去骨瓣减压术在动脉瘤蛛网膜下腔出血患者中的应用

李永生

汕头大学医学院第二附属医院　汕头　515041

去骨瓣减压术在动脉瘤蛛网膜下腔出血患者中的应用

李永生

汕头大学医学院第二附属医院汕头515041

【摘要】目的探讨去骨瓣减压术在动脉瘤蛛网膜下腔出血患者中的应用效果。方法选择2013-08—2014-08我院收治的100例动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，按照患者入院顺序分为观察组和对照组各50例。观察组采用去骨瓣减压术进行治疗，对照组采用开颅手术治疗，比较2组患者术后恢复情况及手术效果、并发症等。结果观察组总有效率88%，对照组56%，2组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后恢复情况有所改善，病死率低于对照组；观察组术后并发症率(18%)较对照组(62%)减少，2组患者在术后并发症、手术效果及术后恢复情况方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论动脉瘤蛛网膜下腔出血患者采用去骨瓣减压术可以有效清除动脉瘤、减少术后并发症，患者术后恢复效果优于开颅手术患者，进而有效改善了治疗效果。

【关键词】去骨瓣减压；动脉瘤；蛛网膜下腔出血；开颅手术

颅内动脉瘤患者局部血管出现异常改变而导致其脑动脉壁产生瘤样突起，40～60岁患者为主要的患病人群，患病率为0.3%～8.0%[1]。患者颅内动脉瘤破裂是引发蛛网膜下腔出血的重要原因[2-3]。SAH患者具有高病残率、高病死率的特点，主要原因可能是因出血后患者颅内压升高，进而导致了脑疝、脑血管痉挛及脑积水等并发症[4-5]。随着医学技术的进步，对SAH患者的治疗有了明显改善，我院对此进行了进一步的探讨，观察去骨瓣减压手术对SAH患者的临床治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013-08—2014-08我院治疗的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者100例，并按照患者入院顺序分为观察组和对照组各50例。观察组男32例，女18例；平均年龄(47.5±10.7)岁；嗜睡9例，昏睡19例，浅昏迷16例，深昏迷6例；Hunt-HessⅡ级15例，Ⅲ级22例，Ⅳ级9例，Ⅴ级4例。对照组男28例，女22例；平均年龄(48.2±11.1)岁；嗜睡7例，昏睡20例，浅昏迷15例，深昏迷8例；Hunt-HessⅡ级14例，Ⅲ级23例，Ⅳ级11例，Ⅴ级2例。2组性别、年龄、入院状况及Hunt-Hess分级等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入院时，所有患者均经颅脑CT检查证实存在SAH，进一步经CTA/DSA/MRA检查后证实是动脉瘤所致。观察组颈内动脉16例，后交通动脉20例，前交通动脉4例，其他10例；对照组颈内动脉13例，后交通动脉19例，前交通动脉7例，其他11例。观察组2例失语，4例动眼神经麻痹，偏瘫6例，7例认识障碍；对照组1例失语，3例动眼神经麻痹，偏瘫4例，8例认识障碍。患者无其他严重的肝肾等功能性疾病、心脏病、肢体残疾以及精神疾病等。所有患者均在知情且同意的情况下参加此次研究。

1.2方法对照组采用常规开颅手术治疗。观察组采用去骨瓣减压术治疗，扩大翼点入路，将硬膜剪开后，首先将血肿清除，若无血肿则将侧脑室颞角分离打开，充分减压，并分离侧裂。术前对患者脑部CT进行仔细分析，存在血肿者，动脉瘤一般靠近动脉，如侧裂及颞叶血肿常为中动脉的动脉瘤。若患者血肿不明显，对颈动脉、前动脉、后交通动脉、前交通动脉及中动脉等依次进行排查。术后去除患者骨瓣，对硬膜进行减张缝合，患者术后需进行穿腰取血性脑脊液进行实验室检查，以观察患者恢复情况。术后注意患者出血量，并进行引流，以缓解其刺激脑血管，进而减轻痉挛程度。对患者瞳孔变化、神智意识等生命体征进行监测。术后对患者进行随访，以观察患者术后恢复情况及并发症情况。

1.3观察指标术后对患者进行GOS评分，并根据患者GOS评分判断其术后恢复情况[6]。5分：恢复良好，患者恢复到正常生活，或存在轻微的缺陷；4分：轻度残疾，患者虽有残疾，但不影响正常生活，在保护下可进行工作；3分：重度残疾，患者清醒残疾，日常生活需要人照顾；2分：植物状态，患者长期昏迷，去大脑或去皮质强直状态；1分：患者死亡。对手术效果进行比较[7]：基本治愈：患者体征、症状完全消失，未留下后遗症；显效：症状基本消失，患者肌力有2～3级的提高，生活可以自理；有效：症状大部分消失，有后遗症；无效：死亡或症状未改变。

2结果

2.12组手术治疗效果比较观察组手术效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组手术治疗效果比较　[n(%)]

2.22组患者术后恢复情况比较2组术后恢复情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者术后恢复情况比较　[n(%)]

2.32组术后并发症比较观察组术后出血、脑积水及迟发性血肿患者明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后并发症比较　[n(%)]

3讨论

80%以上的SAH由颅内动脉瘤导致，而SAH同时也是颅内动脉瘤患者的主要并发症，会造成患者在神经功能上的缺陷，严重者会导致死亡[8]。90%的患者是在蛛网膜下腔出血后就诊而发现病情，主要表现为头痛，并伴呕吐、恶心、神经功能障碍、肢体瘫痪等，蛛网膜下腔出血的血液刺激脑血管，血管发生痉挛引发组织缺氧缺血，严重者甚至昏迷、死亡[9-10]。临床治疗SAH一般有传统的开颅手术、去骨瓣减压手术以及血管内介入栓塞等，这些方法各有所长。

降低患者ICP可以有效减轻继发性脑损伤，并对其恶性循环发展有抑制作用，有利于患者颅脑损伤良性转归。研究表明[11]，去骨瓣减压对患者ICP有显著的控制作用，特别是对合并高颅压STBI患者有积极作用，25%～70%的患者术后可达到较好的效果。开颅手术具有可见性强的特点，但缺点也十分明显，开颅手术对患者血管及脑组织的损伤较大，创伤较大，对于高龄或者心肺功能不健全的患者风险较大。而去骨瓣减压手术对患者的创伤相对有所减少，且手术的成功率较高，患者术后恢复快。本研究结果显示，开颅手术预后良好率为66%，而去骨瓣减压患者的预后良好率为92%。开颅手术会使原损伤小血管或者板障出血因失去填塞效应而再次出血，并且丧失了自主调节的能力，也有可能出现血管因内外压力差的变化而破裂，进而出现迟发性血肿或出血。去骨瓣减压术可以对患者的病情进行及时观察，对迟发性血肿可进行有效的处理，安全性也得到有效证实。本文观察组术后出血患者3例，较开颅手术的10例有很好的改善；同时去骨瓣减压术患者迟发性血肿的几率减少，并发症控制效果较好。去骨瓣减压时降低颅内压是寻找动脉瘤的关键，脑脊液释放、血肿的清除均会使脑组织塌陷变软，还可减少过分牵拉所导致的不必要伤害。去骨瓣减压术常用于外伤和高血压脑出血治疗，降低颅内压，脑灌注增加，进而增加了患者脑组织的氧含量，这样有利于减轻患者血管痉挛，去骨瓣减压提高了手术的效果。

综上，去骨瓣减压术可有效减少SAH患者术后的并发症，提高患者预后，手术效果十分明显。研究表明，患者年龄、发病阶段等对去骨瓣减压手术结果均会带来影响[12]，应进一步研究。

4参考文献

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(收稿2015-04-20)

The application value of decompressive craniectomy in the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage

LiYongsheng

TheSecondAffiliatedHospitalofShantouUniversity，Shantou515041，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of decompressive craniectomy on patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (ASH). Methods We chose 100 cases in our hospital from August 2013 to August 2014 as study objects and divided them into observation group and control group based on the order of admission， 50 cases in each group. Decompressive craniectomy was applied to observation group and craniotomy operation was used for control group. Then the situation of postoperative recovery， complications and operation effect of two groups were comparatively analyzed. Results The total efficient rate (88%) in observation group was better than that (56%) in control group， and difference was found between two groups (P<0.05). In addition， the situation of postoperative recovery was improved in the observation group， which had lower mortality relative to the control group； Moreover， as for the complication rate， the observation group (18%) showed the lower rate than the control group (62%). In a word， the two groups indicated statistical differences in terms of the situation of postoperative recovery， complications and operation effect (P<0.05). Conclusion Decompressive craniectomy can effectively remove aneurysm and reduce the postoperative complications， which has better recovery compared with craniectomy operation， thereby effectively improving therapeutic effect.

【Key words】Decompressive craniectomy； Aneurysm； Subarachnoid hemorrhage； Craniotomy operation

【中图分类号】R743.35

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)09-0010-03