夫精人工授精影响因素分析

李颖，王慧春，刘慧文，习艳霞，张庆

(北京市海淀区妇幼保健院生殖中心，北京　100080)

夫精人工授精影响因素分析

李颖，王慧春*，刘慧文，习艳霞，张庆

(北京市海淀区妇幼保健院生殖中心，北京100080)

【摘要】目的分析影响夫精宫腔内人工授精(IUI)妊娠率的相关因素。方法回顾性分析2 172例不孕患者在我院行4 630个夫精IUI周期的临床资料。比较女方年龄、不孕时间、子宫内膜厚度、授精时机、促排卵和不孕原因对妊娠率的影响。结果4 630个IUI周期共获得534例临床妊娠，周期妊娠率11.5%。(1)年龄≥40岁的患者IUI妊娠率为5.1%，显著低于年龄<30岁的患者(13.3%)(P<0.05)；(2) HCG日子宫内膜厚度>7 mm的患者IUI妊娠率为12.5%，显著高于HCG日子宫内膜≤7 mm者(8.5%)(P<0.01)；(3)自然周期IUI妊娠率显著低于促排卵周期(9.1% vs.12.6%，P<0.01)；当排卵数为1、2和3时，IUI妊娠率分别为10.0%、15.1%和17.0%，排卵数≥2时临床妊娠率显著增加(P<0.01)；(4) 当排卵数为1时，授精时机即排卵前和/或排卵后授精与妊娠率无显著相关性(P>0.05)；(5)在具有单一不孕原因的患者中，排卵障碍患者的妊娠率显著高于单侧输卵管梗阻者(13.9% vs.7.5%，P<0.05)；(6)多因素logistic回归分析显示，IUI妊娠率与促排卵、HCG日子宫内膜厚度、排卵障碍和子宫内膜异位症有关(P<0.05)。结论女方年龄、促排卵及排卵个数、HCG日子宫内膜厚度及不孕原因是影响本组不孕患者夫精IUI成功的主要因素，而不孕时间、授精时机与IUI妊娠无明显相关。

【关键词】宫腔内人工授精；年龄；促排卵；子宫内膜厚度；不孕原因

Methods： The clinical data of 4 630 intrauterine insemination cycles in 2 172 infertile patients were retrospectively analyzed. The maternal age，infertile duration，endometrial thickness，insemination time，ovulation induction and cause of infertility etc. were compared to explore the correlations between the pregnancy rate and other factors.

Results： There were 534 clinical pregnancies in 4 630 IUI cycles with a clinical pregnancy rate of 11.5% per treatment cycle. The clinical pregnancy rate was significantly higher in patients less than 30 years old compared with the patients ≥40 years old (13.3% vs. 5.1%，P<0.05). The clinical pregnancy rate of patients with endometrial thickness>7 mm on the day of HCG injection was significantly higher than that of the patients with endometrial thickness ≤7 mm (12.5% vs. 8.5%，P<0.01).The clinical pregnancy rate was higher in ovulation induction cycles than that in natural cycles (12.6% vs. 9.1%，P<0.01).The clinical pregnancy rate was 10.0%，15.1% and 17.0% respectively in the patients with 1，2 and 3 dominant follicles. The clinical pregnancy rate was significantly increased when the dominant follicles were ≥2 (P<0.01).In the patients with single dominant follicle，the insemination timing and frequency was not associated with the pregnancy rate(P>0.05). The clinical pregnancy rate of the patients with ovulation dysfunction was significantly higher than that of the patients with unilateral obstruction of fallopian tube (13.9% vs. 7.5%，P<0.05). Multivariate logistic regression analysis revealed that the factors of endometrial thickness，ovulation induction and causes of infertility were associated with the pregnancy rate of IUI (P<0.05).

Conclusions： The major influence factors of success rate of insemination were maternal age，ovulation induction，numbers of dominant follicles，endometrial thickness，and infertility cause. The infertile duration and insemination timing are not associated with pregnancy rate of IUI.

(JReprodMed2016，25(6)：499-504)

宫腔内人工授精(IUI)是一项常用的辅助生殖技术，是指将精液在体外处理后以非性交的方式送入女性子宫腔内从而达到受孕目的。该技术操作简单，创伤性小，费用低，并发症少，因而较易被患者接受，在临床中应用得非常广泛。文献报道IUI妊娠率在8%～22%之间[1]，影响成功的因素也较多[1-11]。本文回顾性分析我院生殖医学中心4 630个IUI周期的临床资料，分析其影响因素，以指导临床应用。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2007年1月至2015年10月在我院生殖医学中心施行的IUI周期资料。患者夫妻双方在IUI前均进行不育病因筛查，女方检查包括输卵管通畅性试验、阴道超声下排卵监测、月经周期第2～5天性激素检查；男方禁欲3～7 d行精液检查，且至少行2次精液检查。

纳入标准：2007年1月至2015年10月在我院施行的IUI周期；女方IUI前经子宫输卵管造影或腹腔镜检查证实至少有一侧输卵管通畅；男方处理后的精液前向运动精子总数>5×106个[2-3]。

排除标准：排除其中没有排卵而无妊娠机会的卵泡黄素化周期。

共有2 206例不孕患者施行的4 823周期IUI资料符合纳入标准，其中包含193个黄素化周期。在排除黄素化周期后，本研究对2 172例不孕患者的4 630周期IUI资料进行了回顾性分析。

二、诊疗回顾

1.自然周期：月经规律、排卵正常的患者选择自然周期，自月经周期第8～10天开始监测卵泡发育情况，当卵泡直径≥18～20 mm时予HCG(珠海丽珠制药)5 000～10 000 U 肌肉注射。

2.促排卵周期：排卵障碍、月经不规律或反复自然周期未孕者则采用促排卵方案，包括克罗米芬(CC，高特制药，塞浦路斯)、来曲唑(LE，江苏恒瑞医药)、人绝经期促性腺激素(HMG，珠海丽珠制药)、CC+HMG和LE+HMG。CC组：月经第3～5天开始服用CC 50～100 mg/d，共5 d；LE组：月经第3～5天开始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d；HMG组：月经第3～5天开始用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根据卵泡发育情况调整HMG用量；CC+HMG组：月经第3～5天开始服用CC 50～100 mg/d，共5 d，月经第8天或第l0天开始用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根据卵泡发育情况调整HMG用量；LE+HMG组：月经第3～5天开始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d，月经第8天或第10天开始应用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根据卵泡发育情况调整HMG用量。所有的促排卵方案均为温和刺激方案，药物均从小剂量开始应用。例如第1周期CC剂量均为50 mg/d，如果此周期排卵数为1，则第2周期CC剂量增至100 mg/d。治疗过程中，根据患者子宫内膜情况可酌情加用戊酸雌二醇或17β雌二醇以改善子宫内膜厚度。阴道超声监测至卵泡直径≥18～20 mm时予HCG 5 000～10 000 U 肌注；当优势卵泡>3个时取消周期。

3.精液采集和处理：男方在IUl日采用手淫法取精，将全部精液收集在取精杯中，置于37℃的CO2培养箱里液化约30 min后，采用密度梯度离心法处理精液。

4.授精时间：阴道超声监测排卵24 h内或注射HCG后24～36 h行IUI。IUI日未排卵者术后24 h B超检查排卵情况，如果已排卵，可再行1次IUI。

5.授精方法：患者排空膀胱后取膀胱截石位，生理盐水冲洗外阴，铺无菌巾，置阴道窥器，暴露宫颈，使用含生理盐水的棉球擦拭宫颈，用1 ml一次性注射器吸取处理后的精子混悬液并通过一次性人工授精管(Smiths Medical，墨西哥)缓慢注入宫腔内。患者术后垫高臀部，仰卧休息30 min。

6.黄体支持：所有患者均给予黄体支持，自确定排卵日开始每晚口服黄体酮胶丸(浙江爱生药业)200 mg共12 d。

7.临床妊娠判定：IUI后第14天通过尿妊娠免疫试验或血β-HCG检测确定是否妊娠。术后28～30 d B超提示有胎囊者确诊为临床妊娠，异位妊娠或B超提示宫内未见胎囊而经病理学检查证实妊娠者，亦诊断为临床妊娠。

三、分组及观察指标

将4 630个IUI周期分别按照女方年龄、不孕时间、HCG日子宫内膜厚度、是否促排卵以及授精时机进行分组，分别分析上述因素对IUI临床妊娠率的影响。

按女方年龄分为4组：<30岁、30～34岁、35～39岁和≥40岁；根据不孕时间分为3组：≤3年、3～6年和>6年；按照HCG日子宫内膜厚度分为4组：Ⅰ组子宫内膜≤6 mm、Ⅱ组子宫内膜>6 mm且≤7 mm、Ⅲ组子宫内膜>7 mm且≤8 mm，Ⅳ组子宫内膜>8 mm；按是否应用促排卵药物分为自然周期组和促排卵周期组；根据授精时机分为3组：排卵前组(排卵前行1次IUI)，排卵后组(排卵后行1次IUI)，排卵前后组(排卵前后各行1次IUI)。

不孕的原因包括男方少精症、弱精症、女方排卵障碍、子宫内膜异位症和宫颈因素等。在具有单一不孕原因的夫妇中，分析男方因素、排卵障碍、子宫内膜异位症和单侧输卵管梗阻对IUI妊娠率的影响。

四、统计学分析

采用IBM公司 SPSS 21.0统计软件进行数据统计分析。计数资料率的比较采用χ2检验。计量资料的数据采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。并采用Logistic回归分析进行多因素相关性分析。

结果

一、患者一般资料

共有2 172例患者的4 630周期纳入研究，其中妊娠周期为534个，临床妊娠率为11.5%，累计妊娠率为24.6%。

患者年龄在21～44岁之间，平均(31.8±3.6)岁；不孕时间1～22年，平均(2.7±1.9)年。原发不孕1 345例，占61.9%，继发不孕827例，占38.1%。

二、女方年龄对IUI妊娠的影响

IUI临床妊娠率随女方年龄上升而下降。未妊娠组患者的年龄为(31.9±3.4)岁，妊娠组患者的平均年龄为(32.1±3.2)岁，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。各年龄组间两两比较，年龄≥40岁者较年龄<30岁者IUI妊娠率显著下降(P<0.05)，其他年龄组间无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1　女方年龄对IUI妊娠的影响[n(%)]

注：与<30岁组比较，*P<0.05

三、不孕时间对IUI妊娠的影响

IUI妊娠率随不孕时间延长而下降，但各组间无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2　不育时间对IUI妊娠的影响[n(%)]

四、子宫内膜厚度与IUI妊娠的关系

4 630周期中，HCG日子宫内膜厚度为5～17 mm，平均为(8.5±1.6) mm。534个妊娠周期中HCG日子宫内膜平均厚度为(8.7±1.6)mm，而非妊娠周期子宫内膜平均厚度(8.5±1.6)mm，两组间有显著差异(P<0.01)。

随着HCG日子宫内膜增厚，IUI妊娠率也增加。HCG日子宫内膜厚度>7 mm者IUI临床妊娠率显著高于子宫内膜≤7 mm者(P<0.01)。但Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅳ组间妊娠率无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3　HCG日子宫内膜厚度与IUI妊娠的关系[n(%)]

注：Ⅰ组≤6 mm，Ⅱ组>6 mm且≤7 mm，Ⅲ组>7 mm且≤8 mm，Ⅳ组>8 mm；与子宫内膜厚度>7 mm组比较，*P<0.01

五、促排卵对IUI妊娠的影响

4 630个周期中，自然周期为1 389个，IUI临床妊娠率9.1%，促排卵周期为3 241个，IUI临床妊娠率12.6%，促排卵周期IUI妊娠率显著高于自然周期(P<0.01)(表4)。

随着排卵数的增加，临床妊娠率亦上升：排卵数≥2个的患者IUI妊娠率显著高于排卵数为1者(P<0.01)，而排卵数3个者与排卵数2个者比较，妊娠率增加无统计学意义(P>0.05)。自然周期组双胎率2.4%，无三胎妊娠发生；促排卵周期组双胎率为6.4%，三胎妊娠发生2例(0.5%)；多胎率随排卵数上升而升高，与排卵数1个者比较，排卵数2个者和排卵数3个者多胎率显著升高(P<0.05)(表5)。

表4　促排卵对IUI妊娠的影响[n(%)]

注：与自然周期组比较，*P<0.01

表5　排卵数与IUI妊娠[n(%)]

注：与其他两组比较，*P<0.01；#P<0.05

六、周期排卵数1个者授精时机与IUI妊娠的关系

共有3 394个周期排卵数为1，分析其授精时机与IUI妊娠的关系，组间两两比较均无统计学差异(P>0.05)(表6)。

表6　排卵数为1时，授精时机与IUI妊娠[n(%)]

七、单一不孕因素患者不孕原因与IUI妊娠的关系

在2 172例患者中，1 119例仅具有一种不孕原因，594例具有两种或两种以上的不孕原因，还有459例不孕原因不明。

在具有单一不孕原因的患者中，不孕原因为男方因素、排卵障碍和宫颈因素者行IUI妊娠率较高。将男方因素、排卵障碍、子宫内膜异位症和单侧输卵管梗阻4组进行两两分组检验，排卵障碍组和单侧输卵管梗阻组的妊娠率具有显著性差异(P<0.05)(表7)。其余3组因周期数太少未能进行分析。

表7　具有单一不孕原因时，不孕原因与

注：与单侧输卵管梗阻组比较，*P<0.05

八、多因素相关性分析

将女方年龄、HCG日子宫内膜厚度、是否促排卵、排卵数、是否具有男方因素、排卵障碍、子宫内膜异位症和单侧输卵管梗阻进行多因素Logistic回归分析，提示影响IUI妊娠的主要因素为是否促排卵、HCG日子宫内膜厚度、排卵障碍和子宫内膜异位症(表8)。

表8　IUI妊娠率影响因素的多因素Logistic分析

讨论

女性的生育能力随着年龄的增长而逐渐降低[12]。一般认为，女性35岁以后妊娠率开始下降，40岁以后急剧降低。国外有学者认为38岁可作为影响IUI成功率的阈值[5]。这与女性年龄增大、卵泡和卵母细胞数减少、卵母细胞质量下降、受精率下降及黄体功能减退等有关。但也有些学者认为40～41岁和35～39岁的群体比较，两者的IUI妊娠率无明显差异[6]。目前，大多数学者建议超过40岁女性应尽早选择体外受精-胚胎移植技术。本研究中IUI妊娠率随年龄增加而下降，40岁以后妊娠率下降明显，年龄≥40岁的患者IUI妊娠率仅为5.1%，显著低于年龄<30岁的不孕患者，这与国内多个学者报道类似[7-9]。但本研究中年龄≥40岁组的病例数较少，仍需大样本研究验证。特别是在全面放开“二孩”的新时期，对于高龄患者IUI的效益及效率需要进行重新评估。

随着不孕时间的增加，受孕能力亦逐渐下降[10-11]。这可能与不孕时间长的患者往往年龄更大、治疗不及时以及伴有更复杂的不孕原因有关。本研究提示尽管IUI妊娠率随着不孕时间延长而下降，但各组间并没有统计学差异。

患者的子宫内膜条件是IUI妊娠能否获得成功的重要因素。在一定情况下，当子宫内膜厚度增加时，妊娠率也随之增加。Momeni等[13]荟萃分析显示适宜的子宫内膜厚度(8～14 mm)是受精卵着床的必备条件。本研究显示，HCG日子宫内膜>7 mm的患者IUI临床妊娠率显著高于子宫内膜≤7 mm者(P<0.01)。而子宫内膜为7～8 mm者与超过8 mm者比较，妊娠率无明显差异。而在子宫内膜≤7 mm时妊娠率仍能达到8.5%，这可能与添加雌激素后子宫内膜在HCG日后仍有一定增长有关，需要进一步分析。

本研究数据显示促排卵周期IUI妊娠率明显高于自然周期，而且随着排卵数的增加，临床妊娠率亦上升(P<0.01)，这与既往研究结果一致[7-9，14-15]。但排卵3个者与排卵2个者相比，IUI妊娠率并无显著增加。促排卵周期妊娠率升高与优势卵泡数目增加、精卵结合概率增加有关，但在妊娠率升高的同时卵巢过度刺激和多胎妊娠的风险也在增加。有报道显示促排卵周期多胎妊娠率可高达32%[16]，因此应控制优势卵泡数。我中心限定IUI周期优势卵泡在3个以内，如果优势卵泡数>3个则取消周期，因此均采用了比较温和的刺激排卵方案。临床上未发生中度及以上卵巢过度刺激综合征，促排卵周期组IUI双胎率为6.4%，三胎妊娠发生2例(0.5%)，这与国内研究结果类似[17]。

既往国内外的研究对于在同一周期中双次IUI是否可获得更高的临床妊娠率一直存在争议。本研究显示本组患者在排卵前和/或排卵后行IUI与妊娠率无相关性，与近期研究结果较一致[7，18]。这可能与精子在体内可存活时间较长有关。因此，我们认为在同一周期内、在排卵前后24 h内行一次IUI即可，没有必要进行多次IUI，避免增加患者的负担。

不孕原因是治疗能否成功的主要原因之一。IUI的主要适应证为男方轻、中度少弱精症、性功能障碍、宫颈因素、子宫内膜异位症以及免疫性不育。本研究显示在具有单一不孕原因的夫妇中，不孕原因为男方因素、排卵障碍或宫颈因素者行IUI妊娠率较高，其中排卵障碍组的IUI妊娠率最高，这与既往研究结果一致[5，8]。排卵障碍组IUI妊娠率明显高于单侧卵管梗阻组，具有显著性差异。在单一因素分析中，子宫内膜异位症组妊娠率与其他组比较无统计学差异，而在多因素分析中，子宫内膜异位症对IUI妊娠率有显著影响，这可能与在进行单一因素分析时子宫内膜异位症病例数较少有关，今后仍需大样本研究验证。

综上所述，IUI妊娠与患者不孕原因、是否促排卵以及子宫内膜厚度有关。在全面“放开二孩”的新时期，可能会有更多已有一孩的不育夫妇选择IUI这一安全、简单、费用低的助孕技术。临床实践中，应在全面评估不育夫妇的实际情况后再合理应用这一技术。

【参考文献】

[1]Nuojua-Huttunen S，Tomas C，Bloigu R，et al.Intrauterine insemination treatment in subfertility：an analysis of factors affecting outcome[J].Hum Reprod，1999，14：698-703.

[2]Francavilla F，Romano R，Santucci R，et al.Effect of spermmorphology and motile sperm count on the outcome of intrauterine insemination in oliozoospermia and/or asthenozoospermia[J].Fertil Steril，1990，53：892-897.

[3]卢少明，陈子江，赵立新，等. 男性精液质量与宫腔内人工受精妊娠率的关系[J].临床泌尿外科杂志，2007，22：87-89.

[4]Tay PY，Raj VR，Kulenthran A，et al. Prognostic factors influencing pregnancy rate after stimulated intrauterine insemination[J].Med J Malaysia，2007，62：286-289.

[5]Viardot-Foucauh V，Tai BC，Prasath EB，et al. Younger women with ovulation disorders and unexplained infertility predict a higher success rate in superovulation (so)intrauterine insemination(IUI)[J].Ann Acad Med Singapore，2014，43：225-231.

[6]Schorseh M，Gomez R，Hahn T，et al，Success rate of inseminations dependent on maternal age：an analysis of 4246 insemination cycles[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd，2013，73：808-811.

[7]徐仰英，王海燕，乔杰，等.影响宫腔内人工授精妊娠率的临床因素分析[J].北京大学学报：医学版，2013，45：887-891.

[8]刘彩霞，闻安民，张仁礼，等.影响宫腔内人工授精妊娠率的相关因素分析[J].中山大学学报(医学科学版)，2015，36：135-139.

[9]许咏乐，张艳，李嵘，等.1，030个宫腔内人工授精周期的女方因素分析[J].生殖医学杂志，2013，22：110-113.

[10]Iberico G，Vioque J，Ariza N，et al.Analysis of factors influencing pregnancy rates in homologous intrauterine insemination[J].Fertil Steril，2004，81：1308-1313.

[11]Zadehmodarres S，Oladi B，Saeedi S，et al.Intrauterine insemination with husband semen：an evaluation of pregnancy rate andfactors affecting outcome[J].J Assist Reprod Genet，2009，26：7-11.

[12]Crawford NM，Steiner AZ. Age-related infertility[J]. Obstet Gynecol Clin North Am， 2015，42：15-25.

[13]Momeni M，Rahbar MH，Kovanci E. A meta-analysis of the relationship between endometrial thickness and outcome of in vitro fertilization cycles[J].J Hum Reprod Sci，2011，4：130-137.

[14]尹敏娜，刘春林，刘俊，等.自然周期与促排卵周期宫腔内人工授精助孕临床结局分析[J].生殖医学杂志，2015，24：1008-1013.

[15]Van Rumste MM，Custers IM，Van der Veen F，et al.The influence of the number of follicles on pregnancy rates in intrauterine insemination with ovarian stimulation：a mate-analysis[J].Hum Reprod Update，2008，14：536-570.

[16]Diamond MP，Legro RS，Coutifaris C，et al.Letrozole，gonadotropin，or clomiphene for unexplained infertility[J]. N Engl J Med，2015，373：1230-1240.

[17]刘金勇，王嫜，刘嘉茵.自然周期和促排卵周期官腔内人工授精临床结局的比较[J].实用妇产科杂志，20l0，26：601-604.

[18]王亮，路新梅，孙宁霞，等.授精时机和次数对夫精宫腔内人工授精临床结局的影响[J].生殖与避孕，2014，34：902-907.

[编辑：罗宏志]

Analysis of affecting factors for pregnancy rate in intrauterine insemination with husband sperm

LI Ying，WANG Hui-chun*，LIU Hui-wen，XI Yan-xia，ZHANG Qing

ReproductiveMedicineCenter，BeijingHaidianMaternal&ChildrenHospital，Beijing100080

【Abstract】Objective： To analyze influencing factors of pregnancy rate in intrauterine insemination (IUI) with spouse’ sperm.

Key words：Intrauterine insemination；Maternal age；Ovulation induction；Endometrial thickness;Cause of infertility

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.004

【收稿日期】2016-02-15；【修回日期】2016-03-25

【作者简介】李颖，女，北京人，博士，主治医师，生殖医学专业.(*通讯作者)