阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者日间嗜睡的相关因素

罗俊芳　蒋军广　杨　超　郭世放　宋卫卫　刘　聪　刘　爽

(郑州大学第一附属医院　河南省呼吸疾病研究所　河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南　郑州　450052)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者日间嗜睡的相关因素

罗俊芳蒋军广杨超郭世放宋卫卫刘聪刘爽

(郑州大学第一附属医院河南省呼吸疾病研究所河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州450052)

〔摘要〕目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者日间嗜睡的相关因素。方法连续入选2013年6月至2014年1月在该院行多导睡眠监测(PSG)确诊为OSAHS的患者97例，ESS评分≥9分为嗜睡组(47例)，<9分为非嗜睡组(50例)。采用T检验、非参数检验的Mann-Whitney U检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析进行统计学分析。结果日间嗜睡的发生率为48.45%，嗜睡组与非嗜睡组男女比例、轻、中、重度打鼾患者的比例、体重、颈围、呼吸暂停指数(AHI)、最低氧饱和度(LSaO2)、氧饱和度低于90%的百分比(CT90%)、微觉醒指数(MI)、总呼吸暂停低通气时间差异有统计学意义(均P<0.05)。Logistic回归分析发现CT90%进入模型(OR=1.050，P=0.001)。结论男性、严重打鼾、肥胖、颈围、AHI、血氧饱和度、MI、总呼吸暂停低通气时间是OSAHS日间嗜睡的危险因素，CT90%是OSAHS患者日间嗜睡的独立危险因素。

〔关键词〕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；嗜睡；慢性间歇性缺氧

日间嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的常见临床表现，对正常的生活、学习、工作及人际交往均有影响〔1,2〕。为寻找OSAHS患者日间嗜睡的影响因素，我们于2013年6月至2014年1月对我院行多导睡眠监测(PSG)确诊为OSAHS的97例患者进行了问卷调查及体格检查，为防治OSAHS患者的日间嗜睡提供依据。

1对象及方法

1.1对象符合OSAHS诊治指南(2011年修订版)〔3〕诊断标准的OSAHS患者，排除因发作性睡病、周期性嗜睡、有中枢神经系统疾病或药物引起的日间嗜睡及有严重的心肺疾病、慢性肝病、肾脏疾病或精神疾患的患者。其中男81例，女16例，年龄22～86岁，平均(46.60±13.15)岁。

1.2方法

1.2.1问卷调查包括患者的一般资料及ESS嗜睡量表评分两部分，一般资料包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、打鼾程度、OSAHS家族史、高血压家族史，上呼吸道疾病史(如鼻炎、咽炎、扁桃体炎)、高脂血症病史、糖尿病史、脑卒中病史、高血压病史、心脏病史。ESS嗜睡量表参照OSAHS诊治指南(2011年修订版)，按ESS评分将患者分为2组，嗜睡组ESS≥9分，非嗜睡组ESS<9分。

1.2.2体格检查包括身高、体重、体质量指数(BMI)、颈围、腰围、腰围身高比(WHtR)、下颌后缩、舌体肥大、腭垂过长、腭垂过宽、扁桃体大小分级、腭垂位置评分、咽侧壁开阔度，采用文献评估标准〔4〕。

1.2.3整夜多导睡眠监测采用伟康Alice 5多导睡眠监测系统，每例患者均接受至少一次整夜PSG，根据睡眠监测记录，分析呼吸暂停指数(AHI)、最低氧饱和度(LSaO2)、平均氧饱和度(MSaO2)、氧饱和度低于90%的百分比(CT90%)、睡眠各期占睡眠总时间的百分比(N1、N2、N3、R)，微觉醒指数(MI)、总呼吸暂停低通气时间、最长呼吸暂停时间。

1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件，两组间比较，采用两个样本的t检验、非参数检验的Mann-WhitneyU检验、交叉表χ2检验及秩和检验；采用逐步logistic回归分析日间嗜睡与一般资料、体格检查资料及PSG监测分析结果间的关系。

2结果

2.1一般资料比较97例患者中，嗜睡47例，嗜睡的发生率48.45%；嗜睡组年龄(44.62±10.92)岁，非嗜睡组(48.46±14.81)岁，差异无统计学意义(t=1.461，P=0.148)。嗜睡组男女比例10.8∶1，非嗜睡组3.17∶1，差异有统计学意义(P<0.05)；打鼾程度差异有统计学意义(P<0.01)。吸烟史、饮酒史、上呼吸道病史、OSAHS家族史、高血压家族史、高脂血症病史、糖尿病病史、脑卒中病史、心脏病史、高血压病史差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组间一般资料及病史比较(n)

2.2体格检查资料比较两组间体重、BMI及颈围的差异有统计学意义(P<0.05)；身高、腰围、WHtR、下颌后缩、舌体肥大、腭垂过长或过宽、扁桃体大小分级、软腭位置评分及咽侧壁开阔度的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3PSG监测结果分析两组间AHI、MSaO2、CT90%及总呼吸暂停低通气时间存在显著差异(P<0.01)，LSaO2、MI的差异也有统计学意义(P<0.05)；睡眠各期所占总睡眠时间的比例(N1、N2、N3、R)及最长呼吸暂停时间两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4Logistic回归分析以日间嗜睡作为结局变量，性别、打鼾程度、体重、BMI、颈围、AHI、LSaO2、MSaO2、CT90%、MI及总呼吸暂停低通气时间作为自变量，进行逐步Logistic回归分析，发现CT90%是日间嗜睡独立危险因素(B=0.049，95%CI1.020～1.081，OR=1.050，P=0.001)，回归方程为：ln(P/1-P)=-0.787+1.05X30。

表2　两组体格检查资料比较

表3　两组间PSG监测参数比较

3讨论

OSAHS患者日间嗜睡广泛存在，有研究显示OSAHS患者日间嗜睡的发生率为69.3%〔5〕，发生率很高，而本研究中嗜睡的发生率，虽较其稍低，但仍接近半数，因此OSAHS的日间嗜睡危害大、发生率高，应在临床工作中引起重视。

本研究中男性日间嗜睡的发生率较女性更高，考虑有以下原因：男性颈部软组织容量明显多于女性，使在腭咽平面男性有更多的脂肪沉积导致气道狭窄；女性激素对OSAHS患者的呼吸暂停的保护作用；男性激素睾酮加重睡眠呼吸暂停〔6〕。另外，本研究中，嗜睡组重度打鼾的比例更高，提示打鼾程度越重，日间嗜睡的可能性越大，原因是打鼾是气流经过狭窄的气道产生的软组织振动，是出现呼吸暂停及低通气时的另一种表现形式。而呼吸暂停及低通气的综合表现形式为AHI，已有研究证实〔7〕，OSAHS患者日间嗜睡与AHI高度相关。另外有研究显示打鼾可引起夜间血氧降低〔8〕，而低氧血症是日间嗜睡产生的原因和机制之一〔9〕，也证实打鼾与日间嗜睡相关。另外，Gottlieb等〔10〕研究显示鼾声与日间嗜睡独立相关，而本研究未得出打鼾与日间嗜睡的独立相关关系。考虑原因有：①Gottlieb的研究中采用ESS≥11分作为嗜睡的判断，本研究中采用ESS≥9分作为嗜睡判断。②本研究对象是亚洲人，Gottlieb等研究中是美洲人，人群之间存在差异。本研究表明肥胖对OSAHS患者日间嗜睡有影响，既往研究也表明肥胖与嗜睡密切相关，并指出肥胖导致嗜睡的可能原因为肥胖所衍生的炎症因子，如白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)等〔11〕。临床工作中指导患者控制体重对日间嗜睡可能会有良性影响。已有研究证实，OSAHS患者日间嗜睡与AHI、低氧血症及自发的微觉醒高度相关〔7〕。另外一研究发现，ESS评分与PSG相关参数中的AHI、MI、CT90%之间关系密切，提示OSAHS患者日间嗜睡与夜间呼吸紊乱导致频繁微觉醒有关，与夜间睡眠低血氧无直接关系〔12〕。由此可见，日间嗜睡是否与夜间低氧血症相关还存在争议。在本研究中发现AHI、MI与日间嗜睡相关，且嗜睡组较非嗜睡组AHI、MI值更高，AHI值越大直接反映为呼吸暂停次数的增多，呼吸暂停越多其对睡眠的干扰越大，睡眠中短暂的微觉醒也可使睡眠总时间缩短，导致睡眠的不连续，产生睡眠片断增多，对日间嗜睡的影响也增大。此外，本研究中氧饱和的相关指标(LSaO2、MSaO2)与日间嗜睡也有相关性，且嗜睡组较非嗜睡组LSaO2、MSaO2更低，低氧血症可导致睡眠结构紊乱，引发全身炎症反应，导致大脑皮质神经元的损伤〔13〕，均可引起日间嗜睡，本研究证实低氧血症对日间嗜睡同样产生影响。总呼吸暂停低通气时间所反映的是每次呼吸暂停时间的总和，包含有呼吸暂停发生的次数，较单次发生呼吸暂停的时间更能反映整夜睡眠中呼吸暂停事件的真实性，提示我们在临床工作中对于OSAHS患者的总呼吸暂停低通气时间的重视应该大于最长呼吸暂停低通气时间。本研究发现CT90%是OSAHS患者日间嗜睡的独立危险因素，它较单纯的氧饱和度相关指标、呼吸暂停次数及呼吸暂停低通气时间的指标等更能反映患者日间嗜睡发生的可能性，在诊断OSAHS患者时，即使患者主观ESS评分并不高，但CT90%很高，也不能漏诊主观的非日间嗜睡患者。在治疗伴有日间嗜睡的OSAHS患者时我们应该更加关注CT90%，而不仅仅是AHI及LSaO2，以改善OSAHS患者的日间嗜睡，减少危险的发生。

4参考文献

1Basoglu OK,Tasbakan MS.Elevated risk of sleepiness-related motor vehicle accidents in patients with obstructive sleep apnea syndrome:a case-control study〔J〕.Traffic Inj Prev,2014;15(5):470-6.

2Joo S,Baik I,Yi H,etal.Prevalence of excessive daytime sleepiness and associated factors in the adult population of Korea〔J〕.Sleep Med,2009；2(10):182-8.

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4何权瀛,陈宝元.睡眠呼吸病学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2009;282-94.

5蓝冰,袁焱,张东伟,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征日间嗜睡与夜间低氧血症相关性研究〔J〕.中国现代医生,2013;51(22):22-4.

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8何忠明,韩美荣,韩芳,等.打鼾与睡眠呼吸暂停低通气综合征的关系研究〔J〕.临床内科杂志,2011;28(12):820-2.

9何权瀛,陈宝元.睡眠呼吸病学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2009;295-7.

10Gottlieb DJ,Yao Q,Redline S,etal.Does snoring predict sleepiness independently of apnea and hypopnea frequency〔J〕?Am J Respir Crit Care Med,2000;162(4):1512-7.

11熊园平,易红良,殷善开.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征日间嗜睡相关因素〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011;25(12):572-4.

12武宇宏,易红良,尚小领,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征白天嗜睡原因分析〔J〕.河北医科大学学报,2010;31(7):842-4.

13曾宇慧.血氧饱和度相关指标在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)诊断中的应用价值〔D〕.广州：中山大学,2010.

〔2015-09-17修回〕

(编辑李相军)

基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目(卫办医政函〔2012〕649号)

通讯作者：蒋军广(1963-)，男，硕士生导师，主任医师，教授，主要从事呼吸疾病的基础与临床研究。

〔中图分类号〕R766

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2425-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.052

第一作者：罗俊芳(1990-)，女，在读七年制硕士生，主要从事呼吸疾病的基础与临床研究。