十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血行胃大部切除术后再出血复发1例报道

马福英，陈嘉屿，李 睿，王俊科，李 斌，常宗宏，张久聪

兰州军区兰州总医院消化科，甘肃兰州730050

十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血行胃大部切除术后再出血复发1例报道

马福英，陈嘉屿，李 睿，王俊科，李 斌，常宗宏，张久聪

兰州军区兰州总医院消化科，甘肃兰州730050

Dieulafoy溃疡出血又称Dieulafoy病变，临床上较为少见，二次溃疡出血更是罕见，且发病迅速，病情凶险，应当引起临床医师的高度重视。本文回顾性分析1例十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血行胃大部切除术后再出血复发的病例及诊治体会。

Dieulafoy溃疡；胃大部切除术；出血；复发；残胃－吻合口

Dieulafoy病（Dieulafoy’s disease）又称Dieulafoy病变（Dieulafoy’s lesion），是一种较罕见的上消化道出血性疾病，1884年Gallard首次报道，1898年由法国外科医师Georges Diaulafor命名［1］。Dieulafoy病是引起成人上消化道致命性出血的少见原因之一，在消化道出血中所占比例虽仅有0.3%，但病死率较高，可达2.9%。该病发病前无明显症状，发病迅速，来势凶险，病灶虽小，但常反复出血且量多，随时威胁患者的生命安全［2］，此类患者出血一般少见，二次出血更是罕见，现将1例十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血行胃大部切除术后再出血复发病例报道如下。

病例 患者，男，41岁，无明显诱因解暗红色稀便，4～5次／d，每次量约200 ml，呕鲜红色血液2次，总量约400 ml，伴大汗、黑朦、头晕、乏力，以“呕血、便血3 d”入院。入院后急查血常规示：WBC 14.57×109／L，中性粒细胞百分比85.1%，RBC 1.37×1012／L，HGB 45 g／L，HCT 0.137；血凝FIB 1.465 g／L，PTA 66.6%；生化示：LDH 99 IU／L，ALB 28.6 g／L，IBLL 2.50 μmol／L，Ca2＋1.99 mmol／L，K2＋4.60 mmol／L；腹部超声、胸片、心电图未见明显异常。查体：体温36.2℃，呼吸25次／min，心率132次／min，血压110／58 mmHg。神志清晰，精神差，贫血貌。心率132次／min，律齐。中上腹轻压痛，肠鸣音活跃。入院后给予禁食水、胃肠减压、止血、抑酸、营养补液支持治疗。入院第2天复查血常规：红细胞计数1.11×1012／L、血红蛋白34 g／L、淋巴细胞百分比14.6%、中性粒细胞百分比74.9%、白细胞计数11.97×109／L。患者血红蛋白呈进行性下降，内科保守治疗无效，转外科手术治疗。

术中行胃镜检查示：十二指肠球部杜氏溃疡并出血（十二指肠球部后壁近上角见一大小0.5 cm×0.5 cm黏膜凹陷，可见血管残端。胃体、胃角、胃窦等处均未见活动性出血）。术中探查见腹腔无明显积液，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、横结肠、腹壁及盆腔未见明显异常，考虑患者上消化道出血点位于十二指肠球部后壁溃疡出血。外科行远侧胃切除术、十二指肠残端溃疡旷置术、十二指肠残端缝扎术。术后无活动性出血，吻合口旁放置引流管，术后恢复良好。术后第10天，复查血常规示：红细胞计数3.49×1012／L、血红蛋白107 g／L、淋巴细胞百分比13.2%、中性粒细胞百分比73.4%、白细胞计数9.91×109／L；肝肾功电解质恢复正常。入院第17天患者病情稳定后未再出血，出院定期随访。此后，患者未再出现呕血、黑便、腹痛、腹胀等不适，未再行胃镜复查。

1年后患者无明显诱因出现上腹部胀满不适，伴头晕、乏力，解黑褐色稀便，2～3次／d，每次量约100 ml；再次以“上腹部胀满不适，便血”入院。查体示：体温36.6℃，呼吸18次／min，脉搏62次／min，血压118／72 mmHg；左上腹可见陈旧性手术疤痕（5～6 cm）。查血常规示：WBC 6.58×109／L，中性粒细胞百分比63.6%，RBC 3.6×1012g／L，HGB 100 g／L，HCT 0.318；生化示：LDH 95 IU／L，AST 14 IU／L，ALT 11 IU／L，ALB 36.9 g／L，Ca2＋2.1 mmol／L，K2＋4.57 mmol／L；大便隐血阳性。腹部超声、胸片、心电图未见明显异常。急诊行胃镜检查示：（1）毕Ⅱ氏术后，吻合口可见巨大血凝块，无活动性出血；（2）胃底上部有陈旧性血迹；（3）考虑残胃－吻合口出血性病变（见图1）。入院后给予禁食水、胃肠减压、止血、抑酸、保护胃黏膜、补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗。入院后第10天，患者病情平稳后为进一步明确出血位置再行胃镜检查提示：吻合口处可见一汗滴样新鲜血凝块（见图2）。至此，Dieulafoy溃疡再次出血诊断明确，随后吻合口给予5枚钛夹夹闭出血点（见图3）。之后入院第15天患者病情稳定出院。此后1年期间复查胃镜3次，均未再出血。

图1 胃镜示：吻合口可见巨大血凝块，考虑残胃－吻合口出血性病变；图2 再行胃镜检查示：吻合口处可见一汗滴样新鲜血凝块；图3 胃镜下Dieulafoy溃疡再次出血诊断明确后吻合口给予5枚钛夹夹闭出血点Fig 1 Gastroscope indicated a giant blood clot in the anastomotic stoma；Fig 2 Gastroscope recheck indicated a sweat drop like blood clot in the anastomotic stoma；Fig 3 The anastomotic stoma was occluded by 5 titanium clips after the postoperativer recur⁃rence was diagnosed

讨论 Dieulafoy病又称杜氏溃疡也称黏膜下恒径动脉破裂出血［3］，其出血率占消化道出血的0.15%～5.8%［4］。目前国内该病的发病率有所提高，我科近10年内诊断的Dieulafoy病就有10余例。该病可在全消化道任意部位发生，一般无胃肠及肝病病史，药物（如非甾体类药物、抗肿瘤药物等）、大量酗酒、应激、理化因素等引起的畸形血管破损、糜烂而导致出血。该病多见于胃底贲门下6 cm范围内小弯侧，可能由于这个区域的血液供应直接来源于胃左动脉，因而会出现粗管径的黏膜下动脉畸形［5］。

临床上以不明原因反复无痛性大出血、呕血、便血、黑便为主要临床表现，重者甚至发生失血性休克。目前临床上诊断Dieulafoy病的首选方法是内镜。内镜下诊断标准：（1）来源于微小黏膜缺损（≤3 mm）或正常黏膜中的喷射性出血；（2）在微小黏膜缺损或正常黏膜中见突起的血管，伴或不伴活动性出血；（3）在微小黏膜缺损或正常黏膜中可见新鲜的点状血凝块附着，其阳性诊断率为80%～94%［6］。

诊断上Dieulafoy病很易误诊，临床上对于大部分消化道出血患者会考虑急性糜烂性出血性胃炎、胃溃疡、消化道肿瘤及食管胃底静脉曲张破裂出血等出血性疾病，而往往会忽略Deiulafoy溃疡引起的出血。大部分出血疾病可根据内镜检查鉴别，必要时可行血管造影等。

Dieulafoy病的治疗主要包括内镜下治疗及外科手术治疗。内镜下治疗包括血管钛夹止血、电凝止血、激光止血、注射治疗等。内镜治疗手段中普遍认为单独应用机械止血治疗优于注射治疗，而机械止血方法中皮圈结扎和金属夹子治疗效果接近［7］。国内研究表明，内镜下钛夹止血治疗后止血率100%，再出血率5%，与外科手术相比其止血率较高，再出血率较低。对于内镜及外科治疗无效时也可选用选择性血管内栓塞治疗手段。国外一组Dieulafoy病例资料显示39例行内镜治疗，3例行血管内栓塞，2例行外科手术。随访发现39例通过内镜治疗成功的病例仅7例出现再出血，且再出血与非甾体抗炎药、抗凝药应用及Forrest评分较高评估出血情况的标准相关，评分越高出血越重有关［8］。

Dieulafoy病较为少见，二次溃疡出血更加罕见。本文回顾报道了1例十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血后因内科保守治疗无效后行外科手术治疗，术后1年患者再次发生残胃－吻合Dieulafoy溃疡出血。Dieu⁃lafoy溃疡再次出血虽然十分罕见，但应在临床上引起重视，一般考虑既往有无胃肠道疾病出血病史、应激等因素。内科保守治疗无效的情况下行外科手术治疗时准确确认出血病灶部位及是否完全结扎止血，术中探查是否全面，对预防二次出血有重要意义。研究［8］表明，内镜下治疗较外科手术治疗具有止血率高、再出血率低、创伤小、愈合快、复发几率小等优势，是今后Dieulafoy溃疡出血诊断治疗的主要方向之一。

［1］黄新余.Dieulafoy病临床研究现状［J］.国外医学（消化系统疾病分册），2004，24（3）：140⁃142.Huang XY.The current clinical research on Dieulafoy disease［J］.Foreign Medicine Sciences（Section of Digestive Disease），2004，24（3）：140⁃142.

［2］李春玲.32例消化性溃疡并出血的临床观察及护理［J］.中国现代药物应用，2012，6（11）：104⁃105.Li CL.Clinical study of 32 cases of peptic ulcer bleeding［J］.Chin Mod Drug Appl，2012，6（11）：104⁃105.

［3］张志坚，吴秋萍，文晓冬，等.内镜下注射止血和应用奥曲肽序贯治疗Deiulafoy病变［J］.中华消化杂志.2003，23（10）：614⁃615.Zhang ZJ，Wu QP，Wen XD，et al.Endoscopic injection hemostasis and sequential application in treatment of Deiulafoy’s lesions［J］.Chin J Dig，2003，23（10）：614⁃615.

［4］Grisendi A，Lonardo A，Della Casa G，et al.Combined endoscopic and surgical management of Dieulafoy vascular malformation［J］.J Am Coll Surg，1994，179（2）：182⁃186.

［5］孙兰英，宋海澄.十二指肠Deiulafoy病三例［J］.中华消化内镜杂志，2002，19（4）：201.Sun LY，Zhang HC.Duodenal Dieulafoy disease：3 cases［J］.Chin J Dig Endosc，2002，19（4）：201.

［6］Romãozinho JM，Pontes JM，Lerias C，et al.Dieulafoy’s lesion：man⁃agement and long⁃term outcome［J］.Endoscopy，2004，36（5）：416⁃420.

［7］Regula J，Wronska E，Pachlewski J.Vascular lesions of the gastroin⁃testinal tract［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：313⁃328.

［8］Lim W，Kim TO，Park SB，et al.Endoscopic treatment of dieulafoy le⁃sions and risk factor for rebleeding［J］.Korean J Intern Med，2009，24（4）：318⁃322.

（责任编辑：王豪勋）

Postoperative recurrence in a subtotal gastrectomy patient caused by duodenal Dieu⁃lafoy’s disease：one case report

MA Fuying，CHEN Jiayu，LI Rui，WANG Junke，LI Bin，CHANG Zonghong，ZHANG Jiucong
Department of Gastroenterology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，China

Dieulafoy’s disease is rare in clinical practice.Recurrence of Dieulafoy’s disease is even more hardly seen with sudden onset and rapid change，which should be highly alerted by clinicians.The current article retrospectively analyzed the experience of a postoperative recurrence in a subtotal gastrectomy patient caused by duodenal Dieulafoy’s disease.

Dieulafoy’s disease；Gastrectomy；Hemorrhage；Recurrence；Gastric remnant stomas

R57

B

1006－5709（2016）12－1429－03

2016⁃05⁃26

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.036

国家自然科学基金项目（81500454）；兰州军区医药卫生科研项目（CLZ15JA02）

马福英，住院医师，研究方向：消化疾病。E⁃mail：18693291040＠163.com

张久聪，博士，研究方向：消化疾病及感染性疾病。E⁃mail：zhangjiucong＠163.com