内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射治疗Dieulafoy病的疗效观察

柏莹莹，陆 文，张 维

南京医科大学附属常州第二人民医院消化科，江苏常州213000

内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射治疗Dieulafoy病的疗效观察

柏莹莹，陆 文，张 维

南京医科大学附属常州第二人民医院消化科，江苏常州213000

目的 探讨内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射治疗Dieulafoy病的临床疗效。方法 收集2007年1月1日－2016年3月31日南京医科大学附属常州第二人民医院内镜下确诊42例Dieulafoy病患者的临床资料进行回顾性分析。根据治疗方案不同，分为观察组和对照组，观察组为内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射治疗，对照组为内镜下氩离子血浆凝固术联合肾上腺素注射治疗。比较两组首次止血成功率、再发出血率、转手术率之间的差异。结果 观察组与对照组在首次止血成功率及转手术率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在再发出血率方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射治疗Dieulafoy病可明显降低再发出血率，可作为内镜下治疗止血的首选方案。

Dieulafoy病；金属钛夹；肾上腺素；氩离子血浆凝固术；内镜治疗

Dieulafoy病是引起上消化道大出血的原因之一，由黏膜下动脉破裂出血引起，该病发病率较低，约占上消化道大出血的0.28%，同时占上消化道大出血手术的1.3%～2.3%［1］。之所以少见，很大程度上由于对该病缺乏足够的认识、诊断技术滞后等。1884年Gallard首次报道了Dieulafoy病，而其命名，则来源于1898年法国外科医师Dieulafoy报道的3例致命性胃出血，现我国多译为黏膜下恒径动脉畸形、单纯性溃疡、Dieulafoy血管病、Dieulafoy溃疡等［2］。Dieulafoy病不同于其他原因引起的上消化出血，临床上表现为起病急、出血部位隐匿、出血量大、易反复、病死率高等特点。近年来，由于内镜技术的不断推广与进步，内镜不仅用于Dieulafoy病的诊断，同时也是该病首选治疗方法。本文收集2007年1月1日－2016年3月31日南京医科大学附属常州第二人民医院消化内科收治的42例内镜下明确诊断为Dieulafoy病的患者进行回顾性分析。采用对比分析内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射治疗与内镜下氩离子血浆凝固术联合肾上腺素注射治疗Dieulafoy病，现将其治疗效果和临床应用意义报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2007年1月1日－2016年3月31日内镜下明确诊断为Dieulafoy病伴出血患者42例，纳入内镜诊断标准：（1）在孤立性黏膜缺损中央可见裸露的血管，血管可有或无活动性出血，而其周围黏膜镜下表现正常；（2）在直径＜3 mm的黏膜缺损或其周围正常黏膜上可见动脉，伴有喷射性出血或渗血；（3）在黏膜缺损或正常黏膜上可附着新鲜的血凝块；（4）病灶常位于胃贲门小弯侧，约80%的病变位于贲门下6 cm小弯侧范围内，少数可位于十二指肠、结肠、支气管等。42例Dieulafoy病患者中，男30例，女12例，男女比例2.5∶1。年龄34～84岁，平均年龄（56.00±16.96）岁，病程1～6周，所有患者均收住入院治疗，其中34例患者出现不同程度的休克症状，从出血到休克时间为1～4 d，平均1.5 d。临床表现：34例表现为呕血、黑便，8例仅表现为黑便；上述患者既往无肝硬化、门静脉高压性食管、胃底静脉曲张、出血性胃炎、慢性肝炎等病史。基础疾病合并高血压病12例，合并冠心病3例，合并糖尿病3例，胃大部切除术2例；患者起病前服用NSAIDS类药物2例。按治疗方案随机分为观察组（20例）及对照组（22例），两组患者在临床表现、既往病史及性别、年龄等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 器械材料 内窥镜（Olympus GIF⁃Q260），钛夹（HX⁃610⁃135L），钛夹推送器（Olympus HX⁃1100R），微型黏膜注射针（Olympus NM⁃200L⁃0423）。监护仪（迈瑞pM⁃8000型，中国）。本研究使用德国爱尔博公司生产的氩气刀。氩离子血浆凝固术设备则是由高频电能发生器、氩起源和探头等组成。

1.3 治疗方法 对所有患者均按消化道出血给予一般治疗，包括禁食、应用质子泵抑制剂、血凝酶、卡洛璜钠等治疗，对于伴有失血性休克患者先给予输血、扩容等抗休克治疗。待患者生命体征相对平稳时再行电子内镜检查及内镜下治疗。治疗过程中使用心电血压，血氧饱和度检测患者生命体征，患者在治疗过程中保持左侧屈膝卧位。内镜进入胃内后，首先观察胃内的病灶，若病灶伴有大量出血，病灶处视野不清晰，则先用1∶10 000肾上腺素的生理盐水反复冲洗病灶，目的是暂时缓解出血现象，获得清晰的视野，再按组进行如下治疗：其中观察组首先使用肾上腺素多点注射治疗使病灶无明显喷血或渗血的情况，再使用金属钛夹夹闭病灶（见图1～2）。对照组首先使用肾上腺素注射治疗，在无明显活动性出血后再使用氩离子血浆凝固术治疗（见图3～4）。

具体操作步骤如下：（1）肾上腺素注射治疗：内镜直视下，应用黏膜注射针注射1∶10 000肾上腺素（上海禾丰，国药准字H31021062 1 ml∶1 mg），在出血部位及血管残端周围黏膜下行多点注射，注射剂量2～3 ml／点，注射总量15～20 ml；（2）金属钛夹术操作步骤：在钛夹推送器前安好金属钛夹，将推送器通过内镜钳道送至胃内，充分打开钛夹，调节好方向，将金属钛夹两侧对准病灶，当钛夹顶在黏膜上后，加压、收紧、夹闭，用生理盐水对病灶进行冲洗，观察3～5 min，若无出血即可。钛夹数量随病灶及出血量决定，钛夹夹在有支撑的出血血管两侧效果较好；（3）氩离子血浆凝固术喷凝治疗：将用于氩离子血浆凝固术的设备探头导管插入到内镜活检孔道中，将内镜头端伸至病灶上方3～5 mm处，每次喷凝治疗时间为1～3 s，直到病灶出血停止，病变表面结痂牢固均匀为止。而喷凝的次数则根据病灶大小、出血部位等来决定。

观察组及对照组术后均继续给予抑酸护胃等保守治疗，同时监测患者生命体征变化，观察并及时处理术后并发症。对再发岀血的患者再次进行胃镜治疗，内镜下寻找病灶后再次应用相同方法止血，若无好转，转数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或手术治疗。

图1 胃底体交界处见一血管裸露伴活动性出血；图2 通过肾上腺素注射治疗及2枚钛夹夹闭后止血成功Fig 1 At the junction of the gastric fund a blood vessel ex⁃posed with active bleeding；Fig 2 Through the injection of epinephrine and 2 titanic clip，hemostatic success

1.4 观察指标 首次止血成功率（%）＝首次内镜治疗后内镜下出血停止的例数／总例数×100%。再次出血发生率（%）＝术后7 d内再次出现活动性出血表现或休克体征，再次内镜观察发现出血病灶例数／总例数× 100%。转手术率（%）＝再发出血内镜治疗失败后转手术或DSA的病例数／总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计学处理，计量资料分析采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜下发病部位及出血情况 所有患者均于入院后24～48 h行胃镜检查。病灶位于胃体上中部22例，胃底部10例，胃窦部4例，十二指肠球部3例，残胃吻合口下方后壁2例，贲门齿状线附近1例；镜下所见：出血病灶表现为单纯裸露的血管伴表面覆血痂者24例，有16例可在浅表糜烂灶中间见到裸露血管残端，其中裸露的血管残端有2例伴有喷射性出血，10例有活动性渗血，6例无活动性出血。

2.2 观察指标比较 观察组与对照组首次止血成功率和转手术率比较，差异无统计学意义（χ2＝1.909、1.909，P＞0.05），观察组与对照组在再次出血发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝0.045，P＜0.05，见表1）。

表1 两组患者观察指标比较［例数（%）］Tab 1 Comparison of observation indexes in two groups［n（%）］

3 讨论

Dieulafoy病是临床上较为少见的引起消化道出血的原因之一，大多数临床医师对其认识不足，从而给疾病的诊断带来一定困难。Dieulafoy病目前的发病机制尚不明确，近年来国外研究认为Dieulafoy病可能与胃黏膜下恒径动脉畸形相关，是一种先天性血管畸形，胃的供血动脉在一般情况下在到达胃黏膜的过程中逐渐变细，最后在胃黏膜表面形成毛细血管网。而畸形的恒径小动脉，以大小不变的管径穿过黏膜下层，其直径可达1～3 mm，几乎是正常毛细血管直径的10倍，使得局部的胃黏膜受压，易发生局部血液循环障碍，如果同时受到如烟酒、NSAIDS类药物等外来因素刺激，易并发黏膜受损，若损伤累及血管易引发大出血。

随着内镜治疗的推广及普及加上医师对Dieulafoy病认识的提高，使其诊断率较前明显提高，越来越多的个案报道和研究发现病灶可遍及全消化道，包括食管、胃、十二指肠、空回肠及结肠等部位［3］，也可见于支气管［4］，Baxter等［5］总结报道，Dieulafoy病有80%～95%的病变位于贲门下方6 cm范围小弯侧，本组42例患者中，病灶来源于近端胃有32例（76%），与其统计数据接近。我院内镜下发现Dieulafoy病也可发生于十二指肠球部、残胃吻合口下方后壁及贲门齿状线附近。Dieulafoy病最具特征性的临床表现为间歇性、反复性的消化道大出血，临床表现多为呕血、黑便或便血。由于该病起病急、出血量大，可在短时间内出现休克，胃腔内出血通常表现为全或无症状，在出血停止时，原来裸露的血管可缩入黏膜下，内镜下无异常发现，但若血痂脱落又可再次出现活动性出血。Dieulafoy病的内镜下治疗，不仅需要操作者具有良好的操作水平，还需要丰富的临床经验和责任心。有时病灶被黏液等覆盖，这就需要反复冲洗干净后再观察，特别是对于疾病好发部位。一次胃镜检查未确诊时，需要再次进行内镜检查以明确病灶。

随着内镜止血技术的发展，以前外科手术用于止血的数量大幅度减少，现在Dieulafoy病的治疗方案已从传统的外科手术转变为首选内镜下的止血治疗，其初次有效止血成功率可达80%～100%［6］。内镜下治疗方案有多种，其中应用较广的主要有注射治疗、钛夹止血术、套扎技术及氩离子血浆凝固术止血等，其主要的特点如下：

注射治疗是内镜下治疗Dieulafoy病的常用方法，在病灶周围注射：副肾上腺素、组织黏附剂、无水酒精、硬化剂后，可通过对血管机械性压迫作用形成血栓，同时促进血管收缩达到暂时的止血目的。它具有以下特征：操作简单、首次止血成功率高、不受病变位置限制、可重复治疗等，但其缺点是再发出血率较高。而真正长久有效的止血有赖于硬化剂诱导病变血管产生栓塞凝血作用且促进表面黏膜的再生。值得注意的是硬化剂治疗可导致医源性溃疡加重或出血。据刘琴等［7］报道，单独使用药物注射治疗Dieulafoy病及时止血率为88.89%，再出血率为18.52%。

内镜下氩离子血浆凝固术利用特定的装置将氩离子气化，将产生的能量传导至组织造成组织产生蛋白凝固反应，使组织痉挛止血［8］。氩离子血浆凝固术治疗方法有凝固深度的自限性，一般达黏膜下层1～3 mm，凝固1～3 s不会出现穿孔。目前在Dieulafoy病的治疗中，大多数是单用氩离子血浆凝固术进行止血，具有一定的疗效。

钛夹的止血机制主要是利用机械物理手段将钛夹夹于黏膜及黏膜下层，夹闭血管，使其出现缺血，形成血栓使血管闭塞，同时可以封闭创口，从而显著降低出血率。据Nojkov等［9］报道，相比于注射和热凝固治疗，内镜下机械止血方法更加有效。特别对于较粗大的血管，钛夹治疗相对安全、快速简便且可靠［10］，但该方法对于组织柔软性好、无纤维化的病灶更适用。但对于动脉喷血者，出血病灶视野较差，钳夹较困难。还有一些病变位置特殊如近端胃，它需要正切垂直或翻转的方法去使用止血夹，这就非常难执行［11］，会影响止血夹的操作。

为了更好地发挥各种内镜下治疗方法的优势，现一般采取内镜下联合治疗的方案，与内镜下对消化性溃疡疾病治疗相似，联合治疗特别是使用肾上腺素与热凝固术或机械疗法联合比单一的局部注射肾上腺素、双极电凝法或纯酒精注入相比，可以达到更好的初始止血率，降低再出血率和手术率。据Nguyen等［10］统计研究56例Dieulafoy病金属钛夹联合肾上腺素的治疗得出结果：初步止血率达98.2%，再出血率达5.0%，转手术率达1.3%，与本研究结果相近。

本研究选择内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射和内镜下氩离子血浆凝固术联合肾上腺素注射治疗进行回顾性分析，这两种内镜下治疗方法与传统的单一方法相比具有一定程度的创新性，且本研究结果发现这两种治疗方案在首次止血成功率和转手术率上比较，差异无统计学意义，在再发出血率比较，差异有统计学意义，证实了内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射与内镜下氩离子血浆凝固术联合肾上腺素注射相比在控制再发出血率上具有更好的疗效。内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射可明显降低再发出血率，是Dieulafoy病的理想治疗方案，在临床上值得推广和应用。

［1］Smith B，Hart D，Alam N.Dieulafoy’s disease of the bronchus：a rare cause of massive hemoptysis［J］.Respirol Case Rep，2014，2（2）：55⁃56.

［2］Gambhire PA，Jain SS，Rathi PM，et al.Dieulafoy disease of stomach⁃⁃an uncommon cause of gastrointestinal system bleeding［J］.J Assoc Physicians India，2014，62（6）：526⁃528.

［3］徐娴，张予蜀，袁捷，等.杜氏病的诊断及治疗［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2009，18（9）：870⁃871.Xu X，Zhang YS，Yuan J，et al.The diagnosis and treatment of Dieu⁃lafoy disease［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2009，18（9）：870⁃871.

［4］刘艳红，李艳丽，邢西迁，等.支气管Dieulafoy病的诊断与治疗［J］.中国内镜杂志，2014，20（8）：795⁃799.Liu YH，Li YL，Xing XQ，et al.Diagnosis and treatment of Dieulafoy’s disease of the bronchus［J］.China Journal of Endoscopy，2014，20（8）：795⁃799.

［5］Baxter M，Aly EH.Dieulafoy’s lesion：current trends in diagnosis and management［J］.Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：548⁃554.

［6］孙威，王强.Dieulafoy病诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2010，30（6）：494⁃497.Sun W，Wang Q.Progress in the diagnosis and treatment of Dieulafoy disease［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2010，30（6）：494⁃497.

［7］刘琴，陈虹彬，何卿玮，等.金属钛夹与药物注射治疗Dieulafoy溃疡伴活动性出血的疗效观察［J］.西南军医，2015，17（4）：369⁃372.Liu Q，Cheng HB，He QW，et al.Curative effect observation of the treatments with metal titanic clip and drug injection on bleeding Dieu⁃lafoy ulcer［J］.Journal of Military Surgeon in Southwest China，2015，17（4）：369⁃372.

［8］冷伟建，汪俊谷，刘世峰.支气管Dieulafoy病1例［J］.临床肺科杂志，2015，20（4）：765⁃766.Leng WJ，Wang JG，Liu SF.A case of bronchial Dieulafoy disease［J］.Journal of Clinical Pulmonary Medicine，2015，20（4）：765⁃766.

［9］Nojkov B，Cappell MS.Gastrointestinal bleeding from Dieulafoy’s le⁃sion：clinical presentation，endoscopic findings，and endoscopic therapy［J］.World J Gastrointest Endosc，2015，7（4）：295⁃307.

［10］Nguyen DC，Jackson CS.The Dieulafoy’s lesion：an update on evalu⁃ation，diagnosis，and management［J］.J Clin Gastroenterol，2015，49（7）：541⁃549.

［11］Ibáñez A，Castro E，Fernández E，et al.Clinical aspects and endoscopic management of gastrointestinal bleeding from Dieulafoy’s lesion［J］.Rev Esp Enferm Dig，2007，99（9）：505⁃510.

（责任编辑：陈香宇）

Curative observation of the treatment with metal titanic clip combined with epineph⁃rine injection on Dieulafoy’s disease under endoscope

BAI Yingying，LU Wen，ZHANG Wei
Department of Gastroenterology，Changzhou No.2 People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Changzhou 213000，China

Objective To explore the clinical curative effect of the treatment with metal titanic clip combined with epinephrine injection therapy of Dieulafoy’s disease.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 42 cases with confirmed diagnosis of Dieulafoy’s disease by endoscope from Jan.1st，2007 to Mar.31st，2016 in Chan⁃gzhou No.2 People’s Hospital Affilated to Nanjing Medical University；they were divided into 2 groups：the observation group and the control group，hemostatic treatment with mental titanic clip combined with epinephrine injection was per⁃formed to cases in the observation group under endoscope while argon plasma coagulation and epinephrine injection was performed to cases in the control group under endoscope.Hemostatic success rate for the first time，reoccurrence rate of bleeding and the rates of surgery between two groups were compared.Results There were no significant differences in the hemotatic success rate for the first time and the rate of surgery between two groups（P＞0.05）；but there was signifi⁃cant difference in the reoccurrence rate of bleeding（P＜0.05）.Conclusion Endoscopic metal titanic clip joint epi⁃nephrine injection in the treatment of Dieulafoy’s disease can obviously decrease reoccurrences of bleeding，it can be the first choice for hemostatic treatment under endoscope.

Dieulafoy disease；Metal titanic clip；Epinephrine；Argon plasma coagulation；Endoscopic therapy

R57

A

1006－5709（2016）12－1426－04

2016⁃09⁃12

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.035

柏莹莹，在读硕士研究生，研究方向：消化内科临床技能实践。E⁃mail：1043735309＠qq.com

张维，硕士，主任医师，研究方向：肝胆胰危重病的诊治。E⁃mail：zw0159＠medmail.com.cn