经内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆总管结石的临床疗效及对血清糖类抗原19-9水平的影响

袁鹤鸣　张　妍　夏亚斌　胡明华

(皖南医学院第一附属医院消化内科，安徽　芜湖　241000)

经内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆总管结石的临床疗效及对血清糖类抗原19-9水平的影响

袁鹤鸣张妍夏亚斌1胡明华2

(皖南医学院第一附属医院消化内科，安徽芜湖241000)

〔摘要〕目的探讨经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗高龄胆总管结石的临床疗效及对血清糖类抗原(CA)19-9水平的影响。方法选取2013年1月至2015年1月来该院消化内科及肝胆外科就诊的高龄胆总管结石患者172例，根据随机数字计数法分成观察组(ERCP术)和对照组(常规肝胆外科手术)各86例。比较两组相关临床指标、炎症指标、CA19-9水平以及取石成功率及并发症发生情况。结果观察组手术时间、腹痛的缓解时间、黄疸消退时间、抗感染治疗的时间以及住院时间均显著少于对照组(均P<0.05)；两组患者术后肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1及IL-6水平均显著上升，CA19-9水平显著下降，且观察组以上指标变化更明显(均P<0.05)；两组患者取石成功率无统计学意义(P>0.05)；观察组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论ERCP治疗高龄胆总管结石患者的临床疗效显著，术后恢复快、并发症更少，安全性高，且可有效降低血清CA19-9的水平，值得推广。

〔关键词〕内镜；ERCP；高龄；胆总管结石；血清糖类抗原19-9

经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)为目前治疗胆总管结石的新型微创手术方式，操作简单且疗效确切〔1〕。糖类抗原(CA)19-9作为肿瘤典型标志物，常被用作评估消化道肿瘤临床诊断和预后〔2〕。但近期研究发现，CA19-9同时还属于炎性标志物，消化系统部分良性疾病同样表现出CA19-9水平升高，特别是胆总管结石患者类型疾病〔3〕。本文旨在研究ERCP治疗高龄胆总管结石的临床疗效及对血清CA19-9水平的影响。

1资料和方法

1.1临床资料选取2013年1月至2015年1月我院消化内科及肝胆外科就诊的高龄胆总管结石患者172例，均符合胆总管结石诊断标准。其中男90例，女82例；年龄62～80〔平均(67.5±6.2)〕岁。以数字计数法随机分成观察组(给予ERCP术式)和对照组(常规肝胆外科手术)，每组86例。其中观察组男46例，女40例；年龄63～80〔平均(67.8±6.7)〕岁；结石直径(2.34±0.12)cm；结石数目(2.61±0.45)个。对照组男48例，女38例；年龄62～79〔平均(67.1±6.0)〕岁；结石直径(2.29±0.13)cm；结石数目(2.58±0.37)个。两组患者性别、年龄以及临床症状等对比均无显著性差异(P>0.05)。

1.2研究方法对照组给予常规肝胆外科手术治疗：为患者进行全身麻醉，并建立人工气腹，选定置入点并将套管以及腔镜手术相应器械置入体内。通过手术器械使胆总管手术视野得到充分暴露，并根据穿刺后所抽得胆汁确定该位置为胆总管，再对胆总管进行剪开操作。通过取石钳或者取石网将结石取净，最后放置T管并进行缝合操作。留置引流管，并给予抗感染以及止血等相关治疗。观察组给予ERCP术治疗：术前常规注射盐酸哌替啶50 mg，地西泮10 mg，654～1 110 mg，将十二指肠镜顺患者口腔插入，依次入胃及十二指肠，并在降段内侧寻找大乳头。按照导丝引导，借助拉式切开刀对胆管进行超选插管，并填充造影剂。通过造影技术确定结石所在位置、具体大小和数目等，酌情进行乳头切开。在放射线辅助检测条件下，应用内镜下放置取石网取出结石。如存在小颗粒结石过多情况，则可通过取石球囊进行拖取，而结石过大则可考虑先碎石再取出方法。应用内镜下放置鼻胆引流管进行引流，术后24 h内需禁食水〔2〕。

1.3观察指标术前术后抽取患者外周血10 ml，并采用酶联免疫吸附法检测患者肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、IL-6，采用电化学发光发检测CA19-9水平。比较两组的手术相关指标和实验室相关指标以及取石成功率及并发症发生率。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行t检验。

2结果

2.1两组手术相关指标的比较观察组手术时间、腹痛缓解时间、黄疸消退时间、抗感染治疗时间以及住院时间均显著少于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组实验室相关指标比较两组术前TNF-α、IL-1、IL-6及CA19-9 水平无统计学意义(P>0.05)。两组术后TNF-α、IL-1及IL-6水平均显著高于术前，CA19-9水平显著低于术前(P<0.05)。术后观察组TNF-α、IL-1、IL-6及CA19-9水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组取石成功率及并发症发生率比较观察组的取石成功率(97.67%，84例)与对照组(95.35%，82例)比较无统计学意义(P>0.05)。但观察组的并发症总发生率(2.33%，感染2例)显著低于对照组的25.58%(残留结石6例，穿刺口周围积液10例，感染6例)(P<0.05)。

表1　两组手术相关指标的比较

表2　两组实验室相关指标的比较

与术前比较：1)P<0.05

3讨论

利用ERCP等术式对胆总管结石进行治疗是临床重要的治疗方案，此种术式具有创伤较小、取石效率较高以及并发症较少等特点。但国内外报道较少涉及关于高龄患者经ERCP治疗的疗效情况〔4〕。CA19-9最初是自大肠癌组织内分离的神经节苷脂类物质，其在血清中常以糖蛋白的形式存在。目前已将CA19-9作为肿瘤标志物，用于对消化道肿瘤的临床诊断与疗效评价中。研究结果显示，在部分消化道的良性病变中，CA19-9亦存在一定程度的水平升高〔5〕。

本研究结果与Soh等〔6〕的报道一致，提示两种手术方案均可获得较好的取石结果。但观察组应用的ERCP方案能够更好地缓解高龄患者的临床症状，减少并发症的产生，并促进其快速康复。分析原因，笔者认为这可能是因为ERCP术式由十二指肠镜通过十二指肠的乳头开口后再进入高龄患者的胆管，只需在乳头括约肌位置按胆总管结石大小设计对应切口即可将结石取出，并可解除梗阻，存在微创及高效等优点〔7〕。此种手术方便快速，且取石的成功率较高，可快速缓解高龄患者的临床症状，有效降低各类并发症的产生，促进其术后机体功能的快速恢复。本研究结果还符合Lin等〔8〕的报道结果，提示ERCP术式能够降低高龄患者机体的炎症水平，并促进CA19-9水平发生更明显的下降。原因可能在于TNF-α是机体发生创伤后短期内即可产生变化的炎症因子，其不仅能直接介导相应的炎症反应，还可参与到炎症介质相应的募集作用中，而IL-1及IL-6均为直接参与机体损伤过程的炎症因子。由于两种手术均会一定程度地损伤患者的机体，产生炎症反应，因此术后TNF-α、IL-1及IL-6水平均较术前明显上升，但ERCP术式对高龄患者造成的损伤较小，产生的炎症反应相对较弱，因此TNF-α、IL-1及IL-6在接受ERCP术式的高龄患者机体中上升的幅度更小，较对照组明显更低。而CA19-9术前水平上升，术后下降的机制在于胆总管结石导致过高胆道压力不断刺激高龄患者的胆管细胞形成CA19-9，同时胆道炎症可刺激上皮增生，致使能够分泌CA19-9的相关细胞数目增多。经过手术后，胆道结石及炎症逐渐消退，患者的胆管细胞得到恢复，因此CA19-9水平也逐渐下降。但与对照组相比，观察组术后存在的炎症反应更弱，因此CA19-9水平较对照组更低。此外，Snauwaert等〔9〕亦有类似的报道结果可以进行佐证。

4参考文献

1赵保民，周会平，郑丽君，等.经内镜逆行胰胆管造影术高危患者内镜下成功取石一例〔J〕.中华消化内镜杂志，2012；29(9)：527-8.

2黄宏春，王秀敏，王永亮，等.ERCP和EST取石术治疗肝外胆管结石临床研究〔J〕.中华肝胆外科杂志，2010；16(1)：34-5.

3任庆梅.优质护理应用于经内镜逆行胰胆管造影术的疗效及护理体会〔J〕.中国实用医刊，2015；42(10)：102-4.

4韩磊，张巍，郭杨，等.胆道镜联合腹腔镜治疗胆总管结石的疗效及预后〔J〕.现代生物医学进展，2015；15(19)：3694-7.

5张锎，丁辉，李芸，等.经内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆总管结石疗效观察及安全性评估〔J〕.中国内镜杂志，2015；21(3)：255-8.

6Soh JS，Yang DH，Lee SS，etal.Single balloon enteroscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients who underwent a gastrectomy with roux-en-Y anastomosis：six cases from a single center〔J〕.Clin Endosc，2015；48(5)：452-7.

7Çakir M，Küçükkartallar T，Tekin A，etal.Does endoscopic retrograde cholangiopancreatography have a negative effect on laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Ulus Cerrahi Derg，2015；31(3)：128-31.

8Lin LW，Wu CC，Chong LW，etal.Periampullary diverticulum perforation following endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)；a case report〔J〕.Emerg(Tehran)，2015；3(2)：78-80.

9Snauwaert C，Laukens P，Dillemans B，etal.Laparoscopy-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography in bariatric Roux-en-Y gastric bypass patients〔J〕.Endosc Int Open，2015；3(5)：458-63.

〔2015-06-10修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

基金项目：安徽省卫生厅医学科研课题(No.09A085)

〔中图分类号〕R575.6+2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2427-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.053

1皖南医学院第一附属医院胃肠外科

2皖南医学院第一附属医院肝胆外科

第一作者：袁鹤鸣(1968-)，男，副主任医师，主要从事消化系疾病内镜下诊治方面的研究。