遗传性毛细血管扩张症致鼻、舌、消化道、肺出血1例报道

陈慧群

解放军第210医院消化内科，辽宁大连116011

遗传性毛细血管扩张症致鼻、舌、消化道、肺出血1例报道

陈慧群

解放军第210医院消化内科，辽宁大连116011

遗传性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）是常染色体显性遗传病，治疗经验缺乏，现报道解放军第210医院近期收治HHT患者1例。

遗传性毛细血管扩张症

病例 患者，男，55岁，以“鼻衄40余年、舌出血10余年，黑便7年”为主诉入院。患者入院前40余年始反复出现鼻衄，逐渐发作频繁，且不易止血，最多时持续4～5 d，曾行鼻腔填塞压迫止血效果不佳，10余年前始出现舌出血，不伴有舌痛，曾于大连某医院诊断“舌海绵状血管瘤”，并行手术切除（患者口述，具体不详），7年前始间断出现黑便，为黑色糊状便或成型软便，自觉乏力，且症状逐渐加重，伴有活动后心悸、气短，耳鸣，同时颜面部及双下肢出现水肿，2010年3月化验血常规示：HB 40 g／L，网织红细胞0.014；骨髓象示：缺铁性贫血；胃镜示：胃窦部多处小片状出血。给予抑酸、补血、输血等对症治疗，之后反复因黑便、乏力住血液科。入院前1周患者再次出现黑便、乏力，无呕血，伴有头晕、头昏，偶有腹胀、上腹烧灼感，为求进一步诊治收住我科。病程中间断咳嗽、咳黄痰，无咯血、胸痛、呼吸困难，无发热、畏寒。既往无偏食及异食癖。家族史：4代13人中共6人有舌及鼻出血症状（3男3女），分别为患者外公、母亲、小姨、妹妹（其舌见图1）、二弟。入院查体：体温36.5℃，极重度贫血貌，舌右侧缘可见两处毛细血管扩张（见图2），余全身皮肤黏膜未见出血点及毛细血管扩张。双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及散在细湿罗音，腹部平软，上腹轻压痛，无反跳痛，右肋下10 cm可触及肝缘，质韧，表面光滑，无结节，无触痛，脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。全腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规：白细胞6.6×109／L，中性粒细胞86.9%，红细胞1.38×1012／L，血红蛋白24.6 g／L，红细胞压积10%，平均红细胞体积70 fl，血小板243×109／L。血清铁3.4 μmol／L，不饱和铁结合力66 μmol／L，铁饱和度0.05。便常规：潜血（＋＋）。未吸氧状态下末梢血氧饱和度89%～91%。肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血象均正常。胃镜示（见图3）：食管距门齿28 cm见一范围约0.2 cm×0.3 cm毛细血管扩张，胃底、胃体共见10余处毛细血管扩张区，大小约0.2～0.4 cm，十二指肠见多处毛细血管扩张，大小约0.2～0.4 cm，均未见活动性出血。结肠镜示：全结肠黏膜未见异常。肝脏彩超示：肝弥漫性改变，肝右叶门静脉瘤，肝内钙化灶，肝囊肿。肺部CT示：双肺内广泛渗出性改变（见图4）。痰查脱落细胞：未见肿瘤细胞，见炎细胞、组织细胞、鳞状细胞，见小量游离含铁血黄素，部分组织细胞内吞噬含铁血黄素。头颅MRI＋MRA示：脑白质脱髓鞘改变，颅内各动脉及其分支未见异常。

该患者病例特点：（1）反复、进行性加重的鼻出血、消化道出血；（2）曾经有舌血管瘤（已手术切除），肝脏大，彩超提示有肝门静脉瘤，CT示双肺广泛渗出性改变，痰脱落细胞提示存在含铁血黄素，末梢血氧饱和度低，胃镜示食管、胃、十二指肠多处毛细血管扩张；（3）家族中6人有类似情况。诊断遗传性毛细血管扩张症成立。治疗上给予抑酸、止血、抗炎、化痰、补铁、补血、输血等治疗，并给予沙利度胺20 mg，3次／d，口服治疗。患者出血停止、症状改善，建议行内镜下扩张毛细血管APC治疗，及进一步行腹腔血管造影检查明确血管情况，小肠镜或胶囊内镜明确小肠情况，患者拒绝并出院。随访半年其偶有少许鼻出血，无舌出血，无咯血，未再有黑便。

图1 患者妹妹舌；图2 患者舌右侧缘；图3 胃镜示；图4 肺部CT示Fig 1 The tongue of the patient’s sister；Fig 2 The right side of the tongue edge；Fig 3 Gastroscope showed；Fig 4 Lung CT

讨论 遗传性毛细血管扩张症（hereditary hemor⁃rhagic telangiectasia，HHT），又名Osler⁃Rendu⁃Weber病，最早在1864年称之为Sutton病，Rendu、Osler和Weber陆续报道，1909年Hanes将此病定义为现在一直沿用的具有遗传性、出血性、毛细血管扩张三个特征的疾病名称。临床较为少见，发病率约为3／10万［1］。两性均可发生，都可往下遗传，为常染色体显性遗传，该患者家族中4代13人中共6人患病（3男3女，家族发病率46.15%），也说明了上述遗传特点。2000年Shovlin等［2］提出了HHT的诊断标准：（1）自发性或反复性鼻出血；（2）皮肤黏膜毛细血管扩张；（3）内脏受累；（4）直系亲属患HHT家族史。4项中具备3项者可确诊；具备2项者为疑诊；如果少于2项，则基本可排除HHT。该例患者符合上述4项标准，故诊断HHT明确。HHT的发生主要与两条染色体上的基因位点突变有关。位于9号染色体的Endoglin（ENG）基因突变引起了I型HHT（HHT1）［3］，位于12号染色体的活化素受体样激酶1（activin receptor⁃like kinase 1，ALK1）基因突变引起的2型HHT（HHT2）［4］。因其毛细血管壁只有一层，导致毛细血管小动脉、小静脉瘤样扩张。目前研究发现HHT临床上常表现为皮肤黏膜毛细血管扩张及同一部位反复出血，其发生部位多在鼻、口腔黏膜及局部皮肤，也可发生于肺、颅脑、肝脏、消化道等任何器官。该例患者儿童时期发病，表现为鼻、舌、消化道出血，虽然无咯血，但痰内查到含铁血黄素，CT提示双肺渗出性改变，提示存在肺出血，肝脏有门静脉血管瘤，颅脑血管无异常。该患者表现为皮肤黏膜及多器官受累临床极其罕见。临床上对于不明原因消化道出血的患者应注意有无家族史，查体时注意皮肤、口鼻黏膜有无扩张的毛细血管痣，及时行胃肠镜检查有助于诊断。目前治疗方面主要是对症治疗：（1）鼻出血：治疗比较棘手，尤其是频繁发作的严重的鼻出血。方法多种多样，包括保守治疗、雌激素治疗、电烧灼、激光治疗、鼻中隔成形术和血管栓塞治疗等。目前评估这些治疗方法有效性的临床研究还较少。（2）上消化道出血：轻微的上消化道出血可采用包括铁剂治疗、雌孕激素和氨基己酸等治疗［5］。严重者可在内镜下应用氩气喷凝、加热探针、双极电凝或激光进行治疗［6］。内镜下治疗仍无效的可考虑外科手术治疗。（3）贫血：大多通过口服铁剂或非肠道给予铁剂就能纠正，对于严重频繁出血的患者常需多次输血。（4）皮肤毛细血管扩张：一般不需处理，除非病变部位出血或患者对外观有要求可应用激光切除病灶。（5）肺动静脉畸形：重点预防脑栓塞、脑脓肿及肺出血。经导管的血管栓塞术是最有效、安全的治疗方法［7］。（6）脑动静脉畸形：治疗方法包括经导管血管栓塞、手术切除、立体定向放疗和联合治疗［6］。（7）肝脏动静脉畸形：对于因肝脏动静脉畸形而引起心衰或肝衰竭的治疗，是目前的难题［5］，应用血管栓塞治疗肝动静脉畸形可能会导致致死性肝脏梗死。对于必需治疗的患者，目前肝移植是有效的治疗方法。（8）其他：沙利度胺（thalidomide）是一种谷氨酸衍生物，其可通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）的表达而抑制血管生成。研究［8］表明，沙利度胺可能是一种减少HHT发生出血的有效药物，其疗效与抗炎、抗血管生成及免疫调节等作用相关，但尚需更多研究进行客观评估。

［1］Guttmacher AE，Marchuk DA，White RI Jr.Hereditary hemorrhagic telangiectasia［J］.N Engl J Med，1995，333（14）：918⁃924.

［2］Shovlin CL，Guttmacher AE，Buscarini E，et al.Diagnostic criteria for he⁃reitary hemorrhagic telangiectasia（Rendu⁃Osler⁃Weber syndrome）［J］.Am J Med Genet，2000，91（1）：66⁃67.

［3］McDonald MT，Papenberg KA，Ghosh S，et al.A disease locus for he⁃reditary haemorrhagic telangiectasia maps to chromesome 9q33⁃34［J］.Nat Genet，1994，6（2）：197⁃204.

［4］Berg JN，Gallione CJ，Stenazel TT，et al.The activin receptor⁃like ki⁃nase 1gene：genomic structure and mutations in hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2［J］.Am J Hum Genet，1997，61（1）：60⁃67.

［5］Sabbà C.A rare and misiagnosed bleeding disorder：hereitary hemor⁃rhagic telangiectasia［J］.J Thromb Haemost，2005，3（10）：2201⁃2210.

［6］Bayrak⁃Toydemir P，Mao R，Lewin S，et al.Hereditary hemorrhagic telangiecasia：an overview of diagnosis and management in the molecular era for clinicians［J］.Genet Med，2004，6（4）：175⁃191.

［7］White RI Jr，Pollak JS，Wirth JA.Pulmonary arterovenous malforma⁃tions：diagnosis and transcatheter embolotherapy［J］.J Vasc Interv Radiol，1996，7（6）：787⁃804.

［8］Jacobson JM，Greenspan JS，Spritzler J，et al.Thalidomide for the treatmentoforalaphthousulcersinpatientswithhuman immuoeficiency virus infection.National institute of Allergy and Infec⁃tious Diseases AIDs Clinical Trials Group［J］.N Engl J Med，1997，336（221）：1487⁃1493.

（责任编辑：王豪勋）

Hereditary hemorrhagic telangiectasia lead to rhinorrhagia，glossorrhagia，alimen⁃tary tract hemorrhage and pneumorrhagia：one case report

CHEN Huiqun
Department of Gastroenterology，the 210th Hospital of PLA，Dalian 116011，China

Hereditary hemorrhagic telangiectasia（HHT）is a kind of diseases of rarely，autosomal dominant inherit⁃ance，experience seldom.One case of HHT in the 210th Hospital of PLA was reported in this article.

Hereditary hemorrhagic telangiectasia

R57

B

1006－5709（2016）12－1364－02

2016⁃05⁃13

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.013

陈慧群，主治医师，硕士，研究方向：胃肠动力。E⁃mail：2008dlchq＠163.com