成人肾病综合征并发肺血栓栓塞的临床特征及危险因素分析

2016-06-28冯炜王一锋唐榕蔚廖蕴华

天津医药 2016年3期

冯炜，王一锋，唐榕蔚，廖蕴华

冯炜，王一锋，唐榕蔚，廖蕴华

摘要：目的探讨成人肾病综合征并发肺血栓栓塞（PTE）的临床特征及危险因素。方法对60例临床怀疑并发PTE的肾病综合征患者进行回顾性研究，据电子计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）分成PTE组32例与无PTE 组28例，对所有患者的性别、年龄、起病时间、临床症状、实验室检查及病理类型等进行单因素分析，使用Logistic回归分析筛选出危险因素,根据筛选出的危险因素利用受试者工作特征(ROC)曲线，确定基于评价指标在肾病综合征并发PTE的阈值。结果单因素分析显示，2组患病时间、血红蛋白、血浆白蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、D-二聚体以及P2亢进差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示高浓度D-二聚体是肾病综合征并发PTE的危险因素。ROC曲线分析显示D-二聚体诊断肾病综合征并发PTE的最佳临界值为1 015.50 μg/L。结论D-二聚体是肾病综合征并发PTE的危险因素，当肾病综合征患者D-二聚体＞1 015.50 μg/L时需警惕PTE的发生。

关键词：肾病综合征；肺栓塞；Logistic模型；危险因素；ROC曲线

作者单位：广西医科大学第一附属医院肾内科（邮编530021）

肺血栓栓塞（PTE）是肾病综合征最危及生命的并发症之一，栓子从静脉系统流入肺动脉，阻塞肺动脉，可引起不同程度的血流动力学及呼吸功能的改变，致血液含氧量下降，组织缺氧，肺动脉压力升高，进而可引起休克，甚至死亡[1]。目前，有关肾病综合征并发PTE的研究较少。本研究旨在探讨肾病综合征并发PTE的临床特征及影响因素，以期为其早期诊断、预防及治疗提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2009年1月—2015年1月于本院就诊且怀疑有肾病综合征并发PTE的患者60例，均行电子计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA），根据是否并发PTE分为PTE组32例及无PTE组28例。肾病综合征诊断标准：24 h尿蛋白定量＞3.5 g/d且血浆白蛋白（ALB）＜30 g/L，有高脂

血症或水肿，其中前2项为诊断必备条件。排除标准：年龄14岁者；患肾病综合征前已发生PTE并行抗凝治疗者；存在肿瘤、严重外伤、慢性阻塞性肺疾病、房颤、妊娠者。PTE的诊断参照2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[2]。1.2方法记录所有患者的性别、年龄、疾病病程、吸烟史、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、红细胞沉降率（ESR）、ALB、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、24 h尿蛋白定量、抗凝前凝血酶原时间（PT）、抗凝前血浆纤维蛋白原、抗凝前D-二聚体、血浆脑钠肽（BNP）、血气分析、P2亢进、心电图、影像及病理诊断结果。PTE症状包括呼吸困难、咯血、胸痛及晕厥等。用药情况包括入院前是否使用利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂，有无抗凝、溶栓等。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，2组间比较使用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。多因素分析用二分类Logistic回归分析，将分析有意义的指标进行受试者工作特征（ROC）曲线分析，得出临界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料比较PTE组病程、P2亢进比例高于无PTE组（P＜0.01），其他指标差异均无统计学意义，见表1。

Tab. 1 Comparison of general data between two groups表1 2组一般资料比较

2.2 2组生化指标检测结果比较PTE组Hb、TC、LDL-C、D-二聚体高于无PTE组（P＜0.05），而血浆ALB低于无PTE组（P＜0.01），见表2。

2.3 2组临床表现比较2组临床表现结果差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4器械检查PTE组：超声示有下肢静脉血栓形成的患者有7例（21.88%），表现为部分或完全堵塞；CTPA示右肺栓塞12例（37.50%），两肺多发栓塞20例（62.50%），肺炎25例（78.13%）；心电图示3例(9.38%)出现S1Q3T3改变。无PTE组：超声示有下肢静脉血栓形成的患者2例（7.14%），表现为部分堵塞；CTPA均未见两肺栓塞，提示肺炎19例（67.86%）；心电图无特异性改变。

Tab. 2 Comparison of biochemical indicators between two groups表2 2组生化指标检测结果比较　　（±s）

＊P＜0.05

n组别PTE组无PTE组t 32 28 Hb（g/L）114.40±28.37 91.34±26.82 3.222＊PLT（×109/L）323.80±144.64 278.58±166.42 1.126 ESR（mm/h）56.42±25.49 57.42±37.81 0.121 n组别ALB（g/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）PTE组无PTE组t 32 28 20.90±8.02 26.36±7.62 2.693＊7.08±5.01 8.97±5.63 1.376 102.25±63.19 98.50±32.06 0.284 n组别PTE组无PTE组t 32 28 TC（mmol/L）8.48±3.18 5.23±2.40 4.417＊LDL-C（mmol/L）5.75±2.76 3.19±2.00 4.061＊D-二聚体（μg/L）3 524.38±3 752.76 939.41±861.20 3.560＊

Tab. 3 Comparison of clinical manifestations between two groups表3 2组临床表现比较　　例（%）

2.5各组病理诊断结果的比较34例患者行肾穿刺活检病理检查，2组病理诊断结果差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Tab. 4 Comparison of etiology and pathology between two groups表4 2组病因和病理类型的比较　例（%）

2.6治疗与转归PTE组入院前使用利尿剂呋塞米的有9例（28.13%），剂量为20～40 mg/d；使用激素醋酸泼尼松或甲泼尼龙的有12例（37.5%），剂量为10～60 mg/d；使用免疫抑制剂环磷酰胺的有8例（25.00%）。无PTE组：入院前使用呋塞米的有10例（35.71%），剂量为20～60 mg/d；使用醋酸泼尼松或甲泼尼龙的的有9例（32.14%），剂量为20～80 mg/d；使用环磷酰胺的有7例（25.00%）。PTE组有2例行溶栓治疗，其余均使用低分子肝素钙皮下注射,或联合华法林抗凝治疗；治疗期间3例死亡，2例病情加重，其余27例好转出院，部分患者出院后院外继续服用华法林，监测国际标准化比值（INR）在2～3，定期随诊；27例随访时间6～12个月，失访2例，复发2例。

2.7肾病综合征并发PTE的影响因素分析以Hb、ALB、TC、LDL-C、D-二聚体水平作为自变量，是否并发PTE作为因变量进行Logistic回归分析结果显示，高浓度D-二聚体是肾病综合征并发PTE的危险因素，见表5、6。

Tab. 5 Logistic regression analysis of the factors assigned table表5 Logistic回归分析各因素赋值表

Tab.6 The results of Logistic regression analysis表6 Logistic回归分析结果

2.8 ROC曲线分析选择Logistic回归有意义的D-二聚体进行ROC曲线分析,结果显示，D-二聚体诊断是否并发PTE的最佳临界值为1 015.50 μg/L时，ROC曲线下的面积0.846，可信区间0.740～0.953，此时敏感度为72.4%，特异度为83.3%，见图1。

3　讨论

Fig. 1 The D-dimer ROC curve of nephrotic syndrome with pulmonary embolism图1 D-二聚体诊断肾病综合征并发PTE患者的ROC曲线

PTE是肾病综合征最严重的并发症之一，发病率很高，若治疗不及时，死亡风险极高。研究显示，未治疗PTE的总病死率约30%，但如果诊断迅速和治疗适当，病死率可以降低到＜10%[3]。本研究发现，肾病综合征并发PTE的患者除具备肾病综合征的一般临床表现外,在病程中往往伴有程度不等的胸闷、胸痛、呼吸困难等。但本研究2组临床变现差异无统计学意义，考虑可能与样本量偏少有关。少数患者出现咯血、晕厥，本组只有1例同时出现肺动脉栓塞的三联征:呼吸困难、咯血、胸痛，多数患者均无下肢静脉血栓形成；而本研究结果显示，CTPA提示PTE组肺炎25例（78.13%），无PTE组肺炎19例（67.86%）。因此，笔者认为可以根据肾病综合征患者是否出现胸痛、咯血、呼吸困难等PTE特征表现来决定是否对患者进行CTPA检查。

肾病综合征患者由于大量蛋白尿可导致低蛋白血症，从而刺激肝脏代偿性合成功能增强，大分子量的凝血因子包括纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ及纤溶酶原抑制物增加，进而加重高凝状态[4]。本研究结果显示，PTE组患病病程、Hb、ALB、TC、LDL-C、D-二聚体以及P2亢进情况与无PTE组差异有统计学意义，表明这些因素可能为肾病综合征并发PTE的影响因素，与文献报道血清白蛋白和胆固醇水平与血栓事件有关相符合[5]。PTE组Hb高于无PTE组，提示Hb的增高可能会加重高凝状态，但是肾病综合征患者病程的长短与PTE的关系尚少见相关报道。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，对急性PTE诊断的敏感度高达92%～100%[6]。P2亢进的形成主要是因为肺动脉栓塞导致肺循环压力增加，从而引起肺动脉瓣膜关闭不全所致。本研究结果显示，PTE组P2亢进的发生率为40.63%，与卢东军等[7]研究结果相近。

本研究显示，D-二聚体升高是肾病综合征并发PTE的危险因素。研究发现，在D-二聚体正常的情况下，PTE的累积概率＜10%，随着D-二聚体的上升，PTE累积概率呈现出线性增加水平[8]。ROC曲线分析结果还显示，当肾病综合征患者D-二聚体高于1 015.50 μg/L时，需高度警惕PTE的存在。

综上所述，肾病综合征并发PTE时应尽早溶栓、积极抗凝治疗，控制原发病，避免危险因素，大部分患者病情能够趋于好转，但本研究未能对经CTPA检查未确诊的患者进一步随访确认是否会发展为PTE，未能将糖皮质激素的用量与疗程、肾病综合征临床长期不缓解及抗凝剂等因素纳入进行研究，有待扩大样本深入研究。

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（2015-04-08收稿2015-08-06修回）

（本文编辑陆荣展）

Analysis of clinical features and risk factors for adult nephrotic syndrome with pulmonary thromboembolism

FENG Wei, WANG Yifeng，TANG Rongwei, LIAO Yunhua
Department of Nephrology, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021, China Corresponding Author E-mail:993237105@qq.com

Abstract:Objective To investigate the clinical features and risk factors of adult nephrotic syndrome with pulmonary thromboembolism (PTE). Methods Sixty patients diagnosed with nephrotic syndrome and clinically suspected with PTE were enrolled in this retrospective study. Patients were divided into PTE group (n=32) and no-PTE group (n=28) according to the results of computed tomographic pulmonary angiography (CTPA). The single factor analysis and Logistic repres⁃sion analysis were used to analyse risk factors including age, gender, onset time, clinical symptoms, laboratory examination and pathological types. According to the independent risk factors, the receiver-operating characteristic curve (ROC curve) was used to determine PTE threshold value based on the evaluation index in nephrotic syndrome. Results Single factor analysis showed that there were significant differences in disease duration, hemoglobin, serum albumin, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, D-dimer and physical examination in P2 hyperthyroidism between two groups (P＜0.05). Logistic regression analysis showed that D-dimer was independent risk factor of PTE. The analysis of ROC curve indi⁃cated that D-dimer optimal threshold was 1 015.50 μg/L. Conclusion D-dimer is an independent risk factor of PTE in pa⁃tients with nephrotic syndrome. When D-dimer is greater than 1 015.50 μg/L, should pay attention to the occurrence of PTE.

Key words：nephrotic syndrome；pulmonary embolism；Logistic models；risk factors；ROC curve

中图分类号：R692，R563.5

文献标志码：A

DOI:10.11958/58741

作者简介：冯炜（1971），男，副主任医师，硕士，主要从事急性肾损伤及血液净化研究

通讯作者E-mail:993237105@qq.com