心脏瓣膜置换术后合并缺血性肠病13例临床分析

尚 亮，左利平，闫 媛，庄 坤

1.陕西省人民医院老年病科，陕西西安710068；2.西安市中心医院消化科

心脏瓣膜置换术后合并缺血性肠病13例临床分析

尚 亮1，左利平2，闫 媛2，庄 坤2

1.陕西省人民医院老年病科，陕西西安710068；2.西安市中心医院消化科

目的 分析心脏瓣膜置换术（mechanical heart valve replacement，MHVR）后并发缺血性肠病的病例资料，提高对该病的认识和临床诊治水平。方法 回顾性分析13例缺血性肠病患者的临床资料、病史特点及各项辅助检查。结果 13例患者病史中均有MHVR，术后于不同时间出现腹痛、便血等临床症状。PT⁃INR比值为1.3～1.78，D⁃二聚体均升高，行结肠镜检查发现结肠节段性黏膜充血、糜烂、溃疡。经内科对症治疗后，12例恢复良好，1例行外科剖腹探查术，切除部分坏死小肠。结论 对于曾行MHVR，术后低强度抗凝治疗的患者，突然出现腹痛、便血，应考虑缺血性肠病的可能，尽早进行相关检查，明确诊断，指导治疗。

心脏瓣膜置换术；缺血性肠病；早期诊断

心脏瓣膜疾病是指由于风湿热、黏液样变性、退行性改变、感染或创伤等多种原因导致的心脏瓣膜的损伤，可累及单个或多个瓣膜。心脏瓣膜疾病的治疗多以人工瓣膜置换术为主要手段，术后需终身服用抗凝药物治疗。抗凝不足或抗凝过度可能发生血栓栓塞或出血等严重并发症［1⁃2］，其中栓塞可发生于身体各个部位，发生率为1.0%～2.0%［3⁃4］。缺血性肠病是由于多种原因引起肠系膜血管狭窄、闭塞或血压降低，导致肠道某一段供血不足出现缺血、坏疽等黏膜病变的疾病［5］，严重者会出现大量便血、穿孔、休克等并发症，危及生命，死亡率12.7%［6］。因此对于该疾病如能早期诊断，正确对待至关重要。现就陕西省人民医院2013年5月–2016年3月收治的13例心脏瓣膜置换术（mechanical heart valve replacement，MHVR）后继发缺血性肠病的患者作回顾性分析，旨在提高临床医师对该疾病的的警惕性和诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例患者中，男4例，女9例，男女比例1∶2.25，年龄56～67岁，平均年龄（59±6）岁。经临床、内镜、病理等相关检查确诊为缺血性肠病，诊断标准参照中华医学会老年医学分会－缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）协作组的标准执行［7］。纳入的13例患者病史中均有瓣膜置换手术史，在置换术后于不同时间突然出现腹痛、便血症状，术后2年1例，术后3年4例，术后5年6例，术后8年2例。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，查阅相关病历，对患者的基本病史、临床症状和体征、检查结果、治疗及转归分别进行列表、归纳分析。

2 结果

2.1 基础病史及合并症 8例（61.5%）风湿性心脏病瓣膜置换术，3例（23.0%）非风湿性心脏病瓣膜置换术，1例（7.7%）老年退行性瓣膜病瓣膜置换术，1例（7.7%）感染性心内膜炎，其中5例同时合并房颤（38.4%），4例合并糖尿病（30.7%），5例合并高脂血症（38.4%）。

2.2 临床症状和体征 多数患者表现为腹痛、腹泻及便血，少数合并发热及休克，1例出现腹水（见表1）。

2.3 检查结果 相关血清学检查指标：13例患者D⁃二聚体均有不同程度升高，阳性率100%，PT⁃INR比值总体偏低，属于低强度抗凝（见表2）。腹部血管超声：10例可见肠系膜血管斑块形成（76.9%），11例提示腹主动脉粥样斑块形成（84.6%）。13例均行腹部强化，其中7例提示肠壁局限性增厚水肿；1例提示肠系膜上静脉血栓形成，伴肠梗阻，腹水；5例未见明显异常。4例患者行肠系膜血管造影，均未发现异常病变。12例患者于发病3～5 d后进行结肠镜检查。镜下提示结肠可见节段性黏膜充血，水肿，溃疡形成，局部可见血痂。病变多位于左半结肠（83.3%）。

表1 临床表现和体征Tab 1 Clinical manifestations and signs

表2 INR与D⁃二聚体检查结果Tab 2 Results of INR and D⁃dimer

2.4 转归 13例患者，1例手术治疗，其余均为药物治疗，包括禁食，补液，输注白蛋白，新鲜血浆，纠正水电解质平衡紊乱等；同时给予舒血宁、丹参等中药改善微循环，抗炎等综合性治疗。观察10～14 d，患者症状好转后出院，3个月后复查结肠镜，肠黏膜均恢复正常。

3 讨论

心脏瓣膜病是指由于多种原因导致心脏瓣膜的病变，其主要表现为瓣膜的狭窄或关闭不全，一旦出现瓣膜受损，就会妨碍心腔内正常的血液流动，增加心脏负担，从而损害心脏功能，最终可导致心力衰竭和机体多脏器功能受损。MHVR是治疗心脏瓣膜疾病的最常用且有效的方法，能有效解决心脏病变所致的循环动力学改变。1960年Harken等［8］使用笼球式机械瓣行主动脉瓣置换获得成功，人工瓣膜首次应用于临床。目前全世界每年约有20万例患者接受这种手术［9］，中国自1965年开始人工MHVR至今已有50余年，每年也有上万例患者使用［10］。在瓣膜置换术中，人工瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜目前仍是主要的置换瓣膜种类。MHVR后的患者易发生血栓和栓塞，祁国奇等［11］随访5 506例次MHVR术后患者的远期临床结果，随访率86.8%，平均随访6.59年，血栓栓塞发生率0.22%，中枢神经系统栓塞发生率高于周围血管栓塞，对于栓塞部位，查阅其他相关文献，均未做进一步分析比较。血栓栓塞仍是心脏人工机械瓣远期主要并发症之一，也是远期死亡的主要原因之一。因此，MHVR术后的患者需要终生服用双香豆素类的抗凝药华法林预防血栓栓塞性疾病的发生［12］。但华法林治疗过程中的服药剂量、患者依从性仍是影响MHVR术后患者生活质量的重要因素。华法林的安全范围较窄，其治疗剂量接近中毒剂量，个体差异巨大，用药剂量不易掌握，易出现抗凝过量引起的出血和抗凝不足引起的血栓栓塞等常见的严重的并发症［1，13］。目前口服华法林以国际标准化比值（INR）作为监测指标，INR可准确地反映抗凝强度。在应用华法林进行抗凝治疗的过程中，按要求应定期监测INR，根据INR调整用药剂量。但在临床中，患者MHVR术后抗凝期间有时虽然INR控制在公认的合适范围内，国内外仍有报道这些患者出现血栓及栓塞的实例［14］。美国胸科医师协会在2008年推荐的指南中提出瓣膜性心脏病术后INR的范围应控制在2.5～3.5［15］。基因因素是华法林代谢的重要影响因子，国内学者提出中国人术后的抗凝强度控制在1.5～2.5［10，16］则较为理想。本组13例患者入院后的PT⁃INR检查指标显示在1.3～1.78之间，其中6例在1.5～2.0之间，其余7例尚不能达到目标抗凝强度，总体属于低强度抗凝。而抗凝不达标，或低强度抗凝治疗的患者，出现血栓并发症的风险则相对增加。此外，研究［17］显示，D⁃二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标，血浆D⁃二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。对于低强度抗凝治疗的患者，D⁃二聚体阳性率较高，血栓的发生率也较高。本组病例D⁃二聚体指标均异常升高，阳性率100%，提示这些患者体内高凝状态的存在及血栓形成的血液动力学变化基础。

缺血性肠病是由于各种原因引起的肠壁血流灌注不良导致的肠壁缺血、缺氧引起部分组织坏死，最终发生梗死的疾病，最早由Boley等［18］提出。缺血性肠病的发生主要与血管的动脉粥样硬化、心律失常房颤，各种原因引起的血液高凝状态等多种因素相关。其临床表现主要为急性腹痛、便血或腹泻等，缺乏特异性，目前尚无统一的诊断方法，主要依靠综合发病原因、临床表现及辅助检查等。对疑似患者可实施结肠镜、CT、B超或血管造影检查。缺血性肠病多发生于老年人，因其临床表现并无显著特征，和其他消化道疾病的临床病症有重复状况，在临床上很易造成误诊、漏诊。鉴别诊断主要包括感染性结肠炎、炎症性肠病、伪膜性肠炎、憩室炎、结肠癌等，腹部平片、CT、结肠镜等检查有助于与相关疾病鉴别。此外，缺血性肠病的患者也常被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、胃肠穿孔、急性阑尾炎和自发性腹膜炎等，延误治疗［19⁃20］。因此及时诊断和尽早治疗对高危患者的患病率和死亡率有重要影响。有研究［21］显示，在缺血性肠病的患者中，D⁃二聚体有较高的阳性率，D⁃二聚体血浆水平升高，提示体内有微小血栓形成并继发纤溶活性增加，可作为无创伤性的体内高凝及新鲜血栓形成的标志之一。有报道［22］指出D⁃二聚体在急性肠缺血患者的诊断测试中的敏感性和特异性分别为94.7%和78.6%。因此D⁃二聚也可作为早期诊断缺血性肠病的理想指标。本组缺血性肠病患者的D⁃二聚体指标也均呈阳性升高。如果对于患者的特殊病史及其他相关血清学指标变化有足够的敏感性，则不难对疾病做出正确判断。缺血性肠病在治疗上依据病情严重程度而定，非坏疽型缺血性肠病患者通过积极的扩容、补液、抗凝、应用抗生素等保守治疗，绝大多数可治愈，而坏疽型缺血性肠病是手术治疗适应证［23］。

本文旨在提醒临床医师，遇到老年消化道出血的患者，病史采集非常重要，特殊的病史对于疾病的诊断意义重大，同样，各种化验指标结果及异常变化也不容忽视，尤其是对于缺血性肠病这种极其凶险的病症。早期快速诊断、及早制定治疗方案，对于降低其误诊和漏诊率、改善预后具有重要意义。

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（责任编辑：陈香宇）

Analysis of clinical features on 13 cases of ischemic bowel disease after mechanical heart valve replacement

SHANG Liang1，ZUO Liping2，YAN Yuan2，ZHUANG Kun2
1.Department of Geriatrics，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068；2.Department of Gestroenterology，Xi’an Central Hospital，China

Objective To analyze the clinical features of patients with ischemic bowel disease after mechanical heart valve replacement（MHVR），and raise the diagnosis and treatment of it.Methods A total of 13 patients were analyzed respectively on the clinical data，history characteristics and assistant examination.Results All of the 13 patients who had history of MHVR showed abdominal pain，bloody stool and other symptoms in different time after surgery.All the patients

low intensity anticoagulant treatment with warfarin with the PT⁃INR mainmined from 1.3 to 1.78，and D⁃dimer elevated.Colon endoscopy with mucosa hyperemia，erosion，ulceration and other major non⁃specific perform⁃ance.Medical treatment was effective for 12 cases，surgical treatment in 1 case，postoperative recovered well.Conclusion Patients with unexplained abdominal pain and blood sign after MHVR should consider ischemic bowel dis⁃ease，early detection and diagnosis will contribute to improving its treatment and prognosis.

Heart valve replacement；Ischemic bowel disease；Early diagnosis

R574

A

1006－5709（2016）12－1436－03

2016⁃06⁃30

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.039

尚亮，副主任医师，硕士研究生，研究方向：老年心脏疾病及血管病变。E⁃mail：srmsl＠126.com

左利平，副主任医师，硕士研究生，研究方向：消化科疑难病、少见病的诊治及内镜下检查及诊断。E⁃mail：13572938277＠163.com