脑出血并发急性上消化道出血危险因素的Logistic回归分析
2016-06-27寇继光谭诗云余芾成
寇继光,谭诗云,徐 曼,余芾成,杨 欢
1.武汉大学人民医院消化科,湖北武汉430060;2.孝感市中心医院消化科;3.孝感市中心医院神经内科
论著
脑出血并发急性上消化道出血危险因素的Logistic回归分析
寇继光1,谭诗云1,徐 曼2,余芾成3,杨 欢3
1.武汉大学人民医院消化科,湖北武汉430060;2.孝感市中心医院消化科;3.孝感市中心医院神经内科
目的 探讨影响脑出血并发急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)的危险因素,为脑出血并发AUGIB的防治提供理论依据。方法 回顾性分析2013年5月-2015年7月孝感市中心医院神经内科收治的291例脑出血患者,根据发病后14 d内有无并发AUGIB分为出血组和无出血组,采用随访观察和Logistic回归分析等方法,探讨脑出血并发AUGIB的危险因素。结果 脑出血并发AUGIB的发病率为24.40%,其中以脑出血量≥30 ml发生率(77.46%)最高。单因素和多因素分析均显示血压≥180/100 mmHg、脑出血量≥30 ml、GCS评分低、颅内压增高、败血症、脑出血部位与脑出血并发AUGIB关系密切(P<0.05),是其发病的独立危险因素。结论 脑出血并发AUGIB是多因素共同作用的结果,特别是基底节区出血,临床上应积极治疗原发病、保护胃肠功能,以降低脑出血并发AUGIB的发生率。
脑出血;急性上消化道出血;危险因素;Logistic回归分析
脑出血并发急性上消化道出血(acute upper gas⁃trointestinal bleeding,AUGIB),也称应激性溃疡出血,是脑出血早期严重的并发症之一,多提示疾病预后不良。目前认为,脑出血越严重,上消化道出血的发生率越高,病情越凶险,临床尚无好的治疗措施,关键在于预防[1]。因此,研究脑出血并发AUGIB的危险因素,尽早进行干预,对于降低脑出血并发AUGIB的发生率,改善疾病的预后,具有重要意义。
本研究以2013年5月-2015年7月孝感市中心医院神经内科收治的291例脑出血患者为研究对象,采用随访观察和Logistic回归分析等方法,分析脑出血并发AUGIB的危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集孝感市中心医院2013年5月-
2015年7月收治的291例脑出血患者的临床资料,均符合诊断标准,并满足纳入标准和排除标准。
1.1.1 诊断标准:(1)所有患者均符合《中国脑出血诊治指南(2014)》脑出血诊断标准[2],并经头颅CT或MRI确诊;(2)脑出血并发AUGIB诊断标准:脑出血发病后14 d,患者出现血压下降、呕血、大便柏油样、粪便潜血阳性,并有红细胞和血红蛋白下降。
1.1.2 纳入与排除标准:纳入标准:(1)2013年5月-2015年7月,各年龄段所有脑出血患者;(2)同时满足脑出血及脑出血并发AUGIB的诊断标准。排除标准:(1)既往有导致上消化道出血的疾病,包括慢性肝肾疾病等;(2)有药物和食物影响因素;(3)患病前7 d服用抗血小板或抗凝药物者。
1.2 方法
1.2.1 分组:根据脑出血发病后14 d内有无合并AUGIB,将患者分为上消化道出血组(出血组)和无上消化道出血组(无出血组)。
1.2.2 研究方法:观察并记录纳入患者的临床资料,包括性别、年龄、血压、脑出血部位及出血量、GCS评分、颅内压、有无败血症等,分析脑出血并发AUGIB的危险因素。
1.2.3 评分标准:(1)采用格拉斯昏迷评分量表(glasgow coma scale,GCS)评估脑出血患者意识障碍程度,分值越高,提示意识状态越好,14分以上属于正常状态,7分以下即视为昏迷;(2)通过偏瘫对侧锥体束征诊断颅内压增加情况;(3)败血症诊断:白细胞计数不在12×109/L和4×109/L之间;PaCO2<32 mmHg或呼吸频率>20次/min;心率>90次/min;体温<36℃或>38℃;符合以上至少2条特征者即可判断为败血症。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析,对脑出血并发AUGIB的危险因素分别行单因素和多因素Logistic分析,计数资料采用卡方检验;计量资料行t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 出血组患者共71例,其中男37例(52.11%),女34例(47.89%)。无出血组220例,其中男110例(50.00%),女110例(50.00%,见表1)。
2.2 单因素分析 研究发现,患者的性别、发病年龄与脑出血并发AUGIB的发生无明显关系(P>0.05),但基础血压、脑出血量、脑出血部位、GCS评分、颅内压、有无败血症、与脑出血并发AUGIB关系密切(P<0.05,见表1)。
表1 脑出血并发急性上消化道出血的单因素分析[例数(%)]Tab 1 Univariate analysis of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB[n(%)]
2.3 多因素Logistic非条件性回归分析 以单因素分析差异有统计学意义的血压≥180/100 mmHg、脑出血量≥30 ml、GCS评分低、颅内压增高、败血症、脑出血部位为自变量,以是否发生脑出血并发AUGIB为因变量进行Logistic非条件性多因素分析,结果显示,血压≥180/100 mmHg、脑出血量≥30 ml、GCS评分低、颅内压增高、败血症、脑出血部位与脑出血并发AUGIB呈强相关性(P<0.05),均是其独立危险因素(见表2)。
表2 脑出血并发急性上消化道出血的多因素Logistic分析Tab 2 Multivariate Logistic analysis of risk factors of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB
2.4 预后分析 71例脑出血并发AUGIB患者中,死亡26例,死亡率为36.62%;220例未发生AUGIB患者中,死亡17例,死亡率为7.73%;两组患者死亡率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。脑出血并发AUGIB患者中,基底节区出血死亡12例,死亡率(46.15%)显著高于其他部位(P<0.05)。
3 讨论
3.1 脑出血并发AUGIB的可能发病机制 脑出血是脑实质的自发性出血。起病急,发展快,早期即可出现偏瘫和意识障碍[3⁃4]。AUGIB是脑出血患者严重的并发症之一,近年来,随着临床诊治水平的提高,AUGIB发生率有所降低[5⁃6]。Wijdicks等[6]研究发现,脑卒中并发AUGIB的发生率为0.80%。Chen等[7]研究发现,20.5%的老年急性脑卒中患者并发AUGIB。本研究中有71例(24.40%)脑出血患者并发AUGIB。发生率的差异可能与研究的纳入、排除标准、出血量、出血部位及患者存活时间等有关。
目前,脑出血并发AUGIB的发病机制尚未阐明,可能与应激性溃疡(cushing’s ulcer)出血有关。
3.2 脑出血并发AUGIB危险因素分析 本研究对脑出血并发AUGIB危险因素的分析表明血压≥180/100 mmHg、脑出血量≥30 ml、GCS评分低、颅内压增高、败血症、脑出血部位特别是基底节区均是脑出血并发AUGIB的独立危险因素。
3.2.1 血压:高血压是引起脑出血的主要原因[8⁃10],脑出血早期常有血压升高[11⁃12]。一项45 330例急性脑出血患者的研究发现,大约75%的患者收缩压(systolic blood pressure,SBP)>140 mmHg,而大约20%的患者SBP>180 mmHg[9,13],因此有效地控制血压,尤其是将SBP降至140 mmHg,可能预防脑出血的发生。本研究中,出血组SBP≥180 mmHg者有48例(67.61%),明显高于无出血组(P<0.05)。与患者血压升高致使颅内压增高有极大的关系,另外,颅内压增高患者AUGIB的发生率高达69.01%,与Godoy等[14]研究结果一致。因此,对于高血压性脑出血患者,应积极控制血压并治疗颅内高压,减轻脑水肿,以防颅内压过高而使患者的生命受到威胁。
3.2.2 出血量:本研究中,出血组脑出血量≥30 ml患者有55例(77.46%),无出血组脑出血量≥30 ml患者有72例(32.73%)。脑出血量是并发AUGIB独立的危险因素之一。脑内出血过多,血肿压迫周围的脑部组织,使颅内压迅速升高[7],目前认为,脑出血量越大,患者并发AUGIB的可能性越高。
3.2.3 GCS评分:脑出血患者GCS评分越低,昏迷越严重。研究中出血组GCS评分远低于无出血组,且存在显著性差异(P<0.05)。患者意识水平越低,脑组织的损伤程度越严重,同时患者无法进食,易引起水电解质紊乱和营养不良,进而导致感染等,致使机体状况进一步恶化,易诱发AUGIB。
3.2.4 脑出血部位:脑出血引起颅内压增高,影响脑干、丘脑及边缘系统的正常功能,儿茶酚胺等血管活性因子大量分泌,导致胃黏膜微循环及血管平滑肌的收缩障碍,促进胃蛋白酶、胃酸、胃泌素增加,诱发胃黏膜黏糜烂、出血,乃至穿孔[15]。尤其是破入脑室后,脑干和下丘脑受影响更大,AUGIB的发生率更高。本研究表明,基底节、脑干及小脑和丘脑出血患者并发AUGIB的概率显著高于脑叶出血患者。其中,基底节区出血导致AUGIB发生率明显高于其他部位(P<0.05),脑出血量较大,提示基底节区出血是导致脑出血并发AUGIB的主要部位。
3.2.5 败血症:合并败血症的脑出血患者并发AUGIB的概率增加。本研究中,合并败血症的AUGIB患者占出血组总人数的25.35%,明显高于无出血组4.09%(P<0.05),提示败血症是并发AUGIB的危险因素之一,可能与败血症患者易出现凝血功能障碍有关。
3.3 预防机制 脑出血并发AUGIB与基础血压、GCS评分、败血症、脑出血量、脑出血部位、颅内压增高密切相关。随着颅内出血量,血肿压迫,导致颅内压增高,刺激胃酸、儿茶酚胺等释放,诱发胃黏膜缺血等一系列反应,可能导致AUGIB的发生,早期手术清除颅内血肿可能是防治脑出血并发AUGIB的关键,手术能使神经中枢受到的压迫降低,解除神经功能紊乱,防止渗漏加重。然而早期手术清除血肿是否能减少脑出血并发AUGIB的发生尚无定论,可能与研究中病例病情重,血肿破入脑室,患者意识状态差有关,这种情况下AUGIB的发生率会大幅增加。目前,针对脑出血并发AUGIB的危险因素,临床上通常以控制血压,治疗原发病为基础,加上抑酸药的预防策略[16],效果显著,尤其是抑酸药的预防性使用,对减少胃酸分泌,减轻胃黏膜损害极为有益。
综上所述,血压≥180/100mmHg、出血量≥30 ml、GCS评分低、颅内压增高、败血症、脑出血部位均是脑出血并发AUGIB的独立危险因素,临床上应积极治疗原发病,保护胃肠功能,以期改善出血的预后,降低死亡率。
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(责任编辑:李 健)
Logistic regression analysis of risk factors of cerebral hemorrhage complicated with acute upper gastrointestinal bleeding
KOU Jiguang1,TAN Shiyun1,XU Man2,YU Peicheng3,YANG Huan3
1.Department of Gastroenterology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060;2.Department of Gastroenter⁃ology;3.Department of Neurology,Xiaogan Central Hospital,China
Objective To explore the risk factors of cerebral hemorrhage compliated with acute upper gastrointestinal bleeding(AUGIB),and provide theoretical basis for clinical prevention and treatment.Methods Two hundred and ninety⁃one cases of cerebral hemorrhage patients in Xiaogan Central Hospital from May.2013 to Jul.2015 were analyzed retrospectively.According to whether there had AUGIB within 14 days of onset,they were divided into hemorrhage group and non⁃hemorrhage group.The risk factors of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB were discussed by means of follow⁃up observation and Logistic regression.Results The incidence of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB was 24.40%,and incidence of the volume of cerebral hemorrhage≥30 ml was the highest,which accounted for 77.46%.Both the univariate and multivariate analysis showed that blood pressure≥180/100 mmHg,the volume of cerebral hemorrhage≥30 ml,lower GCS score,increased intracranial pressure,sepsis and cerebral hemorrhage sites were inde⁃pendent risk factors and closely related with cerebral hemorrhage complicated with AUGIB(P<0.05).Conclusion The incidence of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB is high,it is the result of interactions of multiple factors in special for basal ganglia hemorrhage.Therefore,in clinic,active treatment of primary disease and early protection of gastrointestinal function are essential in order to reduce the incidence of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB.
Cerebral hemorrhage;Acute upper gastrointestinal bleeding;Risk factors;Logistic regression analysis
R573.2
A
1006-5709(2016)12-1451-04
2016⁃04⁃27
10.3969/j.issn.1006⁃5709.2016.12.044
寇继光,硕士,研究方向:消化疾病影像诊断与治疗。E⁃mail:kjg700917@163.com
谭诗云,博士,主任医师,研究方向:消化疾病影像诊断与治疗。E⁃mail:tanshiyun@medmail.com.cn