的医师共同完成。记录根折牙不同年龄段、性别的分布比例，以及根折牙的好发部位、方向、是否进行根管治疗等。根据患者病史以及折裂前牙体和牙周情况，有无修复体，修复体的类型以及咬合情况等对牙根折裂的原因分别进行分类分析。

1.3确诊标准〔2〕经过CBCT辅助检查后确诊为牙根折裂，无保留价值，患者知情同意拔除患牙；不接受拔牙者，在患者知情同意下外科手术探查；经CBCT扫描后尚不能确诊者，保守治疗见效，排除牙根折裂。

1.4统计学分析应用SPSS20.0软件进行χ2检验。

2结果

83例患者中，经CBCT检查及手术探查或拔牙确诊为牙根折裂的患者共78例，其中男52例(折裂牙55颗)，女26例(折裂牙27颗)，82颗折裂牙中，39颗牙齿未经过任何治疗，43颗牙齿为治疗齿(29颗为根管治疗后，14颗为充填治疗或开髓治疗后)。

2.1应用CBCT检查牙根折裂与年龄的关系不同年龄段发生牙根折裂的发生率明显不同，40岁以上发生率较高占90%以上，不同年龄段的牙根折裂发生率不同(P<0.05)，其中21～30岁2颗(2.4%)，31～40岁6颗(7.3%)，41～50岁21颗(25.6%)，51～60岁34颗(41.5%)，>60岁19颗(23.2%)。

2.2应用CBCT检查牙根折裂与性别的关系男性患者牙根折裂发生率(55颗，67.1%)明显高于女性(27颗，32.9%)(P<0.05)。

2.3好发牙位上颌中切牙4颗，下颌中切牙1颗，上颌侧切牙1颗，上颌第一前磨牙4颗，下颌第一前磨牙5颗，上颌第二前磨牙5颗，下颌第二前磨牙1颗，上颌第一磨牙33颗，下颌第一磨牙14颗，上颌第二磨牙11颗，下颌第二磨牙3颗，上颌第一磨牙发生率最高约占40%，下颌第一磨牙次之约占17%，上颌牙牙根折裂发生率明显高于下颌牙，约为下颌牙的2.4倍。

好发牙根：牙根折裂牙根分布情况：上颌第一磨牙近中颊根24颗，远中颊根11颗，腭根1颗；上颌第二磨牙近中颊根8颗，远中颊根3颗，腭根2颗；下颌第一磨牙近中颊根5颗，近中舌根3颗，远中根6颗；下颌第二磨牙近中颊根2颗，远中根1颗。其中上颌磨牙近中颊根发生牙根折裂率最高，腭根最小；下颌磨牙近中颊根和远中根未见明显差异。

2.4牙根折裂形态78例牙根折裂病例中，其中纵形裂发生率最高(39颗)，其次为斜形裂(22颗)，横形裂21颗。见表1。

表1　牙根的折裂形态分布(颗)

2.5牙根纵列牙不同分型分布轻度(早期)多以咬合不适或咀嚼无力为主要症状，可伴有隐痛。中度(中期)累及牙髓，有牙髓炎症状出现，伴有冷热刺激敏感、激发痛、自发痛等典型症状。重度(晚期)累及牙周组织，多可探及深牙周袋，出现牙龈反复肿胀、溢脓，有瘘道、牙齿松动等症状。CBCT影像结果反映的39颗牙根纵裂牙，其中2例轻度的CBCT没有看到折线，但翻瓣手术证实为牙折，为颊舌向；中度12例，CBCT图像上观察到折线，其中7例近远中向。25例重度，16例根折后牙伴有根尖周骨质吸收，当中，有3颗同时伴有根尖周骨质吸收及根外吸收，2例有移位。

3讨论

发生于牙齿根部的折裂称之为牙根折裂，折裂线可从根管内向外延伸，贯通髓腔可至牙周膜，没有特异的临床症状，肉眼无法观察到。外伤导致的牙根折裂较易发现，而非外伤导致的不明原因在牙根折裂诊断困难，预后不佳，其治疗方法多数是拔除患牙。若得不到及时确诊，患者不仅遭受痛苦，还容易引起纠纷，所以早期诊断突显重要。最为常见的辅助诊断手段为普通根尖X线片，对于牙根折裂的诊断有一定的意义。Bornstein等〔3〕报道传统X线片根折的检出率为31.8%。有研究〔4〕显示X 线根尖片牙根纵裂的诊断阳性检出率为39.3%、而灵敏度也只有41.8%。可见，普通X线片限制了牙根折裂诊断的灵敏度。在X线片中可表现为纵行、横形或斜形裂。在观察纵形裂时，部分早期仅可见根管影像局部或全部增宽，但无法观察到明显的折裂线，晚期折裂可由根尖沿根管方向向牙颈部方向折断，断根片可发生移动，通过X线片可明确诊断。斜形裂者易发生于根分歧水平面处，折裂线由牙颈部斜向根分歧。横形裂者可在牙根不同部位。一般都可见明星的折裂线，但上颌磨牙因多根影像重叠多易被忽略，且根尖X线片为二维图像，重叠的解剖结构和不同的投射角度都可影响检出率。(普通)根尖X线片不易于牙根折裂的早期诊断和早期治疗〔4〕。

CBCT为锥形的 X 线光束，基本原理是 X 线发生器围绕投照体做环形数字投照，然后将投照数据分析处理后进行三维重建。获得的CBCT影像具有较高分辨率、包含的信息量大，可以从不同层面以及三维角度来分析与观察裂纹，可以观察到传统根尖X线片不易观察到的折裂线。Masoud 等〔5〕的研究同样证实 CBCT 比根尖 X 线片对牙根折裂的诊断有明显的优势。有研究显示CBCT诊断根折正确率(94.6%)明显高于根尖片(43.2%)。CBCT图像对根折诊断的敏感度明显提高，很好地帮助根折患者的及时诊断和治疗〔6〕。

本研究中50～60岁多发原因可能为：①牙齿脱矿，营养丧失，脆性变大，牙体抗折力下降，易发牙根折裂；②牙槽骨吸收，由于老年人口腔卫生意识不足，而发生牙周炎导致牙槽骨严重吸收，或老年人增龄性变化、骨质疏松等造成牙槽骨吸收，牙齿松动，进一步导致冠根比例不协调。有研究表明，牙齿的应力中心随着牙槽骨的吸收而向根尖方向移动，当位于薄弱区，此时根部的应力集中则导致根折的发生〔7〕。③创伤牙合，持续的牙合创伤是老年人发生牙根折裂的重要因素之一，使牙槽骨骨量和结构发生质的改变，在咀嚼运动中易发生牙根折裂。60岁以后呈下降趋势，可能与牙列缺损有关，老年患者逐渐丧失功能牙，牙根折裂发生率逐渐下降。

赵继志等〔8〕测量了50例青年人在咬合状态下的咬肌厚度，发现男性的咬肌厚度明显厚于女性，男性患者的咬肌更粗壮有力，咬合力更大。较大的牙合力持续作用于牙牙合面，当牙根部的应力集中位于薄弱区，则易引起牙根折裂。与本研究结果相符。本研究提示近中颊根为应力薄弱点，上颌第一磨牙承担的咬合力较大，Neison根据各牙的牙合力、牙冠和牙根形态以及牙周组织等，以上下颌第一磨牙牙合力比值100为基准：上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙牙合力比值分别是70，60，90；下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙牙合力比值分别是60，70，90〔9〕，上颌第一磨牙在行驶功能时所承受的牙合力最大，并且上颌骨固定不动，其对牙合力的缓冲作用明显低于下颌，当受到下颌磨牙的持续性被动撞击，牙折裂发生率较下颌高。

有研究表明〔10〕，活髓牙行根管治疗后，由于失去营养供应，牙本质及釉质脆性增加；根管治疗时根管预备的过程以及各个环节中，削弱了牙体的抗折力，与活髓牙相比，更易发生根折。尤其是10年前大锥度根管预备后，牙根折裂发生率较高，但本研究提示造成牙根折裂的原因主要是咬合创伤、咬合力过大，外伤、病理性根折等，而医源性因素占很小一部分，恰当的根管治疗以及根管治疗后及时冠修复对牙根的抗折力影响不大。

Ozer〔11〕用传统根尖X线片和CBCT诊断不同裂隙宽度的牙根纵裂时发现，0.4 mm组、0.2 mm组及小于0.2 mm 组的敏感度为依次为60%，43.3%，41.6%，逐渐下降。本院使用的CBCT分辨率是0.2 mm，低于0.2 mm的牙折线不容易发现。故CBCT对于轻度、低于机器分辨率的根折线难以发现，还有局限性。对于中度牙根纵裂，尤其近远中向，根尖X线片没有发现的，诊断率较高。重度有典型伴发症状如有移位等，还有部分斜形裂、横形裂，X线根尖片根折影像明了的，我们可不选用CBCT。因为尽管CBCT 的辐射剂量比传统CT低，但仍高于常规平片的辐射剂量，所以，临床中应在低剂量的传统检查如 X 线无法满足诊断需要时再选择CBCT。由于牙根折裂病因复杂，病灶隐蔽，诊断困难以及预后较差等特点，所以牙根折裂的预防显得尤为重要。本研究结果提示牙根折裂主要好发生于50～60岁老年男性患者，针对这样的人群，口腔临床工作者应该加大口腔健康宣教的力度，同时在临床工作中应提高警惕性。首先去除病因，治疗慢性牙周炎，避免进一步的骨吸收，冠根比例失调而导致的牙根折裂；避免咬硬物，改善不良咀嚼习惯，避免创伤因素而造成的牙根折裂，受创伤时及时就诊；需要进行根管治疗或进行桩核冠修复等操作时应到正规医院规范进行，避免医源性损伤，根管预备时不宜使用大锥度的根管预备器械，充填和侧方加压时力度不宜过大以及使用有弹性的器械；桩核冠修复时，桩道预备应不超过根管直径的1/3，保留足够的牙本质厚度 和牙本质肩领，选择更安全的平行桩等；有严重磨耗和早接触患牙应尽早进行调牙合干预，降低牙尖高度，减小侧向牙合力，尽量将牙根折裂的发病率降到最低〔12〕。

4参考文献

1Youssefzadeh S，Gahleitner A，Dorffner R，etal.Dental vertical root fractures：value of CT in detection〔J〕.Radiology，1999；210(2)：545-9.

2秦红霞，张晨，闫波，等.口腔锥形束CT数字化摄影诊断牙根折裂的价值〔J〕.郑州大学学报，2011；46(11)：46.

3Bornstein MM，Wlner-Hanssen AB，Sendi P，etal.Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth〔J〕.Dent Traumatol，2009；25(6)：571-7.

4尹红英，尹晓林.诊断中的异化与异化的诊断——1例误诊病例的反思〔J〕.医学与哲学：临床决策论坛版，2010；31(8)：1-2.

5Masoud V，Mohammad AT，Maryam M，etal.Comparison of conventional radiography with cone beam computed tomography for detection of vertical root fractures：an in vitro study〔J〕.J Oral Sci，2010；52(4)：593-7.

6杨阳，赵明杰.医学高新技术在现代医患关系中扮演的角色〔J〕.医学与哲学：人文社会医学版，2006；27(6)：44-6.

7徐娟，刘洪臣.不同高度牙周等的组织的下颌前磨牙三维有限元应力分析〔J〕.中华老年口腔医学杂志，2003；1(1)：13.

8赵继志，戴晴，赖钦声.50例正常青年人咬肌厚度及其与面型关系的B型超声测量分析〔J〕.中国医学科学院学报，2001；23(1)：60-2.

9Polack MA，Arzadon JM.Gingival aesthetics，bone remodeling，and implant reconstructions〔J〕.Dent Today，2010；29(11)：112-4.

10洪瑾，夏文薇，熊焕国.垂直加压充填和侧方加压充填对根管壁应力影响的分析〔J〕.上海口腔医学，2003；12(5)：359-61.

11Ozer SY.Detection of vertical root fractures of different thick nesses in endodontically enlarged teeth by cone beam computedtomography versus digital radiography〔J〕.J Endod，2010；36(7)：1245-9.

12胡春峰，徐凯，汪秀玲，等.辩证思维在医学影像诊断中的应用〔J〕.医学与哲学：临床决策论坛版，2007；28(7)：77.

〔2015-10-19修回〕

(编辑李相军)

通讯作者：郑立娟(1968-)，女，硕士生导师，主任医师，主要从事口腔内科临床与研究。

〔中图分类号〕R787

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2462-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.070

1大连市口腔医院

第一作者：汤晨(1989-)，女，硕士，主要从事口腔内科学临床研究。