3DMax补片与普通补片在腹腔镜疝修补术对比研究

张利军，宋娇娇，王旺河郑州颐和医院普外二科（微创中心），河南郑州　450000



3DMax补片与普通补片在腹腔镜疝修补术对比研究

张利军，宋娇娇，王旺河
郑州颐和医院普外二科（微创中心），河南郑州450000

［摘要］目的比较LIHR使用巴德3DMax补片免钉合与普通平片治疗腹股沟疝临床效果。方法方便选取并分析2013年6月—2015年6月郑州颐和医院普外二科使用补片行50例LIHR患者的资料。比较两种术式的手术时间、住院时间、术后并发症发生率、住院费用差异。结果观察组手术时间、住院时间、住院费用、并发症例数分别是（94.32±18.31）min、（5.62±1.2）d、（9 234.81±2 074.13）元，显著低于对照（P＜0.01），差异有统计学意义。观察组并发症率11％，较对照组23％更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用3DMax补片免除固定补片，缩短手术操作时间、住院时间短、术后疼痛少、费用低。

［关键词］腹股沟疝修补；腹腔镜；3DMax补片

目前对腹股沟疝的治疗措施主要是外科手术治疗。因为腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）与传统腹壁切口术式相比较，具有手术后疼痛轻、创伤小及恢复活动快等优势［1］。巴德3DMax补片生产单位为美国巴德公司，适合腹腔镜腹股沟疝修补术的立体塑形补片，不需要固定，与普通平片相比有其一定优越性。该院于2013年6月—2015年6月郑州颐和医院普外二科用此补片行23例LIHR，为了研究此种补片的在患者应用的安全性、实用性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

方便选取该院普外二科收治2013年6月—2015年6月50例腹股沟疝患者。根据手术方式自愿原则将其分为两组，观察组23例患者应用3DMax补片，男性21例，女性2例。年龄20～72岁，平均年龄（40±5.6）岁，病程2个月～3年，平均（1.5±0.5）年，斜疝，19例，直疝8例。对照组27例患者应用普通补片，男性24例，女性3例。年龄21～73岁，平均年龄（40±5.9）岁，病程2个月～5年平（1.50.6）年，斜疝17例，直疝5例，股疝1例。无慢支咳嗽、便秘、前列腺增生等影响手术因素。经比较两组患者在年龄、性别、病程、疝类型差异均无统计学意义（P＞0.05），可以进行对比研究，以上研究资料经患者同意，并通过伦理委员会的批准。

1.2手术操作

观察组患者经腹腹膜前补片植入术（TAPP）15例患者，经腹腔镜完全腹膜外补片植入术（TEP）8例患者。以TEP为例介绍手术方法。全麻，常规留置尿管，仰卧位，脐下纵行切口长约1.5cm，切开腹直肌前鞘，拉开腹直肌，显示腹直肌后鞘，插入10mm Trocar接气腹，进腹腔镜观察，用镜头推动腹膜前间隙。取脐和耻骨联合之间，中上1/3和中下1/3处各取5mm切口，置入Trocar为操作孔。带电剪刀使Bogros间隙、耻骨结节及耻骨梳韧带显露。斜疝尽可能完整分离疝囊，困难者结扎后横形切断疝囊，远端旷置。疝囊剥除后将腹膜与精索分离，分离区域：内侧到对侧耻骨联合、外侧至髂前上棘、上方至疝囊上方2cm，下方为精索“腹壁化”7cm左右。把3DMax补片用力卷成圆管状，经脐部Trocar置入手术区域。将3DMAX补片展平后，把“M”字样端放到耻骨结节，另一端放到髂前上棘，把耻骨肌孔覆盖后，注意其内侧应过腹中线，下方放入耻骨后间隙。外侧盖住内环口后延伸至腰大肌前面。在腹腔镜观察下排空术野CO2气体，因为腹内压的作用和巴德3DMax补片三维立体塑形设计，使补片固定于原位，免除钉合步骤，退镜缝合腹壁切口。术毕腹股沟区无需加压固定。

对照组患者在麻醉、腹壁切口位置、游离疝囊、分离手术区域均一样，然后体外修剪补片大小，放置区域相同，给予钛钉数枚在耻骨结节、耻骨束韧带腹内斜肌处固定补片，退镜，关腹。

1.3研究指标

两组患者将从手术时间、术后住院时间、并发症、住院费用方面进行比较。

1.4统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件对数据统计学处理，对正态分布的计量资料（±s）用独立样本t检验，对计数资料［n（％）］用Χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2结果

23例观察组患者顺利完成LIHR，术后发生阴囊水肿2例，27例对照组患者，腹股沟区疼痛3例，阴囊水肿2例。两组随访4～24个月，无复发患者。观察组患者在手术时间、住院时间、并发症及住院费用均小于对照组，差异有统计学意义，见表1及表2。

表1　观察组与对照组手术时间、术后住院时间及费用比较（±s）

表1　观察组与对照组手术时间、术后住院时间及费用比较（±s）

组别　手术时间（min）术后住院时间（d）　　住院费用（元）观察组（n=23）对照组（n=27）t P 94.32±18.31 115.27±29.1 2.76 0.01 5.62±1.2 6.92±1.6 2.71 0.01 9 234.81±2 074.13 12 266.19±3 007.93 2.59 0.01

表2　观察组与对照组并发症比较

3讨论

LIHR是安全术式，精细的操作能取得良好效果［2］。腹腔镜疝修补术其实是腹膜前修补术中的一种重要手术方式，能在监视器观察下进行的腹膜前手术，其手术术式是TAPP术和TEP［3］。TAPP和TEP是临床应用的手术修补方式，TAPP手术操作空间相对较大，解剖定位标志比较清楚，很容易掌握及开展。TEP是完全腹膜外操作，无需腹腔操作，符合人体生理，由于手术空间小，操作难度较TAPP大。国际权威内镜疝外科学会《腹股沟疝腹腔镜手术指南》意见，TEP与TAPP手术方式在术后的复发机率及疼痛等方面差异无统计学意义［4］。

巴德3DM ax补片是为腹腔镜下腹股沟疝修补设计的专用3D补片。符合人体组织结构走形曲度，边缘加强增厚，免于修剪便于放置。其内宽外窄前凸的立体设计构造符合腹股沟区域生理特点。3DMax补片不用象其他补片那样需要修剪合适大小，浪费操作时间，大大节省了手术时间。观察组手术时间（94.31±18.30）min较对照组（115.27±29.1）min明显缩短，其不用钉合固定，节省了钉枪的额外费用，住院费用观察组（9 234.81±2 074.3）元较对照组（12 266.19±3 007.93）元费用明显减低，医生手术时不用担心疝片后方的血管神经等组织，观察组无腹股沟疼痛并发症，与陈传奇等［5］采用3D补片免固定技术，手术时间（78.0±3.5）min，术后住院时间（4.0±0.5）d；住院费用（16 899.17±178.4）元，与普通平片比较差异有统计学意义（P＜0.05），3Dmax组术后的神经疼痛低于平片组（P＜0.05）报道一致。

腹腔镜腹股沟疝手术以往用补片常常选用二维结构补片，基本上都需要修剪、边缘容易卷曲，固定补片是防止移位。必需医用蛋白胶黏合或者钉枪用金属钉钉合使其与骨及肌肉固定，缝合固定操作比较困难，基本淘汰此方法，钉合时血管或神经有损伤风险，导致了术后腹股沟区有慢性疼痛。其内侧标有“M”及箭头字样，指引放置位置和方向起到非常方便，其形状和耻骨肌孔大小相吻合，放置后依附性好，避免了固定补片引起的血管破裂出血、术后疼痛不适等并发症［6］。术后慢性疼痛的原因常常有诸多因素，神经受手术因素受直接损伤关系最大。腹股沟疝修补处腹股沟区有生殖股神经的分支，还有股神经、股外侧皮神经通过［7］，在修补手术过程中，游离时对内环、精索等组织结构的损伤，如电凝的烧伤、手术间隙感染积液刺激、钉合位置偏离等都可能导致不同程度的神经损伤，补片压迫神经导致神经炎，均能引起术后局部有慢性疼痛出现［8］。多点钉合后如张力不十分均匀，会导致相对移动的腹壁之间出现牵拉痛［9］；近几年患者相关因素也受关注，尤其是心理因素可能与疼痛发生也有部分关系［10］。钉合过深而导致术后耻骨炎，是出现慢性疼痛的常见因素［5］。

采取LIHR，要注意以下问题，切开腹膜时内侧不要超过脐内侧韧带，超过可能损伤到膀胱。留置导尿后，减少膀胱影响手术视野；切开腹膜时不能损伤腹壁下动静脉血管；“死亡三角”及“疼痛三角”［11］分离时要细心，血管损伤导致手术失败，神经损伤术后慢性疼痛；分离区域必须足够，内侧到对侧耻骨联合、上方至疝囊上方2cm、外侧至髂前上棘、下方为精索“腹壁化”约7cm；疝囊较大时，适当位置横断疝囊，近端需要关闭，远端尽可能小；选择大小补片适当，补片的内侧超过腹中线，以免疝的复发；将补片展平，补片边缘不能卷曲，TAPP腹膜应缝合关闭，以免补片与腹腔内组织接触，出现粘连或者肠梗阻及肠瘘。

综上所述，3DMax补片LIHR手术时间短，住院时间缩短，使用3DMax补片并用免钉合操作，避免了术中损伤血管、神经的并发症，有效降低术后疼痛的发生率，无需固定，节省了钉枪的费用，降低了总住院治疗费。在临床上值得推广。

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Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

ZHANG Li-jun，SONG Jiao-jiao，WANG Wang-he
Department of General Surgery，Zhengzhouyihe Hospital（Minimally invasive Center），Zhengzhou，Henan Province，450000 China

［Abstract］Objective To compare clinical effect of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair use of with bard 3DMax free stapling and the ordinary plain film fixed in the treatment of inguinal hernia.Methods Convenient selection summarize clinical data of 50 patients have been implemented LIHR，from June 2013 to June 2015，zhengzhou yihe hospital.The operating time，time of hospital stay，incidence rate of postoperative and hospital complications costs were compared of these two groups.Results The operation time，hospital stay，hospitalization expenses and complications of the observation group were（94.32±18.31）min、（5.62±1.2）d、（9 234.81±2 074.13）respectively，which was significantly lower than that of the control（P＜0.01）.The complication rate of observation group was 11％，lower than that of control group（P＜0.05）.Conclusion The application of 3DMAX mesh without fixation in laparoscopictotally extraperitoneal inguinal hernia repair is simple and feasibl with less complication and low rate of recurrenc，To shorten the operation time，shorter hospitalization time，less postoperative pain and low cost.

［Key words］Inguinal hernia repair；Laparoscopic；3DMax mesh

［中图分类号］R656.2

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）06（a）-0042-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.042

［作者简介］张利军（1974.10-），男，河南安阳人，本科，副主任医师，研究方向：普通外科、腹腔镜微创外科。

收稿日期：（2016-03-07）