脑梗死患者早期神经功能恶化的影响因素*

张颖　王蕾　衣晶　秦鼎　张玉林

(1.北京京煤集团总医院神经内科， 北京102300; 2.北京京煤集团总医院检验科， 北京 102300;3.首都医科大学附属北京佑安医院神经内科, 北京 100069)

·论著·

脑梗死患者早期神经功能恶化的影响因素*

张颖1王蕾2衣晶1秦鼎1张玉林3

(1.北京京煤集团总医院神经内科， 北京102300; 2.北京京煤集团总医院检验科， 北京 102300;3.首都医科大学附属北京佑安医院神经内科, 北京 100069)

【摘要】目的探讨影响脑梗死患者早期神经功能恶化(END)的因素。方法选取2010年11月～2012年10月在我院神经内科接受治疗的脑梗死患者96例作为研究对象，采用回顾性分析方法，通过单因素和多因素的Logistics回归分析恶化组34例与非恶化组62例患者的临床资料，探讨影响脑梗死患者END的相关因素。结果96例脑梗死患者中发生END的共34例，发生率为35.42%。两组患者在性别、年龄、体重指数、冠心病、吸烟史、饮酒史、空腹血糖、纤维蛋白原、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、血清总胆固醇和部分凝血酶原时间等方面，差异不具有统计学意义(P>0.05)；但在NIHSS 评分、颈动脉狭窄≥50%比例、糖尿病、高血压的患病比例及心房颤动等方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。Logistics多因素回归分析显示，患者入院时的NIHSS评分、糖尿病、高血压、颈动脉狭窄≥50%和心房颤动都是发生END的重要危险因素(均P<0.05)。 结论脑梗死患者END的发生是多种因素共同作用的结果，早期的临床评定和相关危险因素的护理干预对防治END的发生具有重要的临床意义。因此要求医护人员密切监测脑梗死患者入院时的各项生命体征，对存在体温、血压及血糖升高等的高危患者应引起重视，及时发现病情变化并报告医生，给予积极的干预措施，以阻止脑梗死END的发生；帮助改善患者预后水平，降低致残率和致死率。

【关键词】脑梗死；早期神经功能恶化；影响因素

脑梗死早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)是指脑梗死早期阶段，即脑梗死发病后48～72小时内，患者病情持续进展、神经功能损伤持续加重的症状[1]。由于END的发病机制还没有完全阐明，且缺乏早期识别和治疗的有效手段，其死亡率和致残率都比较高[2]。近几年的研究通常采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)标准[3]，将患者发病72小时内NIHSS评分增加≥4分为END确诊的判定标准[4]。导致脑梗死END的相关因素十分复杂。本文通过总结近年来脑梗死患者的END诊治经验，进一步探讨造成脑梗死患者END的相关影响因素，发现与其相关的复合危险因素，揭示END的发病机制，以起到预防END、改善患者预后水平的作用，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年11月～2012年10月在我院神经内科接受治疗的脑梗死患者96例作为研究对象，其中男性64例，女性32例，年龄41～87岁，平均(59.3±11.5)岁。纳入标准：①符合《各类脑血管疾病诊断要点》[5]的标准。②发病72小时内入院，并经头颅CT或MRI检查确诊， NIHSS评分增加≥4分。③患者及其家属知情并同意配合研究。排除标准：①生命体征不稳定，难以配合研究进行的患者。②伴有其他严重脏器功能异常的患者。③可逆性缺血性神经功能损伤、短暂性脑缺血发作、有意识障碍不能配合检查及神经功能评估的患者。本文回顾性分析恶化组与非恶化组患者的临床资料，以探讨影响脑梗死患者早期神经功能恶化的相关因素。

1.2方法影像学检查：在患者发病入院的24小时内进行常规头颅MRI或CT检查，早期低密度灶为发病24小时内头颅CT出现低密度改变；发病24小时后行头颅MRI检查，包括T1WI、T2WI、弥散加权成像(DWI)。DWI使用Functool 2000软件进行处理，梗死容积等于DWI上各层面高信号区的面积与层厚的乘积[6]。

1.3评价指标由责任护士负责收集患者入院时的各项临床资料，包括性别、年龄、体重指数、饮酒史、吸烟史；是否患有心房颤动 、高脂血症 、糖尿病 、冠心病、颈动脉狭窄、高血压病史；以及NIHSS评分、 C反应蛋白水平、白细胞计数、D-二聚体、凝血酶原时间 、部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、甘油三酯、空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇、血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等生化指标。

1.4统计学分析采用SPSS 15.0软件进行数据分析，计数资料以频数表示，组间比较采用2检验，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析和logistics多因素回归分析，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究对象的END情况96例脑梗死患者中发生END者共34例，发生率为35.42%。神经功能恶化发生的时间在脑梗死发病后的24～120h不等，其中24～48h发病18例,48～72h发病13例，72～120h发病3例。早期神经功能恶化体征表现为：单独语言功能下降9例，单独肢体运动功能下降8例，语言功能合并肢体运动功能下降6例，肢体运动功能合并意识水平下降7例，语言功能合并意识水平下降4例。

2.2两组患者的临床资料及END的单因素分析两组患者在性别、年龄、体重指数、冠心病、吸烟史、饮酒史、甘油三酯、空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原、低密度脂蛋白胆固醇、部分凝血酶原时间和血清总胆固醇等方面比较，差异不具有统计学意义(均P>0.05)；但在患者NIHSS 评分、颈动脉狭窄≥50%比例、糖尿病、高血压的患病比例及心房颤动等方面比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1　两组患者的临床资料及END的单因素分析±s)

2.3影响患者发生END的Logistics多因素回归分析将表1单因素分析结果中具有统计学意义的因素当做自变量，以患者是否发生END当做因变量(发生=1，未发生=0)，当纳入标准P=0.05，剔除标准P=0.10时，通过Logistics多因素分析结果显示，患者入院时的NIHSS评分、糖尿病、高血压、颈动脉狭窄≥50%和心房颤动都是发生END的重要危险因素(均P<0.05)，见表2。

表2　影响患者发生END因素的Logistics回归分析

3讨论

随着社会经济水平的不断提高，社会医疗及福利的完善，我国开始步入老龄化社会[7]。因此，脑梗死患者的数量也在逐年增加，其危害性不容忽视[8]。脑梗死患者本身患有的基础疾病多，并伴有许多END的重要危险因素，导致患者END的发生率逐年增加，患者的致死率和致残率上升[9]。研究表明，约60%的脑梗死患者END在发病24小时内表现为阶梯式或渐进式END。目前国外脑梗死患者发生END的概率为11%～43%，而在我国的发生率为25%左右[10，11]。因此，对脑梗死患者END的发病机制研究及预防工作意义十分重大[12]。本文通过总结近年来脑梗死患者的END诊治经验，进一步探讨造成脑梗死患者END的相关影响因素，发现与其相关的复合危险因素，以揭示END的发病机制，从而起到预防END、改善患者预后水平的作用。

本研究结果表明，96例脑梗死患者中发生END者共34例，发生率为35.42%。两组患者在性别、年龄、体重指数、冠心病、吸烟史、饮酒史、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原、部分凝血酶原时间和血清总胆固醇等方面无明显差异(P>0.05)；但在患者NIHSS 评分、颈动脉狭窄≥50%比例、糖尿病、高血压的患病比例及心房颤动等方面差异均有统计学意义(P<0.05)。通过Logistics多因素分析显示，患者入院时的NIHSS评分、糖尿病、高血压、颈动脉狭窄≥50%和心房颤动都是发生END的重要危险因素(P<0.05)。高NIHSS评分表明患者病情相对严重，脑梗死面积大，因而END发生的可能性大[13]。由于高血压患者的血管调节功能下降，且侧支循环相对不足，脑梗死发病后由于病变部位附近的小血管发生供血不足，进而导致无氧代谢，脑组织内部乳酸水平增高，血脑屏障被破坏，促使END发生[14]。糖尿病患者由于其本身的病理毒性，一旦发生脑梗死更容易导致END的发生。心源性栓塞主要的发病机制之一是心房颤动，有研究显示，在完全前循环梗死中心房颤动发挥着不可替代的重要作用，因而通过干预异常心律也能够降低 END的发生率[15]。颈动脉狭窄≥50%会导致脑组织供血不足，虽然颈动脉不稳定斑块和END没有直接联系，但据研究结果推测，颈动脉不稳定斑块可能加重脑梗死，进而导致END发病。由此可见，加强对脑梗死患者临床资料的关注，包括糖尿病史、高血压史、心房颤动情况以及颈动脉狭窄等，都有利于提早预防END的发生，改善患者预后。

4结论

本研究结果显示，END的发生是多种因素共同作用的结果，早期的临床评定和相关危险因素的护理干预对防治END的发生具有重要的临床意义。因此要求医护人员在脑梗死患者入院时密切监测生命体征，观察评估病人，对存在体温、血压及血糖升高的高危患者应引起重视，及时发现病情变化并报告医生，给予积极的干预措施，以阻止脑梗死END的发生，帮助改善患者预后水平，降低致残率和致死率。

【参考文献】

[1]王昭君,李芸,肖露露,等.腔隙性脑梗死患者早期神经功能恶化相关因素及与脑白质病变的关联研究[J].中华神经科杂志,2012,47(9):633-637.

[2]韩献军,张春宁,黄红莉,等.椎基底动脉穿支动脉梗死与早期神经功能恶化的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,16(7):690-693.

[3]宋旭霞,张敏,李冬梅,等.急性缺血性脑卒中早期神经功能恶化相关复合危险因素分析[J].中华神经医学杂志,2015,14(9):932-936.

[4]鞠树红,刘爱宁,朱玲,等.高同型半胱氨酸血症脑梗死患者复发的相关因素分析[J].医学临床研究,2013,30(2):215-216,219.

[5]姬海超,闫福岭,时蒙蒙,等.症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者的临床特点及预后[J].临床神经病学杂志,2012,27(5):328-331.

[6]笪正,翟正平,闫福岭,等.大动脉狭窄与大脑中动脉供血区梗死早期神经功能恶化有关[J].国际脑血管病杂志,2015,23(1):1-5.

[7]纪法敬.急性脑梗死患者神经功能恶化原因分析及对策研究[J].现代中西医结合杂志,2013,22(13):1423-1425.

[8]谢怡,张晓浩,邱忠明,等.进展性神经功能恶化与脑分水岭梗死早期预后的相关性分析[J].中国脑血管病杂志,2012,(10):505-510.

[9]Shimoyama T,Kimura K,Uemura J.etal.Elevated glucose level adversely affects infarct volume growth and neurological deterioration in non-diabetic stroke patients, but not diabetic stroke patients[J].European journal of neurology: the official journal of the European Federation of Neurological Societies,2012,21(3):402-410.

[10] 段作伟,孙文,黄志新,等.孤立性皮质下小梗死的形态学特征与早期神经功能恶化的联系[J].中华神经科杂志,2013,46(11):735-738.

[11] 韩忠奎,任明山,夏元亮,等.首发急性腔隙性脑梗死患者脑微出血与早期神经功能恶化的关联研究[J].医学研究生学报,2015,(11):1160-1163.

[12] 于治华,高连波,高红华,等.血清巨噬细胞移动抑制因子与急性脑梗死的相关性研究[J].医学临床研究,2015,(4):625-628.

[13] Eelco FM, Wijdicks K N, Sheth B S,等.伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见美国心脏协会/美国卒中协会对医疗专业人员的声明[J].国际脑血管病杂志,2012,22(4):241-257.

[14] 朱见文.进展性缺血性卒中与纤溶系统活性的相关性研究[J].河北医药,2013,35(1):118-118.

[15] Zhang Kun,Zhang Xin-chao,MI Yu-hong.Predicting value of serum soluble ST2 and interleukin-33 for risk stratification and prognosis in patients with acute myocardial infarction[J].中华医学杂志(英文版),2013,126(19):3628-3631.

[16] Zhang X, Jia H, Wang Y,etal. Early and late onset severe preeclampsia: a clinicopathologic study of 178 placentas[J]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,2015,44(12):879-883.

[17] Li S, Fu X, Dai Y,etal. Effects of pretreatment with recombinant human B-type natriuretic peptide on infarct size in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2015,43(11):954-959.

[18] Huo L, Shi W, Chong L,etal. Asiatic acid inhibits left ventricular remodeling and improves cardiac function in a rat model of myocardial infarction[J]. Exp Ther Med,2016,11(1):57-64.

[19] Sasannejad P, Ghabeli-Juibary A, Aminzadeh S,etal. Cerebellar infarction and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: An unusual presentation and rare complications of rhinocerebral mucormycosis[J]. Iran J Neurol,2015,14(4):222-224.

[20] Pradhan A, Safal S, Narain V S,etal. Incidental Spontaneous Coronary Dissection: An Interventionist′s Dilemma[J]. Heart Views,2015,16(4):158-160.

[21] Bhatt H A, Sanghani D R, Lee D,etal. Predictors of Peak Troponin Level in Acute Coronary Syndromes: Prior Aspirin Use and SYNTAX Score[J]. Int J Angiol,2016,25(1):54-63.

Factors influencing cerebral infarction patients with early neurological deterioration

ZHANG Ying1，WANG Lei2, YI Jing1，et al

(1.DepartmentofNeurology,BeijingJingmeiGroupGeneralHospital，Beijing102300,China; 2.DepartmentofLaboratory,BeijingJingmeiGroupGeneralHospital，Beijing102300,China; 3.InstituteofNeurologyBeijing,BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the factors influencing cerebral infarction patients with early neurological deterioration. MethodsClinical data of 96 patients with cerebral infarction were retrospectively analyzed. By univariate and multivariate regression analysis, deterioration group(34 cases) and non-degraded group(62 cases) were include to explore the relevant factors of cerebral infarction patients with early neurological deterioration (END). ResultsOf 96 cases of cerebral infarction, there were 34 cases (35.42%) with END. The gender, age, body weight, heart disease, smoking history, drinking history, fasting blood glucose, triglycerides, high density lipoprotein protein cholesterol, LDL cholesterol, fibrinogen, prothrombin time and partial serum total cholesterol were not related to END (P>0.05). NIHSS score, carotid artery stenosis ≥50 % proportion, diabetes, hypertension and atrial fibrillation aspect ratio were related to END (P<0.05). Multivariate analysis showed that NIHSS score, diabetes, hypertension, atrial fibrillation and carotid artery stenosis ≥50% were important risk factors for END (P<0.05).ConclusionCerebral infarction patients with early neurological deterioration is the result of many factors, and early clinical evaluation and risk factors associated with nursing intervention has important clinical implications for prevention of the occurrence of END.

【Key word】Infarction；Early neurological deterioration；Influencing Factors

基金项目：国家自然科学基金(81371399)；国家十二五重大科技专项基金(2012ZX10001-002, 2012ZX10001-003, 2012ZX10001-004)

【中图分类号】R 743.33

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.011

(收稿日期：2016-02-01； 编辑： 母存培)