中国医疗卫生发展水平区域差异综合评价*

郭玉玲刘钦普



中国医疗卫生发展水平区域差异综合评价*

郭玉玲1刘钦普2

1.南京晓庄学院公共卫生管理科（211171）

2.南京晓庄学院旅游与社会管理学院

【提 要】 目的 通过研究目前国内各省区在医疗卫生发展水平上的差异，为我国医疗卫生事业区域协调发展提供决策依据。方法 运用主成分分析和聚类分析的方法，对中国医疗卫生发展水平区域差异进行综合评价。结果 中国的医疗卫生发展水平可分为五个层次：第一层次包括北京；第二层次包括上海、浙江、天津3个省区；第三层次包括内蒙等20个省区；第四层次包括福建、湖南、广西、云南、江西和贵州等6个省区；第五层次包括西藏自治区。结论 中国的医疗卫生发展存在明显的区域不平衡性，五个层次呈现明显的空间集聚分布。

【关键词】医疗卫生发展 综合评价 主成分分析 聚类分析 中国

自新中国成立以来，中国的医疗卫生事业得到了快速的发展，人民的健康水平处于发展中国家前列，被世界卫生组织誉为以“最少的投入获得了最大健康收益”的中国模式［1］。然而，由于各种原因，中国地区间医疗卫生事业的发展很不平衡。国内一些学者采用定性、定量的方法对中国地区间基本医疗卫生区域差异状况进行了研究。黄小平等［2］运用泰尔指数对中国地区公共卫生支出进行了均等化的测定分析，指出自2000年以来，地区间公共卫生支出差距均有缩小，但东部地区各省差异仍较大，其地区经济发展的不平衡使公共卫生支出的差异情况加剧。郭海强等［3］采用基尼系数指标，对卫生机构数、卫生总资产、床位数和卫生技术人员数、政府卫生投入等指标进行了公平分析，表明31个省区卫生资源配置公平性较好，但政府卫生事业投入的公平性较差。陈昌盛等［4］采用最大最小比值的方法，研究表明中国各类公共服务地区差异明显。胡琳琳［5］运用集中指数，用第三次国家卫生服务调查数据计算出中国的健康集中指数，结果表明中国不同收入阶层的居民之间存在着较大的健康差异。以上研究都是从某一方面对中国医疗卫生发展状况进行分析，缺乏用多方面的指标，对中国医疗卫生发展水平进行全面的定量评价。本文用主成分分析和聚类分析法，从医疗卫生资源、医疗卫生服务和健康保障能力等三个方面18个指标，对中国各省区医疗卫生事业发展水平进行综合评价，为有关部门进行区域医疗卫生均衡化发展提供决策参考。

研究方法

1.建立医疗卫生水平评价指标体系

反映区域医疗卫生发展状况的指标有很多，建立一个评价其发展水平的指标体系既要能反映医疗卫生发展的总特征，又要有一定的可比性和可操作性。因此根据建立评价指标体系的全面性、代表性、可比性和可操作性的原则，笔者提出了中国医疗卫生发展水平评价的二级指标体系（表1）。

表1　区域医疗卫生发展水平综合评价指标体系

表1的医疗卫生发展水平评价指标体系分为医疗卫生资源、医疗卫生服务和医疗保障能力三个方面18个具体指标，都是相对指标，便于进行比较，其指标值可以直接从《2014中国统计年鉴》和《2013中国卫生与计划生育统计年鉴》中查阅或间接计算获得［6-7］，并且都是正向指标，便于理解和计算。

2.主成分分析和聚类分析

反映省区医疗卫生水平有多项指标，各种指标之间是相互联系和相互影响的，主成分分析法能够在保证原始数据信息损失最小的情况下，以少数独立的综合变量代替原有的多维变量，使数据结构大为简化，并且客观地确定权数，避免主观随意性。

设各省区医疗卫生发展水平评价指标有n个，用xki表示第k个省区第i个分析指标的数据，建立数据矩阵。然后求相关矩阵、相关矩阵的特征根和特征向量、方差贡献率、主成分载荷等，剔除信息重复的指标，提取出相互独立的m个主成分。每个主成分概括原始指标信息的程度用其相应的贡献率表示。第i个主成分对应的特征根占方差贡献率为：

式中：λi为第i个主成分的方差。一般取累计贡献率达到80%以上少数几个主成分，就可以代表原来多个指标的绝大部分信息，就以少数的k个主成分作为新的分析指标。通过主成分的载荷量来分析主成分所概括的原始指标的信息，进而对主成分做出解释并命名。由主成分载荷矩阵得：

式中：fi为第i个主成分的得分，lij为第i个主成分对第j个分析指标的载荷量，xj为第j个分析指标值。若以gi为主成分得分的权重系数，则：

式中：Fi为第i个省区的加权指数，即主成分综合得分。根据k个省区主成分综合得分Fi值的大小，采用系统聚类分析的方法，可对多个省区进行分类。

结果与分析

1.主成分提取

根据《2014中国统计年鉴》和《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》提供的数据，运用SPSS软件对18个二级指标进行主成分分析，得到主成分特征根及方差贡献率，如表2所示。

表2　特征根与方差贡献率

由表2可见，前5个主成分的累积方差贡献率已经达到了80%以上，说明这5个主成分综合指标足以代表18个原始指标的绝大部分信息，可以用提取出的这5个主成分作为中国医疗卫生发展水平的综合分析指标。利用各主成分得分，以各主成分的贡献率占累计贡献率的比重作为权重，通过公式（3）计算出各地区的医疗卫生发展水平综合得分（以0为平均的相对值）。结果表明，北京综合得分最高，1.93分，上海、浙江、天津分别为0.76、0.76和0.58分。最后7个省区福建、湖南、广西、云南、江西、贵州和西藏分别为-0.51、-0.51、-0.55、-0.62、-0.72、-0.77和-1.47分。

2.聚类分析

在主成分分析的基础上，可将主成分综合得分作为聚类变量，进行分层聚类分析来划分中国各省区医疗卫生发展水平等级。本文采用最短距离聚类，选择欧氏距离，得到聚类分析谱系图（图1），在图1的刻度5处下切，可把31个省区划分为5个类型，参照主成分综合得分顺序，从而将中国的医疗卫生发展水平由高到低区分为五个层次。第一层次包括北京，医疗卫生事业发展水平高，特别是人均卫生总费用4841.3元、千人卫生技术人数16人、农村人均医疗保健总支出1035.2元，分别远高于全国平均数1917.5元、6人、464元。然而，万人卫生机构数和万人卫生室数分别排在了全国的倒数第6和倒数第3位。第二层次包括上海、浙江、天津3个省区，医疗卫生发展水平较高。特别是上海的人均预期寿命在全国最高，80.3岁，人均卫生总费用3962.8元，仅次于北京，天津的人均地区生产总值在全国最高，为99607元，而社区卫生站服务人次比例在全国倒数前3位。第三层次包括内蒙古等20个省区，属于医疗卫生发展中等地区。第四层次包括福建、湖南、广西、云南、江西和贵州等6个省区。这一层次属于医疗卫生发展水平较低地区。大多数指标处于全国中等水平以下。而湖南、江西和贵州的万人卫生机构数居于全国中等水平以上。第五层次包括西藏自治区。医疗卫生发展水平低，万人卫生床位数、城镇参保比率、社区卫生中心和卫生站服务人次比、城乡居民医疗保健支出等指标都处于全国的末位。然而，万人卫生机构数、万人卫生室数处于全国首位，人均医疗救助额和万人卫生人员数分别处于全国第三和第六位。以上五个层次在地域分布上呈现出明显的聚集性（图2）。

图1　中国医疗卫生发展水平聚类谱系图

图2　中国医疗卫生发展水平地域分布差异图

中国医疗卫生发展的5个层次与各地的自然条件和经济发展水平有着密切的关系。医疗发展水平最高的第一层次北京是祖国的首都，区位条件优越，经济发展水平高，医疗卫生事业发达。第二层次上海、天津是直辖市，浙江是中国经济发达地区之一，三个省市的医疗卫生条件都比较好。而第五层次的西藏自治区处于中国的高原地形第一阶梯，海拔最高，自然条件相对恶劣，经济发展基础较差。改革开放以来，随着西藏经济的快速发展以及国家对西藏的大力援助，西藏的医疗卫生事业也取得了巨大的进步。然而，西藏特殊的地理环境、文化历史等因素使得西藏地区的疾病与内地有着显著差异，同时这些因素也对医疗卫生事业的发展产生了较大的影响，使得西藏的医疗卫生事业发展与内地产生较大差距［8］。

结论和建议

通过主成分分析和聚类分析，对中国各省区的医疗卫生发展水平进行评价。结果表明，中国的医疗卫生发展存在明显的区域不平衡性，可分为5个层次。对5个层次按照高中低划分，在中国31个省区中，医疗卫生事业发展水平高的有北京、上海、浙江和天津4个地区；发展水平中等的地区有20个；发展水平低的有7个省区。大体上呈现“两头小，中间大”的态势。并呈现明显的空间集聚效应。

针对中国区域医疗卫生事业发展不平衡问题，在坚持市场配置资源的基础上，各级政府必须通过立法、监管、信息提供和制定规划等各种方式发挥区域协调的主导作用：一是大力发展经济。经济水平是医疗卫生事业发展的基础，经济发展了才有财力投入医疗卫生事业。二是中央政府加大经济欠发达地区的医疗卫生资源投入。全国统一制定医疗卫生资源配置最低标准，建立基本的社会医疗保障体系。三是地方政府调整卫生投入方向，由城市和大医院转向农村和城市基层卫生组织，重点支持城乡初级医疗卫生服务以及城乡贫困和弱势群体。四是建立政府主导的卫生服务体系，积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革，推行可行的、新型的就医模式，从而对患者进行社区和医院的合理分流，解决大医院患者拥挤以及卫生院等基层医疗机构就诊不足、卫生资源大量闲置等问题。五是政府在提供公共卫生筹资的基础上，采取鼓励政策，引导社会资本参与医疗卫生非基本公共服务，发展多种所有制形式的医疗机构，满足各区域群众多层次、多样化的需求。

参考文献

［1］阳鹤立.中国地区间基本医疗卫生服务均等化研究.长沙：湖南大学，2012.

［2］黄小平，方齐云.中国财政对医疗卫生支出的区域差异.财政研究，2008（4）：42-45.

［3］郭海强，左天明，丁海龙，等.基于基尼系数的全国卫生资源配置公平性研究.预防医学情报杂志，2011（4）：241-243.

［4］陈昌盛，蔡跃洲.中国政府公共服务：体制变迁与地区综合评估.北京：中国社会科学出版社，2007

［5］胡琳琳.中国与收入相关的健康不平等实证研究.卫生经济研究，2005（12）：13-16.

［6］中华人民共和国统计局.2014中国统计年鉴.北京：中国统计出版社，2014.

［7］国家卫生和计划生育委员会.2013中国卫生和计划生育统计年鉴.北京：中国协和医科大学出版社，2013.

［8］西藏医疗卫生事业发展状况调查与分析.新西藏，2012（6）：31-36.

（责任编辑：邓 妍）

*基金项目：国家自然科学基金项目（编号：41201151）