羟考酮联合帕瑞昔布钠用于胸科手术术后镇痛的临床效果

郭春年，张庆梅，夏晓琼

(安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科，安徽 巢湖　238000)

羟考酮联合帕瑞昔布钠用于胸科手术术后镇痛的临床效果

郭春年，张庆梅，夏晓琼

(安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科，安徽 巢湖238000)

摘要：目的观察羟考酮联合帕瑞昔布钠用于胸科手术术后镇痛的临床效果。方法 择期行开胸食管癌根治术患者60例,随机分为O、PO、PM三组：PO、PM组术前30 min给予帕瑞昔布钠40 mg，O组给予等量的生理盐水，O、PO两组缝皮时均给予羟考酮0.03 mg·kg-1，PM组缝皮时给予吗啡0.03 mg·kg-1。PCIA配方为：O组羟考酮0.8 mg·kg-1和格拉司琼3 mg，PO组羟考酮0.6 mg·kg-1和格拉司琼3 mg ，PM组吗啡0.6 mg·kg-1和格拉司琼3 mg。观察术后0、3、12、24和48 h疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、镇静评分(Ramsay评分)、术后48 h内PCA有效按压次数及不良反应。结果三组患者术后各时点VAS评分差异无统计学意义，PM组腹腔内不适感、嗜睡和皮肤瘙痒发生率高于其他两组。结论羟考酮和吗啡具有同样的镇痛效果，但不良反应少于吗啡。帕瑞昔布钠可以减少羟考酮的用量，降低羟考酮不良反应的发生率。

关键词：羟考酮；帕瑞昔布钠；胸科手术；术后镇痛

胸科手术术后疼痛剧烈,会引起诸多并发症，包括由于疼痛不能有效咳嗽排痰而引起肺炎，胸廓固定引起呼吸衰竭，开胸术后慢性疼痛等[1]。羟考酮注射液是新型μ-κ双重受体激动剂，其κ受体激动作用，对内脏痛作用显著[2]。帕瑞昔布钠是选择性COX-2抑制剂，可辅助阿片类药物术后镇痛[3]。本研究拟观察羟考酮联合帕瑞昔布钠，进行胸科开胸食道癌手术的围术期镇痛，评价其镇痛效果及安全性，为开胸手术的术后镇痛提供临床经验。

1资料与方法

1.1一般资料选择择期开胸食道癌根治术患者60例，年龄49～73岁，体质量48～86 kg，男41例，女19例，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：阿片类药物过敏史，严重心肺或肝肾功能不全者，有精神疾病史。采用随机数字表法随机均分为O组(羟考酮组)、PO组(帕瑞昔布钠-羟考酮组)和PM组(帕瑞昔布钠-吗啡组)，每组20例。

1.2麻醉方法患者入手术室后给予面罩吸氧，开放静脉通道，肌注予咪达唑仑0.05 mg·kg-1和长托宁0.5 mg。监测生命体征HR、ECG、BP、SpO2和BIS。麻醉诱导：依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.04～0.06 μg·kg-1和罗库溴铵0.8～1.0 mg·kg-1。气管插管后行纯氧机械通气，I∶E为1∶1.5，VT6～8 mL·kg-1RR10～14次/分，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚2～4 mg·L-1,维持BIS值45～55。舒芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，顺式阿曲库铵5～10 mg间断注射维持肌松。若术中出现SBP<90 mmHg,静注去氧肾上腺素40 μg；若HR<50次/min，静注阿托品0.3 mg。单肺通气均选择支气管封堵器。

1.3镇痛方法PO、PM两组术前30 min均给予帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛,A组给予等量的生理盐水。O、PO两组缝皮前给予羟考酮0.03 mg·kg-1静脉缓慢推注，PM组缝皮前给予吗啡0.03 mg·kg-1。

PCIA配方为：O组羟考酮0.8 mg·kg-1和格拉司琼3 mg，PO组羟考酮0.6 mg·kg-1和格拉司琼3 mg，PM组吗啡0.6 mg·kg-1和格拉司琼3 mg，用生理盐水稀释至100 mL。三组镇痛泵参数相同：背景剂量2 mL·kg-1，自控给药量每次0.5 mL，锁定时间15 min。随访发现患者VAS>6分时，追加地佐辛5 mg静脉缓慢推注。

1.4观察指标患者苏醒时接镇痛泵，记作术后0 h。记录患者术后0、3、12、24、48 h SBP、DBP、HR、SpO2、静息及咳嗽时的疼痛评分；镇静评分(Ramsay评分)、镇痛泵的有效按压次数、其他镇痛药使用及不良反应。疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS评分)。镇静评分采用Ramsay评分。不良反应包括腹腔内不适感、嗜睡、皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制和低血压等。

2结果

三组患者年龄、性别、体质量、ASA分级和舒芬太尼用量等一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。三组患者术后各时点安静和咳嗽时的VAS、Ramsay评分差异比较，差异无统计学意义，见表2。PM组腹腔内不适感、嗜睡和皮肤瘙痒发生率高于O和PO两组(P<0.05)，见表3。

3讨论

开胸食道癌根治术由于皮肤切割范围广，肌肉层断裂较多，肋骨切除或骨折，肠道的牵拉，以及患者呼吸运动的刺激，疼痛非常剧烈[4]。良好的术后镇痛不仅能使患者更舒适，更能减少患者术后卧床时间，改善患者呼吸活动，减少其术后肺部并发症[5]。因此，不同的镇痛方法被研究探索，如硬膜外镇痛、鞘内镇痛、椎旁阻滞，胸膜腔阻滞等。虽然有些方法被证明效果较好，但其操作均为有创，不可避免的会有神经损伤、出血、气胸、感染等并发症，且麻醉医生对操作技能掌握的熟练程度直接影响疼痛的治疗。静脉镇痛无额外损伤且操作简便，若能达到相同的镇痛效果，仍然考虑首选。羟考酮是一种半合成的蒂巴因衍生物，在一些国家已经代替吗啡作为阿片类药物的首选用药[6]。羟考酮注射液是新型的μ-κ双重受体激动剂，镇痛效能强，与吗啡的镇痛效能相似[7]。在人类实验性疼痛模型研究中发现，与等效剂量的吗啡相比，羟考酮具有优越的内脏痛镇痛作用[8]，这可能与其κ受体激动作用有关[9]。

表1　三组患者术前一般情况、舒芬太尼用量和手术时间的比较±s

表2　三组患者术后安静和咳嗽时的VAS评分及Ramsay评分/(分，±s)

表3　两组患者镇痛药物的追加及不良反应的比较/例(%)

本研究结果显示，羟考酮单独应用于胸科手术术后镇痛，亦能达到良好的镇痛效果。但联合使用帕瑞昔布钠，明显减少了羟考酮的用量。众所周知，阿片类药物的剂量增加，恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反应的发生率会随之增加。而联合使用NSAIDs可以减少阿片类药物20%～50%。羟考酮联合帕瑞昔布钠的使用，在确保镇痛效果的同时，减少了阿片类药物羟考酮的用量，降低不良反应的发生率[10]。手术创伤能使正常疼痛感受曲线左移而诱发痛觉敏化和痛觉过敏，而在手术创伤等伤害性刺激作用之前预先给予镇痛措施，并持续镇痛治疗至术后48～72h，可以阻止感受性伤害的传人和中枢神经系统敏化，减轻术后应激创伤而引起的疼痛，达到预防性镇痛的目的[11]。开胸术的高强度伤害性刺激足以引起中枢敏化，因此，预防性镇痛在开胸手术术后镇痛中尤为重要[12]。本实验在切皮前预先使用帕瑞昔布钠，术中避免使用瑞芬太尼等易引发痛觉过敏的药物，术后持续泵注强阿片类药物羟考酮注射液，以达到预防性镇痛的目的，并取得的较满意的镇痛效果。

有研究认为，κ受体在内脏痛中起着重要的作用，且不引起欣快感和呼吸抑制。吗啡等经典的阿片类药物由于单纯的μ受体激动，对内脏痛抑制较差。而羟考酮为μ-κ双重受体激动，对κ受体的激动作用使其在内脏痛的治疗中优势突出。本实验显示，两组使用了羟考酮的患者，胸腹部不适感的主诉明显减少，满意度增加。我们认为，吗啡组恶心呕吐发生率较高也与内脏痛有关。

参考文献

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[12]WangY,ZhangHB,XiaB.Preemptiveanalgesiceffectsofflurbiprofenaxetilinpatientsundergoingradicalresectionofesophagealcarcinomaviatheleftthoracicapproach[J].ChinMedJ,2012,125(4):579-582.

通信作者：夏晓琼，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：临床麻醉，E-mail:xxq2366883@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.053

(收稿日期：2015-07-28，修回日期：2015-12-28)