超声引导腹横肌平面阻滞教学方法的探讨

李　锐，张　野

(安徽医科大学第二附属医院麻醉科，安徽 合肥　230601)

超声引导腹横肌平面阻滞教学方法的探讨

李锐，张野

(安徽医科大学第二附属医院麻醉科，安徽 合肥230601)

摘要：腹横肌平面阻滞通过阻滞前腹壁神经麻醉腹部组织，常用于腹部手术麻醉和急慢性疼痛治疗。传统体表定位法穿刺成功率低，而超声引导使腹横肌平面阻滞更加容易操作，应用范围更广。临床教学培训过程中，笔者发现学习超声引导腹横肌平面阻滞，需要掌握腹横肌平面的解剖、超声解剖和超声相关知识，并通过必要的模拟培训及循序渐进的临床实践来掌握。

关键词：课堂教学；麻醉药,局部；腹肌；超声检查，介入性

注射局麻药到腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层阻滞前腹壁神经的方法称为腹横肌平面阻滞，可以用于腹部手术麻醉和术后镇痛[1-3]。既往通过体表定位实施腹横肌平面阻滞，成功率低，并发症多；而在超声引导下的腹横肌平面阻滞，可以直接的观察到腹横肌平面及其周围结构，成功率高，并发症少[4-6]。超声引导腹横肌平面阻滞在临床的应用越来越广泛，但如何让实习医生、进修医生和住院医生迅速掌握和应用这项神经阻滞技术仍值得探讨。本文拟将我们的教学实践体会介绍如下。

1掌握基本知识

1.1腹横肌平面的解剖T6-L1神经前支，在腹横肌平面离开椎间孔后，穿入侧腹壁的肌肉组织，经过腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层肌肉及其筋膜鞘组成侧腹壁。传统的体表定位法通过由背阔肌、腹外斜肌和髂嵴组成腰下三角(Petit三角)作为体表标志来进行操作[7-8]。解剖学知识是超声引导神经阻滞成功的基础，熟悉腹横肌及其周围结构才能选择和实施腹横肌平面阻滞神经阻滞。

1.2腹横肌平面超声解剖

1.2.1超声学基础知识20Hz～20MHz是人类耳朵能听到的声波频率，超过20MHz的声波称为超声波。发射到人体内的超声波，遇到不同的界面时会发生反射、折射，并因为组织吸收而衰减。由于人体各种组织结构不同，超声波的衰减也不同，因此可以根据超声影像来判断组织结构。神经纤维低回声，多数不能在超声清楚显像，而神经束膜是结缔组织，在超声上显示高回声，因此，表现为蜂窝或束带状结构[9]。而超声引导神经阻滞主要依靠神经束膜及其周围解剖结构来确定神经组织的位置，所以超声学知识是超声引导神经阻滞成功和患者安全的保障。

1.2.2腹横肌平面超声解剖腹壁神经相对细小，不能在超声显示清楚的图像，因为其走行在腹横肌表面，我们可以通过腹横肌的位置来判断神经的位置[8]。在腋中线水平，腹横肌位于腹内斜肌和腹膜之间，因为皮肤真皮层和包绕肌肉的筋膜为高回声，可以看到从外到内，依次为皮肤皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜(如图1A)。清晰的超声图像是我们实施超声引导腹横肌平面阻滞的关键步骤。

2超声引导腹横肌平面阻滞

2.1掌握适应证和并发症腹横肌平面阻滞适用于腹壁小手术的麻醉，复合麻醉、术后镇痛及疼痛治疗。腹横肌平面阻滞可能发生腹腔内注射，导致肝挫伤、脾挫伤、肠内血肿、肾挫伤和血管损伤及感染。因此，需要积极预防和处理腹横肌平面阻滞可能的并发症。穿刺过程中眼手并用，保持针尖可视是避免并发症的关键。尽量使用平面内穿刺，因为平面内技术可以看到穿刺针的走向[10]。

2.2实施腹横肌平面阻滞首先，完成一些常规的准备。如监测患者的生命体征、开放静脉通路、局部麻醉药、适当的镇静、抢救药品、消毒铺单等。其次，选择合适的超声探头。神经阻滞常用的超声探头，包括线阵高频(10～15MHz)和凸阵低频(7～10MHz)探头，分别用来显示浅表(<6cm)和深部神经结构。超声引导腹横肌平面阻滞常选择高频超声探头，采用平面内技术。再次，通过超声图像的方向、目标神经的及其周围结构确定神经阻滞位置。移动超声探头确定超声的方向，即分清内外侧；根据神经的解剖图像、超声图像的超声特征确定神经结构；根据筋膜、血管和骨骼等标志性的超声影像，确定神经的周围结构。在确定位置过程中利用加压、追踪、旋转和倾斜四种常用的超声操作手法有助于确定目标神经及其周围结构。最后，选择合适的穿刺途径。根据超声探头长轴与神经走行方向的不同，超声图像分为短轴切面(与神经垂直)和长轴切面(与神经平行)；根据超声探头与穿刺针位置的关系，分为平面内(与超声探头长轴平行)和平面外(与超声探头长轴垂直)穿刺路径。腹横肌平面位置浅，腹壁神经图像结构和走行超声显示不清，实施超声引导腹横肌平面阻滞通常采用高频超声探头，平面内穿刺，将试验剂量局麻药注射到腹横肌的表面，证实无误后注射全量局麻药(如图1B)[10-11]。

注：A从外向内依次为皮肤及皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹腔，腹横肌平面位于腹内斜肌和腹横肌之间；B箭头是穿刺针。

图1腹横肌平面超声解剖与超声引导下腹横肌平面阻滞

3模拟培训

了解超声设备的使用、如何优化超声图像、如何解释超声图像和针的可视化是超声引导神经阻滞的四个关键环节。模拟培训过程中常见的问题是朝目标进针时看不到针和移动超声探头时看不到针。针的可视化是超声引导神经阻滞成功和安全的保证，但足够的解剖学知识和获取典型超声图像的能力并不能保证针的可视化。因此，初学者必须接受足够的模拟培训。首先，通过模型来模拟培训。模型是一种模拟工具，模仿人体组织的几个特性，包括人体皮肤的触感和可压缩性。超声模拟培训模型的价格昂贵，但部分便宜的简易材料可以替代超声模拟模型，如肉、豆腐。其次，通过人体模拟来培训。利用志愿者人体扫描，观察正常人体神经走行及其周围解剖结构，也是模拟培训的重要步骤[12]。无论采用什么模型，获得清晰神经组织及其周围结构的超声图像和针的可视化，是模拟培训的主要目标。

4临床实践

临床实践首先要保障患者安全，所以学习超声引导腹横肌平面阻滞通常需要循序渐进，并优化学习策略[13]。学习的结果必然是学生可以独立的完成操作，所以初学者在完成基础知识和模拟培训的积累之后，可以从神经阻滞的准备工作开始，在能够准确的找到需要阻滞的神经或位置后，在带教老师的指导下，实施神经阻滞。在完成一定数量的神经阻滞病例后，带教老师主要的角色应该转变为帮助学生解决操作中遇到的困难并帮助其认识到其操作存在的问题。

5注意安全

超声引导腹横肌平面阻滞的教学中需要注意一些细节，确保患者安全，提高学习效率[14]。首先，患者的安全放在首位。实施神经阻滞前准备好麻醉机和急救药品，并开放静脉通路。其次，注意患者的感受。实施神经阻滞前与患者进行充分的沟通，并给予患者足够的镇静。最后，端正的态度。对学习神经阻滞需要有一个正确的态度，避免急功近利，仅将注意力集中在神经阻滞，忽略基本理论的学习。

总之，患者的安全是学习超声引导腹横肌平面阻滞首要问题。学习超声引导腹横肌平面阻滞的需要了解其解剖、超声解剖和超声的相关知识，经过必要的模拟培训，才能在临床实践中进一步学习、掌握。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.066

(收稿日期：2016-01-12，修回日期：2016-02-20)