乳酸与中心静脉血氧饱和度的比值对休克患者病情的判断价值

王灵，杨勇灵，王万灵



乳酸与中心静脉血氧饱和度的比值对休克患者病情的判断价值

王灵1，杨勇灵2，王万灵3

摘要：目的探讨乳酸（LAC）与中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的比值（LAC/ScvO2）对休克患者病情判断的应用价值。方法休克患者64例，以入院后28 d是否死亡分为生存组35例和死亡组29例。比较2组性别、年龄、LAC/ ScvO2、LAC、6 h乳酸清除率（6 h-LCR）、ScvO2、急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分的差异；分析LAC/ ScvO2与APACHEⅡ评分的相关性；ROC曲线分析LAC/ScvO2、LAC、6 h-LCR、ScvO2、APACHEⅡ评分对休克治疗和预后评判的价值。结果2组LAC、ScvO2、6 h-LCR、APACHEⅡ评分差异有统计学意义，生存组LAC/ScvO2低于死亡组（P＜0.01）。LAC/ScvO2与APACHEⅡ评分呈正相关（rs=0.706，P＜0.01）。相对于LAC、ScvO2、6 h-LCR、APACHEⅡ评分，LAC/ScvO2敏感度和特异度均最高，最佳临界值为13.92。结论LAC/ScvO2是休克患者病情危重程度及预后评估较好的指标。

关键词：休克；乳酸；诊断,鉴别；ROC曲线；急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ；中心静脉血氧饱和度

作者单位：1黔东南州人民医院ICU（邮编556000），2神经外科，3急诊科

重症监护病房（ICU）收治的休克患者往往病情重，进展快，病死率高。River等[1]提出6 h复苏目标（EGDT)指导休克治疗，EGDT普遍开展后，休克患者病死率有所下降，但仍高达30%～60%[2]。积极评价休克患者的病情严重程度及预后有重要作用。临床上常把乳酸（LAC）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、6 h乳酸清除率（6 h-LCR）及急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分用于对休克患者的病情严重程度及预后进行评估，但是误差较大[3-4]，存在争议[5-7]。6 h-LCR得出较慢，APACHEⅡ评分对化验结果依赖性较强，需要浏览24 h内的最差参数进行评分，且难以做到动态跟踪[8]。因此，临床缺乏比较精准的针对休克患者病情严重程度及预后的评估指标。本研究旨在探讨LAC/ScvO2在休克患者病情危重程度及转归中的评估价值，以期为临床治疗及预后评判提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月—2015年4月于我院ICU行休克治疗的患者64例，男38例，女26例，年龄18～75岁，平均（60.76±14.02）岁。其中，肺炎47例、肾盂肾炎1例、中毒4例、多发伤2例、外科大手术2例、胰腺炎2例、消化道出血6例。患者均符合2014年欧洲重症医学会休克及血流动力学监测共识中有关休克的诊断标准[9]。排除标准：资料不全；未按休克的常用复苏术进行规范治疗，非休克相关死亡者；严重肝病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤者；就诊前服用过乙醇、二甲双胍、水杨酸等影响LAC生成与代谢的患者；未能完成随访者。本研究获得本院伦理委员会批准（审批号：A201301011），所有检查获患者或家属签字同意。

1.2休克治疗方法按感染性休克指南[10]，患者立即行锁骨下中心静脉置管治疗。同时，在入院时分别作LAC及ScvO2监测，6 h复查LAC，6 h-LCR=(6 h LAC值-初始LAC值)/初始LAC值，24 h内予以APACHEⅡ评分[8]。以入院后28 d患者是否死亡分为生存组与死亡组，比较2组LAC/ScvO2、LAC、6 h-LCR、ScvO2、APACHEⅡ的差异，分析LAC/ScvO2与发生死亡及APACHEⅡ评分的关系，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析LAC/ScvO2、LAC、6 h-LCR、ScvO2、APACHEⅡ评分对休克患者预后的预测能力。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以x ±s表示，组间比较用t检验，非正态分布计量资料以M（P25,P75）表示，组间比较采用秩和检验,计数资料采用χ2检验，相关性采用Spearman相关分析,对预后的预测能力用ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组一般资料比较2组性别构成及年龄差异无统计学意义（均P＞0.05）。2组LAC、ScvO2、LAC/ScvO2、6 h-LCR、APACHEⅡ评分差异有统计学意义，生存组LAC/ScvO2低于死亡组（P＜0.01），见表1。

Tab. 1 Comparison of baseline clinical data between two groups表1 2组一般资料比较

2.2 LAC/ScvO2与病情危重程度相关性分析LAC/ ScvO2与APACHEⅡ评分呈正相关(rs=0.706，P＜0.001）。

2.3 ROC曲线分析结果以是否死亡为状态变量，以LAC/ScvO2、LAC、APACHEⅡ评分、6 h-LCR、ScvO2为检验变量，ROC曲线分析显示以LAC/ScvO2评价之后的敏感度和特异度均最高，最佳临界值为13.92，见图1、2，表2。

Fig. 1 ROC curves of LAC/ScvO2, LAC and APACHEⅡscore图1 LAC/ScvO2、LAC、APACHEⅡ评分的ROC曲线

Fig. 2 ROC curves of 6h-LCR and ScvO2图2 6 h-LCR、ScvO2的ROC曲线

Tab. 2 The predictive value of LAC/ScvO2, LAC, 6 h-LCR ScvO2and APACHEⅡfor death表2 LAC/ScvO2、LAC、6 h-LCR、ScvO2、APACHEⅡ评分对发生死亡的预测能力

3　讨论

休克是指各种原因引起的危及生命的循环衰竭，往往伴有细胞的氧利用障碍。2014年欧洲重症医学会休克及血流动力学监测共识强调，休克患者往往发生LAC升高及ScvO2降低[9]。监测LAC能早期发现组织氧灌注不足及休克状态[11]，LAC水平不但反映缺氧的严重程度，同时可反映病情的严重程度，而且可以判断预后[12]。ScvO2是反映氧输送与氧消耗平衡状况的指标，低水平的ScvO2被认为与休克的高死亡率有关，ScvO2恶化可以作为危重患者病情恶化的预警指标；监测ScvO2有助于及时分析病情变化[13-14]。但是很多脓毒症患者血清高LAC往往与儿茶酚胺刺激后的LAC生成有关，合并一定的肝功能不全时LAC存在清除障碍，复苏过程有LAC洗出现象等，这些均会影响结果的判断。LAC或ScvO2受多种因素的影响，单一考虑LAC或ScvO2影响评价的准确性，存在缺陷[4]。吕晓春等[3]提出LAC 与ScvO2组合更能指导休克患者的容量复苏及预后判断。本研究结果显示，LAC/ScvO2与APACHEⅡ评分呈正相关，表明LAC/ScvO2可以反映休克患者病情的危重程度。ROC曲线分析显示，LAC/ScvO2的敏感度和特异度最高，最佳临界值为13.92，表明LAC/ScvO2是评估休克患者预后的较好指标，当LAC/ScvO2＞13.92时，说明病情更加严重，死亡风险更高。

笔者认为，LAC/ScvO2预后评估具有优势：原因可能为LAC能体现组织氧灌注不足及休克状态，ScvO2反映氧输送与氧消耗的平衡状况，LAC/ScvO2不但可反映组织缺氧，也体现氧输送与氧消耗失衡，较单独使用LAC或ScvO2更能反映病情。另外，6 h-LCR要6 h后复查LAC得出结果；APACHEⅡ评分要寻找24 h内的最差指标方能得出结果，2指标结论的判断相对滞后[8]。LAC/ScvO2在完成中心静脉置管后可迅速得出结果，相对于6 h-LCR及APACHEⅡ评分得出结果时间明显提前，进一步体现了LAC/ ScvO2的优越性。

综上所述，LAC/ScvO2是休克患者病情危重程度及预后评估较好的指标，LAC/ScvO2对休克患者预后判断优于LAC、ScvO2、6 h-LCR及APACHEⅡ评分，对休克患者具有重要的临床指导价值。

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（2015-06-15收稿2015-09-29修回）

（本文编辑陆荣展）

Clinical value of the ratio of lactic acid divided by central venous oxygen saturation for patients with shock

WANG Ling1, YANG Yongling2, WANG Wanling3
1 Department of Intensive Care Unit (ICU), 2 Department of Neurosurgery, 3 Department of Emergency, The People′s Hospital of Qiandongnan, Guizhou 556000, China

Abstract:Objective To investigate the application value of the ratio of lactic acid（LAC）divided by central venous oxygen saturation (ScvO2) to judge the illness severity and prognosis in shock patients. Methods Sixty-four shock patients were divided into two groups: survival group (n=35) and death group (n=29) based on death in 28-d admission. The gender, age, LAC/ScvO2, LAC, 6 h-lactate clearance rate (6 h-LCR), ScvO2and acute physiology and chronic healthⅡ(APACHE Ⅱ) score were compared between two groups. The correlation of LAC/ScvO2with APACHEⅡscore was analysised in two groups. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to analyse the values of LAC/ScvO2, LAC, 6 h-LCR, ScvO2and APACHEⅡscore in the treatment and prognosis of shock. Results There were significant differences in LAC, ScvO2, 6h-LCR and APACHEⅡbetween two groups. There was a lower LAC/ScvO2in survival group compared with that of death group (P＜0.01). LAC/ScvO2was positively correlated with APACHEⅡscore (rs=0.706，P＜0.01). The sensitivity and speciality of LAC/ScvO2were the highest compared with those of LAC, ScvO2, 6 h-LCR and APACHEⅡscore, the best threshold was 13.92. Conclusion LAC/ScvO2is a better indicator for shock patients to evaluate the severity degree and prognosis.

Key words:shock；lactic acid；diagnosis, differential；ROC curve；APACHEⅡscore; central venous oxygen saturation

中图分类号：R441.9

文献标志码：A

DOI：10.11958/59083

作者简介：王灵（1979），男，主治医师，学士学位，危重症医学专业，主要从事急危重症医学相关研究