基于DRGs的卵巢癌患者住院费用分析*

新疆医科大学附属肿瘤医院（830011） 韩晓梅 刘志云 阿布都沙拉木·依米提赵 婷



基于DRGs的卵巢癌患者住院费用分析*

新疆医科大学附属肿瘤医院（830011） 韩晓梅 刘志云 阿布都沙拉木·依米提△赵 婷

【提 要】 目的 探讨适合新疆地区卵巢癌患者住院费用的DRGs病例组合方案，制定卵巢癌患者住院费用的参考标准。方法 收集新疆某三甲肿瘤专科医院2010-2014年1379例卵巢癌病例，采用单因素方差分析和多元线性逐步回归分析，确定住院费用的主要影响因素，利用数据挖掘决策树法对卵巢癌患者进行病例组合分析。结果 住院费用的主要影响因素有：年龄、住院天数、出院转归、伴随疾病个数、治疗方式；通过对1379例卵巢癌患者分组共形成7个DRGs组合和相对应住院费用标准。结论 基于卵巢癌患者住院费用DRGs病例组合方案，有利于提高医院的医疗质量，为制定适合我国国情的付费方式，切实降低医疗费用提供参考依据。

【关键词】DRGs 卵巢癌 决策树 住院费用

近年来各国政府针对医疗体系进行大幅度改革，其核心问题就是医疗保险制度的改革。医疗投入在政府财政支出中占一定比例，医疗保险制度改革要达到的目的一方面是希望医疗机构保障国民的医疗，另一方面又需要控制医疗费用的增长。我国的社会保障制度正逐步建立并趋于完善，近年来患者住院费用逐年增高，第三方支付医疗费用的比重也在逐年提高，如何控制医疗费用是老百姓所关注的切身利益问题，也是国家统筹和社会保障等机构关注的焦点问题［1］。我国人口基数大，如何合理高效地利用卫生资源是各国医疗卫生保障事业的重要问题，疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）应运而生，其主要流程是将患者年龄、入院情况、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等信息进行收集、整理，然后按照诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的原则，将所收集的病历资料分为若干病例组合，最终为每个组合给予定额付费的支付模式，其目的是消除医疗机构为追求利润，提供过度医疗服务的动机，从而有效控制医疗费用［2］。本研究拟以卵巢癌患者住院费用为例，采用决策树模型形成卵巢癌患者病例组合方案，为有效控制卵巢癌患者住院费用及在新疆地区医疗改革中推行DRGs付费方式提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源

资料来源于新疆某三级甲等肿瘤专科医院病案首页数据，选取2010年1月至2014年12月根据国际疾病分类ICD-10主要出院诊断为卵巢癌（C56）的全部出院病例，建立数据库。对数据库进行整理核查，对有明显错误的资料进行修正或剔除，确保资料的完整性与正确性。根据研究目的剔除治疗结果为“其他”，住院天数小于等于1天或大于50天及关键指标有缺失的病例，得到符合研究标准的病例1379例。

2.病例组合方法

通过专家咨询及查看文献确定可能影响医疗费用的因素，用单因素方差分析和多元线性逐步回归分析对相关因素进行分析，筛选出影响住院费用的重要因素，每产生一个分类节点，均采用方差分析来确认各组费用的差别是否具有统计学意义，根据检验结果和实际临床意义合并，使组内的费用差异小，组间差异大，计算各病例组合的标准费用。

3.统计分析

用excel 2003软件进行数据的筛选及整理，数据统计采用SPSS17.0统计软件。通过单因素方差分析筛选出可能影响医疗费用的因素，采用多元线性逐步回归分析建立回归方程，提取影响医疗费用的重要影响因素，确定分组变量，最后采用决策树中卡方自动互动检验法（CHAID）进行分类组合。对我院肿瘤病人随访发现，卵巢癌患者中≤35岁人群发病率较低，36～45岁组人群发病率较低，46～55岁组为发病年龄高峰期，随着年龄的增长，发病率也有所增长，故本研究年龄别划分为≤35岁组、36～45岁组、46～55岁组、56～65岁组、＞65岁组；住院天数分组依据：常规术前准备9天左右，术后禁食水6天左右，流质饮食3天，共计约18天左右，如有基础疾病，住院天数可延长，如出现严重并发症，则住院天数通常大于18天，故住院天数分组为≤9天组、9～18天组、＞18天组；治疗方式均以目前实际的治疗措施为准，主要有手术、化疗、放疗、手术+化疗、手术+放疗、化疗+放疗、手术+化疗+放疗。因此，年龄、婚姻、民族、住院天数、出院转归、医院感染、伴随疾病个数、淋巴结转移与否及治疗方式均作为分类变量纳入模型分析。对自变量进行赋值量化，见表1。

表1　卵巢癌住院费用影响因素赋值情况

结果与分析

1.基本情况

本研究共收集有效卵巢癌患者病案信息1379例，年龄11～88岁，平均年龄（49.82±13.57）岁，年龄≤35岁179例，占13.00%，36～45岁320例，占23.20%，46～55岁424例，占30.70%，56～65岁272例，占19.70%，＞65岁184例，占13.30%；汉族846例，占61.30%，维吾尔族332例，占24.10%，哈萨克族90例，占6.50%，回族67例，占4.90%，其他民族44例，占3.20%；平均住院天数（17.64±9.22）天，住院天数中位数16.00天，平均住院费用（26580.67± 17545.70）元，平均住院费用中位数24170.70元。

2.筛选影响住院费用的重要因素

经过单因素方差分析，以年龄、民族、住院天数、出院转归、有无伴随疾病、伴随疾病个数、治疗方式等指标作为自变量，以住院总费用作为因变量，进行多元线性逐步回归分析，结果显示：年龄、住院天数、出院转归、伴随疾病个数、治疗方式5个变量进入方程，方程的决定系数R2=0.6810，说明5个因素可以解释68.10%的费用变异。由标准回归系数可知，影响卵巢癌患者住院费用的因素按照影响程度从大到小依次为住院天数、伴随疾病个数、治疗方式、年龄及出院转归，见表2。

表2　卵巢癌患者住院费用影响因素的多元逐步回归分析结果

表3　病例组合后住院费用情况（元）

3.病例组合方案

采用决策树中卡方自动互动检验时，设置2个分类节点，分别为住院天数和治疗方式，决策树停止条件设置为最大层数2层，父节点最小样本数300，子节点最小样本数为100，F检验的α=0.05，经过CHAID决策树分析，最终将患者分为7组，其中费用最高的是住院天数＞18天，治疗方式为行手术+化疗或是手术+化疗+放疗的患者，费用最低的是住院天数≤9天，未行任何特殊治疗的患者，详细见表3。分组后，我们对各组间的费用进行方差分析，F =207.84，P＜0.05，表明7个不同病例组合之间的费用差异有统计学意义。

4.计算各病例组的标准费用

通过以上方法对病例进行分组后，尽管各组内的费用变异已经较小，但是，在实际工作中，经常会出现费用过高或过低的情况，因此假设病例组合的标准要支付各病例中70%的患者，就是把费用居中的70%样本的算术均数作为病例组合分组的标准费用，见表4。表中的参考值上、下限是指费用居中70%的样本的费用变化区间，如果某病例的费用不在该区间内，则认为其为极端值［3-5］。

讨 论

根据其他国家DRGs实施情况来看，DRGs在现阶段是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，能够兼顾政府、医院、患者多方的利益，并且能够达到医疗质量与费用的合理平衡。随着分子生物学的发展，恶性肿瘤的治疗有了长足的发展，经过循证医学的论证，形成规范化、个性化的综合治疗方案，并将其广泛应用于临床实践中，新药、新技术的应用，恶性肿瘤需长期的随访治疗，从一定程度上增加了恶性肿瘤患者的住院费用［6］。DRGs付费是预付制的一种方式，也是目前世界各国公认的较为科学合理的医疗费用支付方式，其以疾病诊断及ICD-10编码为基础，通过预先制定付费标准，将特定病种与其治疗过程中所消耗医疗费用对接起来的付费方案，是根据消费水平、病情相似程度对住院病人进行分组的系统。

目前，卵巢癌仍缺乏有效的早期诊断方法，当多数患者因出现临床症状而就诊时已属晚期，故治疗效果差，5年存活率低，据统计Ⅲ期或Ⅳ期的卵巢癌患者5年生存率仅为20.00%～30.00%。美国1994-2003年对卵巢癌手术患者的研究结果表明，全国卵巢癌例均住院费用为21914～33678美元，本研究中2010-2014年卵巢癌住院患者的均住院费用为人民币26580.67元，虽然不在同一时期，且国情有所不同，如将汇率及通货膨胀的因素一并计算，病例费用差别相当大，由此可见，国内外卵巢癌患者所承受的经济负担均较重［7］。在临床工作中，采取的治疗方式会因患者病情、伴随疾病的差异而不同，所产生的医疗费用也可能有较大的差别。我国现行的医保定价系统相对于这种医疗花费差异如此大的病种来说还是过于简单，有时会忽略患者自身的伴随状况，可能导致患者自费过多，政府为不合理花费买单，出现医疗机构争抢病情较轻的患者而推诿病情较重的患者等现象［8］。

表4　病例组合后的标准费用（元）

图1　卵巢癌患者住院费用回归树模型树状图

本研究将卵巢癌住院患者作为研究对象，收集、整理病例资料，分析、制定卵巢癌住院费用的病例组合方案。研究结果显示，住院费用随着住院天数增加而增长，与石玲燕［9］等的研究结果一致。本研究采用决策树中卡方自动互动检验模型，并结合卵巢癌临床特点、与专家交流、咨询临床诊疗流程，综合单因素方差分析和多元线性逐步回归分析对分类节点变量进行筛选，

选择住院天数、治疗方式2个变量作为分类节点变量，最终分成7个疾病诊断相关分组，能够比较准确地反映实际情况。决策树CHAID模型筛选出第一层分类节点变量住院天数是影响住院费用的最主要因素。住院时间越长的病例分组，花费的住院费用越高，与实际情况相符。住院时间延长，意味着可能存在合并症、并发症，各种治疗费用也随之增加。第二层分类节点变量是治疗方式。目前，针对卵巢癌规范化个性化的综合治疗方案已广泛应用于临床实践，增加了肿瘤治疗费用。手术、化疗及放疗的病例分组，其住院费用要明显高于保守治疗的病例分组。此外，由于新的抗肿瘤药物的研发需要投入高额费用，药品上市后价格较昂贵；另一方面由于医疗技术的进步，医疗质量的不断提高，患者期望得到较好的疗效，这些都是住院费用增加的重要原因。

本研究中各疾病诊断相关分组的标准费用可以为医疗保险机构对医疗费用的控制提供参考依据，有利于提高医院的医疗质量和对病例组合及付费实行标准化。本次研究提出卵巢癌DRGs的付费模式，建议在今后的实际工作中通过基于DRGs分组确定医疗费用的标准与超标阈值，医疗保险机构可以据此制定合理的卵巢癌患者住院费用偿付标准，为后续相关研究提供方法学基础，也可以为卫生行政部门制定适合我国国情的付费方式，切实降低医疗费用提供参考依据。

参考文献

［1］韩芳.腹股沟疝单病种住院费用影响因素分析.中国卫生统计，2012，29（2）：264-266.

［2］王晓京，朱士俊.医疗费用支付方式的比较.中华医院管理杂志，2006，22（7）：481-483.

［3］高颖娟.病例组合方法在确定急性阑尾炎患者住院费用中的应用.中国卫生经济，2006，11（11）：68-70.

［4］赵婷，韩芳，阿布都沙拉木·依米提，等.乳腺癌患者住院费用的诊断相关分组研究.中国病案，2013，14（11）：56-58.

［5］赵婷，再依奴尔·阿不都外力，阿布都沙拉木·依米提，等.DRGs组合方式制定甲状腺恶性肿瘤患者住院费用的研究.中华医院管理杂志，2013，29（12）：905-907.

［6］廖先珍，史百高，许可葵，等.2004-2010年某省级肿瘤专科医院9种恶性肿瘤住院费用分析.中国肿瘤，2012，21（12）：917-921.

［7］柯慧，李长平，崔壮，等.参加医疗保险卵巢癌患者住院费用及影响因素.中国公共卫生，2011，27（3）：343-344.

［8］吴晓云，刘莉，郑银雄，等.基于MS-DRGs的急性心肌梗死DRGs分组及费用研究.中国病案，2014，15（8）：47-50.

［9］石玲燕，金嵘，郑荣远，等.温州地区脑卒中住院患者费用分析.中国公共卫生，2006，22（8）：1022-1023.

（责任编辑：刘 壮）

*基金项目：新疆医科大学人文社会科学基金项目（2014XYDSK48）

通信作者：△阿布都沙拉木·依米提，E-mail：abudu98@ aliyun.com