老年非瓣膜性房颤伴急性脑梗死患者的血浆尿酸、脑钠肽水平变化及与CHADS2评分的关系

何扬利　曾　敏　吴智勇　郑　茵　蒙绪卿　符秀虹　陈积雄　王　萍　刘肖君

(海南省人民医院医疗保健三区，海南　海口　570311)

老年非瓣膜性房颤伴急性脑梗死患者的血浆尿酸、脑钠肽水平变化及与CHADS2评分的关系

何扬利曾敏吴智勇郑茵蒙绪卿符秀虹陈积雄王萍刘肖君

(海南省人民医院医疗保健三区，海南海口570311)

〔摘要〕目的了解老年非瓣膜性房颤伴急性脑梗死患者的血浆尿酸、脑钠肽(BNP)水平的变化意义及与CHADS2的关系。方法对入住该院的188例老年非瓣膜性房颤患者分为急性脑梗死及非急性脑梗死组，测定BNP、尿酸水平，并了解其在CHADS2评分中的变化。结果急性脑梗死组的BNP及尿酸水平较非急性脑梗死组明显增高(均P=0.000)。随着CHADS2评分的增高，BNP水平逐渐升高(P=0.036)，但尿酸无类似趋势。结论BNP、尿酸增高可能是老年非瓣膜病心房颤动患者发生脑梗死的危险因素，且随着CHADS2分值升高，BNP水平也越高。

〔关键词〕非瓣膜性房颤；脑梗死；脑钠肽；尿酸

房颤是脑卒中的独立危险因素，在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的年发生率是非房颤患者的2～7倍〔1〕，而房颤所致脑卒中的危险性随年龄增长而增加〔2,3〕。根据国内外的房颤指南，目前使用CHADS2评分进行栓塞风险评估。但CHADS2是通过一些临床病史的危险因素来评估，缺少生化标志物方面指标。本课题旨在调查老年非瓣膜性房颤伴急性脑梗死患者尿酸、脑钠肽(BNP)水平的变化意义及与CHADS2的关系。

1资料和方法

1.1入选对象2013年10月至2014年10月入住我院的老年非瓣膜性房颤患者188例，其中男131例，女57例，年龄60～96岁，平均(75.1±7.5)岁。排除急性左心衰、冠脉旁路移植手术、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、甲亢、严重肝肾功能不全，严重外伤、急性感染等应激情况者及结缔组织疾病等。根据是否合并急性脑梗死分为急性脑梗死组86例，非急性脑梗死组102例。

1.2方法

1.2.1临床调查CHADS2是根据心衰、高血压、年龄、是否有糖尿病及脑卒中等进行评估〔4〕，其中充血性心衰计1分，高血压计1分，年龄≥75岁计1分，2型糖尿病计1分，既往短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中计2分。根据以上标准调查所有入选对象的CHADS2分值。

1.2.2生化指标所有入选对象入院2 d内抽取静脉血，所有标本随实验室常规工作分析测定血肌酐、尿酸、BNP指标。其中BNP采用罗氏E411电化学发光分析仪和BNP诊断试剂盒(罗氏检测试剂盒)检测。

1.2.3心脏大小指标所有入选研究对象均行心脏彩超了解左心房、右心房大小及左心室缩短分数(FS)，射血分数(EF)等心功能指标。

1.3统计学方法采用SPSS11.0统计学软件进行t检验、方差分析。

2结果

2.1两组一般资料及尿酸、BNP水平两组非急性脑梗死组的年龄、肌酐及心房(左房及右房)大小、心功能指标(FS、EF)无统计学差异(P>0.05)。急性脑梗死组BNP及尿酸均值较非急性脑梗死组明显增高(P<0.05)。见表1。

2.2两组尿酸、BNP水平与CHADS2评分的关系随着CHADS2评分的增高，BNP逐渐升高(P=0.036)，但尿酸却没有此趋势。

表1　两组一般情况及BNP、尿酸水平比较±s)

表2　CHADS2评分与BNP关系

3讨论

根据我国的老年房颤诊治专家共识，预防卒中的新发与复发是房颤患者治疗策略的重点。目前不论对普通人群还是老年人群，常常使用CHADS2评分〔4〕进行房颤栓塞风险评估。这个评分是根据患者的一些临床危险因素诸如是否合并充血性心衰、高血压、年龄是否大于75岁、是否有糖尿病及脑卒中等进行评分，根据得数来决定抗栓的方案。评分虽然简单易行，但其标准笼统，仅仅是简单的是或否来确定分值，未对上述危险因素等病程如充血性心衰、高血压、糖尿病的病程、房颤的类型、高血压、糖尿病的控制程度及左心房大小做相应细化，而这些因素在栓塞事件的发生中亦起到不少作用。因此单一的CHADS2评分在房颤栓塞风险评估方面可能会存在局限性。若能将CHADS2评分和生化指标相结合，对指导抗凝方案选择上，可能会更加准确可靠。

有关 BNP对心衰的诊治及预后方面的价值已得到充分的肯定，而相关研究也发现BNP与房颤本身也有关系〔5〕。Shimizu等〔6〕研究结果表明栓塞组患者的BNP浓度明显升高,伴有左心房的血流速降低，持续变量的多元回归提示BNP为血栓形成的显著预测指标。Chaudhuri等〔7〕的研究也发现血浆BNP浓度升高是心源性脑卒中的一个独立标志物。本研究结果可能是房颤时的心房率快速，心房失去有效的机械收缩，引起左心房局部血流动力学紊乱。长期的左心房血流动力学紊乱又可以加重心房的重构,导致心房牵张及容量负荷过重,因此BNP释放增加，而心房的重构及血流动力学异常又容易引起左心房的血栓，从而导致栓塞事件的发生。

尿酸是嘌呤代谢的终产物，高尿酸血症会伴发血糖、血脂和载脂蛋白代谢异常，促进动脉粥样硬化发生，是心脑血管事件的危险因素〔8〕。最近的研究表明，尿酸与房颤的发生也有关系。在挪威进行的一项6 308例关于尿酸与房颤发生概率的为期10.8年的随访研究发现，随着尿酸每升高91 μmol/L，男性、女性发生房颤的危险比分别为1.17(95%CI1.02～1.36)和1.40(95%CI1.14～1.72)〔9〕。中国辽宁11 956例≥35岁人群进行流行病学调查研究也表明，高尿酸血症人群发生房颤的比例高于正常尿酸人群〔10〕。另外，Tang等〔11〕的研究亦发现，尿酸是非瓣膜性房颤患者左心房血栓的独立危险因素。本研究中，老年非瓣膜性房颤伴急性脑梗死患者的尿酸值明显高于非急性脑梗死组，其机制除了高尿酸能促进炎症反应，引起血管内皮异常增殖及内皮舒缩功能障碍外〔12,13〕，血尿酸升高还可以促进血栓形成。尿酸结晶沉积于血管内膜引起损伤及激活血小板，促进血小板黏附、聚集，在血栓形成早期促使血小板血栓形成的同时还可以使红细胞膜上的脂质发生过氧化反应，红细胞变形能力降低，全血黏度增高，均可促进血栓的形成〔8〕。

在未经过抗凝治疗的房颤患者，CHADS2评分为0～6分的患者脑卒中发生率分别为1.9%、2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%、18.2%〔4〕，提示随着CHADS2分值升高，脑卒中发生率也越高。本研究与Maruyama等〔14〕的研究相似。但尿酸却与CHADS2评分无类似的趋势，可能与本研究病例数不多有关。本研究提示BNP、尿酸可能是老年非瓣膜病心房颤动患者发生脑栓死的预测因子，其中BNP的预测性可能更强，尚需进一步的前瞻性研究证实。

4参考文献

1中华医学会心血管病学分.心房颤动抗凝治疗中国专家共识〔J〕.中华内科杂志，2012;51(11):916-21.

2中华医学会心血管病学分会．中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查〔J〕.中华心血管病杂志，2003;31(12)：913-6.

3胡大一，孙艺红，周自强，等．中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例一对照研究〔J〕.中华内科杂志，2003;42(3)：157-61．

4Fuster V,Ryden L,Cannom D,etal.ACC/AHA/ESC,2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation〔J〕.Circulation,2006;114:e257-35.

5Lewicka E,Dudziska-GJ,Dabrowska-KA,etal.Plasma biomarkers as predictors of recurrence of atrial fibrillation〔J〕.Pol Arch Med Wewn,2015;125(6):424-33.

6Shimizu H,Murakami Y,Inoue S,etal.High plasma bra in natriuretic polypeptide level as a marker of risk for thromboembolism in patients with nonvalvul aratrial fibrillation〔J〕.Stroke,2002;33(8):1943-4.

7Chaudhuri JR,Sharma VK,Mridula KR，etal.Association of plasma brain natriuretic peptide levels in acute ischemic stroke subtypes and outcome〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2015;24(2):485-91.

8李敏,李成博,高燕军.血尿酸角色在脑梗死研究中的演变及新观点〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志,2015;22(3):205-7.

9Nyrnes A1,Toft I,Njlstad I,etal.Uric acid is associated with future atrial fibrillation:an 11-year follow-up of 6308 men and women-the Tromso Study〔J〕.Europace,2014;16(3):320-6.

10Sun GZ,Guo L,Wang J,etal.Association between hyperuricemia and atrial fibrillation in rural China:a cross-sectional study〔J〕.BMC Cardiovasc Disord,2015;15:98.

11Tang RB,Dong JZ,Yan XL,etal.Serum uric acid and risk of left atrial thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation〔J〕.Can J Cardiol,2014;30(11):1415-21.

12Gersch C,Palii SP,Imaram W,etal.Reactions of peroxynitrite with uric acid:formation of reactive intermediates,alkylated products and triuret,and in vivo production of triuret under conditions of oxidative stress〔J〕.Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids,2009;28(2):118-49.

13Corry DB,Eslami P,Yamamoto K,etal.Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation and oxidative stress via the vascular renin-angiotensin system〔J〕.J Hypertens,2008;26(2):269-75.

14Maruyama K,Shiga T,Iijima M.Brain natriuretic peptide in acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2014;23(5):967-72.

〔2015-05-17修回〕

(编辑滕欣航)

基金项目：海南省卫计委资金资助项目(No.13A200003)

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2365-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.023

第一作者：何扬利(1980-)，女，硕士，副主任医师，主要从事老年心血管病研究。