肝脏神经内分泌肿瘤MRI及临床病理特征

王世美，高旭东，杨永平，陈 艳，张百龙，陆荫英，白文林，曾 珍，荣义辉，张 伟，孔慧芳，董 政，曲建慧，黄加干，李因茵，王春平

1.成都市第三人民医院消化内科，四川成都610031；2.中国人民解放军第302医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心

消化系统罕少见病

肝脏神经内分泌肿瘤MRI及临床病理特征

王世美1，高旭东2，杨永平2，陈 艳2，张百龙2，陆荫英2，白文林2，曾 珍2，荣义辉2，张 伟2，孔慧芳2，董 政2，曲建慧2，黄加干2，李因茵2，王春平2

1.成都市第三人民医院消化内科，四川成都610031；2.中国人民解放军第302医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心

目的 探讨肝脏神经内分泌肿瘤（liver neuroendocrine tumor，LNET）的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特征。方法 回顾性分析19例LNET患者的临床病理特征及MRI特点。结果 LNET主要来源于消化系统，以胰腺最多见；其组织病理分型以G3型（63.16%）为主，G2型占26.32%，G1型占10.53%。MRI表现主要分为4类：Ⅰ型：动脉期轻度强化或环形强化，门脉期造影剂减退，延迟期呈稍低信号影并可见假包膜环形强化；Ⅱ型：动脉期轻度环形强化或周边斑片状不均匀强化，门脉期及延迟期强化范围增大，呈稍高信号；Ⅲ型为混合类型即同时存在Ⅰ型和Ⅱ型的特点；Ⅳ型为特殊类型：病变为囊实性病变。其中以Ⅰ、Ⅱ型为主。结论 MRI特点：Ⅰ型多见，Ⅱ型次之，其动脉期环形强化、延迟期假包膜形成为相对特征性表现，但诊断仍需依据病理检查。

肝肿瘤；神经内分泌肿瘤；核磁共振成像

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）是一类起源于神经内分泌细胞并能产生功能性肽类激素的肿瘤［1］，好发于消化道（55%）和肺（30%），也可起源于胰腺（2%）、生殖系统（1%）、胆管（1%）、头颈部（0.4%）及其他部位［2］。肝脏神经内分泌肿瘤（liver neuroendocrine tumor，LNET）70%～80%继发于胃肠道、肺、胰腺等组织［3］，原发性极为少见［4］，易被误诊为原发性肝癌、肝血管瘤、寄生虫肝病等，使治疗方案的制定及预后的评估增加了难度，往往需要穿刺或术后病理才能做出最后判断。本文通过分析19例经病理确诊的LNET的MRI特点，为该疾病的诊断、治疗及预后奠定影像学基础，并了解肿瘤标记物变化特点，指导临床诊断及原发灶的搜索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年10月－2015年11月中国人民解放军第302医院收治的LNET患者19例，男14例，女5例，年龄25～67岁，平均年龄（49.32± 12.54）岁。其中2例合并HBV感染，1例合并HCV感染，2例已发展为肝硬化。入院后均行腹部增强MRI等检查，并经组织病理检查证实。其中诊断为原发性肝脏神经内分泌肿瘤（primary hepatic neuroendocrine tumor，PHNET）的患者需随访1年以上并行全身系统检查未见肝外原发病灶。

1.2 MRI检查 采用GE HD 1.5T磁共振扫描仪，行MRI平扫和Gd⁃DTPA多时相动态增强扫描。Torso相控表面线圈，矩阵256×256～320×256，层厚6～10 mm，层间距1～2 mm，FOV 34 cm×40 cm～40 cm×40 cm。患者平静呼吸加呼吸门控。T1WI用2D快速扰相位梯度重聚成像（FSPGR）序列和化学位移成像，T2WI采用呼吸触发脂肪抑制FSE，DWI图像取b＝0、800 s／mm2。多时相动态增强扫描采用脂肪抑制LA⁃VA序列，64～92层，磁共振高压注射器的注射速度按1.5～2.5 ml／s，Gd⁃DTPA的剂量为0.1 mmol／kg，注射Gd⁃DTPA后18～23 s时行第一次动脉期扫描，然后门脉期重复扫描3～4次（包括冠状位扫描），5 min后行横轴位延迟扫描。

1.3 病理检测方法 所有标本均经10%中性甲醛固定，行常规HE和免疫组化（EnVision两步法）染色。依据2010年WHO分级标准［5］，分为G1级（核分裂象＜2个／10 HPF、Ki⁃67≤2%）、G2级（核分裂象2～20个／10 HPF、3%≤Ki⁃67≤20%）、G3级（核分裂象＞20个／10 HPF、Ki⁃67＞20%）。

2 结果

2.1 临床资料特征 患者主要临床症状为7例腹痛、1例腹胀，11例无明显临床症状。大多患者为多发，仅2例肝脏病灶为单发，最大病灶直径平均（84.68± 48.16）mm。病理提示3例患者肿瘤为肝脏原发，另有4例来源未明（行常规肺CT、盆腔CT及腹部MR检查，未行全身PET⁃CT检查，也未随访，难以判定），12例为肝外其他部位转移，如胰腺、胃、直肠、肺等；其中以G3级为主，共12例，G2级5例，G1级2例（见表1）。

2.2 MRI基本特点与病理分析 从19例患者肝脏MRI表现分析，17患者均为实性病变，但有2例患者为囊实性病变，占10.53%。均为长T1长T2，或稍长T1稍长T2，部分患者（2例）病灶内出现部分短T1。增强扫描：动脉期以轻度强化或环形强化主，部分出现边缘斑片状强化，门脉期和延迟期以低信号为主，部分出现进一步填充信号，其中有2例出现混合信号占10.53%。约1／2以上的患者出现假包膜强化。结合病理，19例患者出现假包膜强化者共10例（见表2）。

表1 患者的一般资料Tab 1 The patients’general information

结合病理检查：多数患者为G3级，其次为G2级，G1级很少。G1级病例均未出现囊实性病变。增强动脉期，均以轻度强化或环形强化为主要表现，G2、G3均超过60%。门脉期及延迟期：G1级表现为继续填充，或出现混合信号，而G2、G3以低信号为主，均超过60%。出现假包膜强化者，其中G2级约60%，G3级58.33%，G1级2例患者均未出现假包膜强化（见表3）。

2.3 MRI特点分型 根据上述MRI表现，大致可分为4种类型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（特殊型），Ⅰ型，共10例患者（见图1），其中7例病理为G3级，3例为G2级，表现为类圆形或结节状稍长T1稍长T2信号，动脉期轻度强化或环形强化，门脉期造影剂减退，延迟期呈稍低信号影并可见假包膜环形强化；Ⅱ型，共5例患者（见图2），其中3例病理为G3级，1例为G2级，1例为G1级，表现为团块状及结节状长T1长或稍长T2信号，动脉期轻度环形强化或周边斑片状不均匀强化，门脉期造影剂进入充填，延迟期强化范围增大，部分病灶中央部可见无强化区；Ⅲ型（混合型），共2例患者（见图3），1例病理G3级，1例为G1级，同一患者部分病灶表现为Ⅰ型，部分病灶为Ⅱ型；Ⅳ型（特殊型），共2例患者，1例病理G3级（见图4），1例为G2级（见图5），病灶内部均含囊性变，长T1稍长T2病灶内可见部分短T1信号影。

表2 患者MRI特征［例数（%）］Tab 2 Patients’MRI features［n（%）］

图1 MRI类型Ⅰ、病理G3级病例6 MRI 肝实质可见散在同心圆形信号，呈外圆形稍长T1（A）稍长T2（B）信号，内圆形呈长T1长T2信号，动态增强扫描：动脉期（C）上述病变呈明显环形强化，门脉期（D）及延迟扫描（E）上述病变造影剂消退，可见假包膜强化，最大直径约为3.7 cm，DWI（F）呈高信号。病理镜检（G）：见团片状恶性肿瘤（400×）Fig 1 MRI typeⅠ，pathological grade G3 case 6 The liver parenchyma scattered concentric circular signals，outer circle had slightly long T1（A）and long T2（B）signal，inner circle had long T1 and long T2 signal.Dynamic contrast⁃enhanced scan：lesions showed appar⁃ent annular enhancement in the arterial phase（C），contrast agents decreased in the venous portal（D）and delayed phase（E）but psue⁃docapsule was visible，the maximum lesion diameter was about 3.7 cm，DWI（F）presented high signal.Pathological microscopy（G）：roundish and sheetlike malignant tumor（400×）

图2 MRI类型Ⅱ、病理G1级病例10 MRI 肝右后叶见团块状长T1（A）长T2（B）信号影，范围约14.7cm×14.1 cm，其内见斑点状短T1信号影，动态增强扫描：动脉期（C）病灶呈边缘斑片状强化，其内及周围见粗大动脉影，血管局部呈瘤样扩张，门脉期（D）及延迟期（E）见造影剂充填，强化范围增大，其内见灶性放射状无强化区，DWI（F）呈明显高信号。病理镜检（G）：肝脏神经内分泌癌（200×）Fig 2 MRI typeⅡ，pathological grade G1 case 10 Right posterior liver possessed a long T1（A）and long T2（B）signal mass，ranging a⁃bout 14.7 cm×14.1 cm，inside of which showed mottled short T1 signal.Dynamic contrast⁃enhanced scan：the mass was peripheral patchy inhomoge⁃neous enhanced in the arterial phase（C），we could find bulky arteries or local blood vessels in tumor⁃like expansion inside and around it，while in the portal venous（D）and delayed phase（E）contrast agent filled，enhancement scope increased，but central radial non⁃enhancing region still ex⁃isted.DWI（F）presented apparently high signal.Pathological microscopy（G）：hepatic neuroendocrine carcinoma（200×）

图3 MRI混合类型、病理G3级病例3 MRI 肝内见散在类圆形稍长T1（A）稍长T2（B）信号影，部分病变内见长T1长T2信号影，动脉期（C）部分病变呈环形强化，部分病变强化较均匀，门脉期（D）及延迟期（E）部分病变造影剂消退，部分病变呈向心强化，最大病变大小约6.3 cm×5.8 cm，DWI（F）呈高信号。病理镜检（G）：神经内分泌癌（200×）Fig 3 MRI typeⅢ，the mixed type，pathological grade G3 case 3 The liver scattered roundlike slightly long T1（A）and mildly long T2（B）signals，inside of some regions there were long T1 and long T2 signals.Dynamic contrast⁃enhanced scan：part of the lesions had pe⁃ripheral annular enhancement，others were enhanced evenly in the arterial phase（C），while in the portal venous（D）and delayed phase（E）some lesions，contrast agents decreased，others，contrast agent concentric filled，the maximum lesion was about 6.3 cm×5.8 cm.DWI（F）presented high signal.Pathological microscopy（G）：neuroendocrine carcinoma（200×）

图4 MRI特殊类型、病理G2级病例13 MRI 肝内见多发团块状及结节状稍长T1（A）稍长T2（B）信号影，最大范围约16.9 cm×12.2 cm，病灶内见囊性长T1长T2信号影，并可见分层征象（箭头示），余病灶内见不规则短T1信号影，动态增强扫描：动脉期（C）病灶实性部分呈不均匀强化，门脉期（D）及延迟期（E）呈稍低信号影，DWI（F）实性病灶稍高信号，囊性部分高低混合信号。病理镜检（G）：神经内分泌瘤（200×）Fig 4 MRI typeⅣ，the particular type，pathological grade G2 case 13 Hepatic space was occupied by multiple crumbly and nodular slightly long T1（A）and mildly long T2 signals（B），the maximum one was about 16.9 cm×12.2 cm，inside of which there was cystic long T1and long T2 signal and layered sign was visible（arrow）.Inside of residual lesions showed irregular short T1 signals.Dynamic contrast⁃en⁃hanced scan：solid part of the lesions had uneven enhancement in the arterial phase（C），while in the portal venous（D）and delayed phase（E）showed slightly low signal.DWI（F）presented slightly high signal in solid part of the lesions，but high and low mixed signal in cystic part.Pathological microscopy（G）：neuroendocrine tumors（200×）

图5 MRI特殊类型、病理G3级病例9 MRI 肝内可见多发结节团块状长T1（A）稍长T2（B）信号影，较大者位于肝左外叶，大小约8.8 cm×8.5 cm，其内可见散在条片状短T1信号影，动态增强扫描：动脉期（C）上述病变呈轻度强化，肝左外叶病变内可见分隔，门脉期（D）及延迟期（E）肝左外叶病变内部分隔及囊壁均呈较高信号（箭头示），余肝内多发病变呈低信号，DWI（F）病灶实性部分为高信号，囊性部分低信号。病理镜检（G）：肝脏小细胞性恶性肿瘤，伴大片坏死形成，可见脉管内癌栓（200×）Fig 5 MRI typeⅣ，the particular type，pathological grade G3 case 9 Hepatic space was occupied by multiple crumbly and nodular long T1（A）and mildly long T2 signals（B），the bigger one was about 8.8 cm×8.5 cm，located in the left lateral hepatic lobe，inside of which scattered flake short T1 signals.Dynamic contrast⁃enhanced scan：the above lesions had mild enhancement in the arterial phase（C），septums were seen in the lesion of left lateral hepatic lobe，while in the portal venous phase（D）and delayed phase（E），cystic wall and septums showed relatively high signals（arrow），the other multiple lesions showed low signals.DWI（F）presented high signals in solid part of the lesions，but low signals in cystic part.Pathological microscopy（G）：small malignant hepatocyte tumor with large area of necrosis，vas⁃cular tumor thrombus formed（200×）

2.4 MRI特点分型与病理及组织来源 肝脏神经内分泌瘤多为转移，19例患者中，3例原发于肝脏，病理均为G3级，MRI分型为Ⅰ型（2例）、Ⅱ型（1例），12例为转移病灶，其中胰腺来源6例，病理为G3级（3例）、G2级（3例），MRI分型为Ⅰ型（3例）、Ⅱ型（3例），其分级与分型无对应关系。直肠来源2例，病理为G3级（1例）、G2级（1例），MRI分型为Ⅰ型（2例），胃来源2例，病理为G3级（1例）、G1级（1例），MRI分型为Ⅰ型（1例）、Ⅱ型（1例），肺组织来源1例，病理为G3级），MRI分型为Ⅰ型，胆囊来源1例，病理为G3级，MRI分型为Ⅰ型，来源未明者4例，病理为G3级（2例）、G2级（1例）、G1级（1例），MRI分型为Ⅲ型（混合型）（2例）、Ⅳ型（特殊型）（2例）。19例患者MRI分型中仅2例Ⅲ型、2例Ⅳ型，其组织来源均未明（见表4）。

表4 患者MRI影像与病灶组织来源及病理分析Tab 4 Analysis of MRI imaging，tissue source and pathology

3 讨论

LNET临床诊断较困难，主要依据病理检查，因而在就诊初期极易误诊，给临床治疗带来困难。如何早期发现和诊断此疾病成为研究的主要热点之一。本研究旨在通过回顾性分析患者临床MRI特征与病理特点，探索LNET的MRI相关特点，为临床诊治提供帮助。

本研究19例患者中男性为主，年龄25～67岁；G3级多见，其次为G2级，G1级最少；症状多不明显，仅7例有腹痛，1例有腹胀；多无基础肝病，仅2例合并HBV感染，1例合并HCV感染，其中2例已发展至肝硬化；大多与饮酒无关，仅5例有饮酒史，但肝脏损伤轻微；可确定来源于肝脏的仅3例，大部分为转移性，与之前的报道相符［4］。

从19例患者MRI特征看：增强扫描提示均出现不同程度的增强影像，其中动脉期以轻度强化或环形强化为主，部分出现边缘斑片状强。门脉期和延迟期表现差异较大，其影像以低信号为主，部分符合转移瘤的特点，类似于“牛眼征”表现，但部分患者出现增强信号进一步填充，部分需与血管瘤相鉴别，其中有2例出现混合信号，部分病灶出现低信号，部分病灶出现信号进一步填充。结合病理，门脉期及延迟期：G1级患者2例表现为继续填充，或出现混合信号，而G2、G3级患者以低信号为主，均超过60%。因此，对于恶性程度相对较高者，其门脉期及延迟期可能多表现为低信号，但仍需大样本病例总结。另有部分患者出现假包膜强化，并于门脉期及延迟期强化，为其相对特异性的表现。对于原发性肝癌患者出现假包膜往往是因为肿瘤膨胀性生长后对周围组织压迫所产生的影像，提示肿瘤的浸润性相对较弱，预后相对较好，但对于LNET，出现假包膜强化者10例，其中G2级约60%，G3级58.33%，G1级2例患者均未出现假包膜强化，因此假包膜的出现可能与病灶的良恶性程度无关，不排除受病例数少的影响。总结MRI的相关特征，大致可以将其分为4类：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（特殊型）。其中Ⅰ型：增强扫描动脉期轻度强化或环形强化，门脉期造影剂减退，延迟期呈稍低信号影并可见假包膜环形强化；Ⅱ型：增强扫描动脉期轻度环形强化或周边斑片状不均匀强化，门脉期及延迟期强化范围增大，呈稍高信号；Ⅲ型为混合类型即同时存在Ⅰ型和Ⅱ型的特点；Ⅳ型病变为囊实性病变，为特殊类型。

进一步分析MRI分型与组织来源及病理分析的关系，我们发现本研究19例患者MRI表现以Ⅰ、Ⅱ型为主，无明显组织特异性，如肝脏原发病灶，MRI分型为Ⅰ型、Ⅱ型，胰腺神经内分泌瘤肝转移6例，MRI分型为Ⅰ型、Ⅱ型。其中未明来源的4例患者，MRI分型为Ⅲ型、Ⅳ型，19例患者MRI分型中也仅2例Ⅲ型、2例Ⅳ型，因此考虑MRI的混合型及特殊型表现往往可能提示组织复杂来源。但仍需大样本的统计分析。

综上所述，LNET的MRI表现大致可分为4型，均无明显特异性，其动脉期轻度强化或环形强化，门脉期及延迟期呈低信号或进一步填充，并出现假包膜强化，需要考虑到此病的可能，但需与其他转移瘤及血管瘤相鉴别。混合型及特殊型表现往往可能提示组织复杂来源。病理是此病的确诊依据。但分析MRI的相关特点可加深对该病的认识，结合病史可辅助初步诊断及评估预后。本文因样本数量较少，所得结论尚存在补充空间，未来大样本的研究将进一步明确。

［1］Kellock T，Tuong B，Harris AC，et al.Diagnostic imaging of primary he⁃patic neuroendocrine tumors：a case and discussion of the literature［J］.Case Rep Radiol，2014，2014：156491.

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［4］Chen Z，Xiao HE，Ramchandra P，et al.Imaging and pathological features of primary hepatic neuroendocrine carcinoma：an analysis of nine cases and review of the literature［J］.Oncol Lett，2014，7（4）：956⁃962.

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（责任编辑：王全楚）

MRI imaging and pathological features of liver neuroendocrine tumor

WANG Shimei1，GAO Xudong2，YANG Yongping2，CHEN Yan2，ZHANG Bailong2，LU Yinying2，BAI Wenlin2，ZENG Zhen2，RONG Yihui2，ZHANG Wei2，KONG Huifang2，DONG Zheng2，QU Jianhui2，HUANG Jiagan2，LI Yi⁃nyin2，WANG Chunping2
1.Department of Gastroenterology，the Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031；2.Center of Therapeutic Research for Hepatocellular Carcinoma，No.302 Military Hospital of PLA，China

Objective To explore the magnetic resonance imaging（MRI）characteristics of tumor markers of liver neuroendocrine tumor（LNET）.Methods The clinical pathological and MRI features of 19 patients were retrospectively analyzed.Results LNET mainly came from the digestive system，the most common was pancreas.The histopathologic classifications were given priority to G3 type（63.16%），however，G2 type occupied 26.32%，G1 type accounted for 10.53%.MRI performance was mainly divided into 4 categories：typeⅠ：mild homogeneous or peripheral annular en⁃hancement showed in the arterial phase，contrast agents decreased in the portal venous phase，slightly low signal in the delayed phase but psuedocapsule was visible；typeⅡ：mild peripheral annular or peripheral patchy inhomogeneous en⁃hancement showed in the arterial phase，while in the portal venous and delayed phase enhancement scope increased，slightly hyperintense signal；typeⅢ：the mixed type that had the features of typeⅠand typeⅡat the same time；typeⅣ：a particular type showed cystic⁃solid lesions.The majority of typeⅠandⅡdominated MRI expression of LNET.Con⁃clusion MRI features：typeⅠis the most，typeⅡtakes the second place，peripheral enhancement in the arterial phase and psuedocapsule in the delayed phase are LNET’s relatively characteristic performances，but its final diagnosis still needs to be based on pathological examination.

Liver tumor；Neuroendocrine tumor；Magnetic resonance imaging

R735.7

A

1006－5709（2016）12－1368－06

2016⁃09⁃17

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.015

首都临床特色应用研究与成果推广课题（Z161100000516173）；院长基金课题（YNKT2010003）

王世美，硕士研究生，主治医师，研究方向：肝病临床研究。E⁃mail：wangshimei712＠163.com

王春平，副主任医师，研究方向：肝脏肿瘤诊治。E⁃mail：wch⁃ping302＠sina.com