右美托咪定对老年胸科手术患者围术期脑氧代谢及术后认知功能障碍的影响

李鸿志(江苏省兴化市中医院麻醉科，江苏 兴化 225700)

右美托咪定对老年胸科手术患者围术期脑氧代谢及术后认知功能障碍的影响

李鸿志
(江苏省兴化市中医院麻醉科，江苏 兴化 225700)

目的 探讨右美托咪定对老年胸科手术患者围术期脑氧代谢及术后认知功能障碍的影响。方法 拟行开胸手术患者80例，年龄>60岁，ASA分级I～II级，按随机数字表法分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)。D组麻醉诱导前经静脉泵注右美托咪定；C组静脉泵注等量生理盐水。比较两组麻醉诱导前(T0)、气管插管后即刻(T1)、气管插管后30 min(T2)及手术结束时(T3)动脉-颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2)及术后6 h、1 d、2 d、3 d时简易精神状态检查量表(mini-mental State Examination，MMSE)评分。结果 D组Da-jvO2及CERO2在T2和T3时间点时均明显低于C组，术后1、2 、3 d时间点MMSE评分时均明显高于C组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。C组术后各时间点MMSE评分均明显降低(P< 0.05)，D组仅术后6 h及术后1 d显著降低(P< 0.05)。结论 右美托咪定可以降低老年开胸手术患者围术期脑氧代谢，改善术后认知功能。

右美托咪定；脑氧代谢；术后认知功能障碍

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指术前无精神异常的患者在手术麻醉后出现记忆力、精神集中及定向力等多方面的可逆性智力障碍，表现为认知能力异常、记忆受损、焦虑、人格改变、精神错乱等，主要发生在术后1～3 d，是老年患者术后常见的并发症[1]。研究提示POCD的发生可能与围术期脑代谢异常有关[2]。老年患者行开胸手术，创伤大、应激反应强，剧烈的血流动力学波动会造成继发性脑损害，因此增加了POCD的风险，且麻醉方式和麻醉药物的选择可影响围术期脑氧代谢及术后认知功能。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)，是一种高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂美托咪定的右旋异构体，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感活性等多种作用，现已在麻醉前用药、全麻辅助用药、麻醉镇静和麻醉镇痛、神经外科手术等临床实践中得到广泛肯定。本研究拟评价右美托咪定对老年胸科手术患者围术期脑氧代谢及术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2104年9月拟行开胸肺叶切除及肺癌手术患者80例，ASA分级I～II级，年龄65～83岁，体重50～85 kg，按随机数字表法分为两组各40例，其中右美托咪定组(D组)男24例，女16例；对照组(C组)男20例，女20例。排除术前有精神障碍、服用镇痛药物和抗精神失常药物、窦性心动过缓、传导阻滞、冠心病史及严重肝肾功能障碍者。两组年龄、体重、性别、手术时间、术中失血量、麻醉药物使用量、输液量以及苏醒时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。本研究获得本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法 所有患者入室后常规检测心电图(ECG)、血压(BP)及血氧饱和度(SpO2)，均未给予术前药物。局麻下桡动脉穿刺置管行有创动脉压检测；右侧颈内静脉逆行穿刺置管至外耳道水平(颈内静脉球部)以备采血。D组麻醉诱导前经静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，持续20 min；随后以0.3 μg/(kg·h)持续泵注维持至术毕；C组以同样方法静脉输注等量生理盐水。两组患者麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管后接麻醉剂机控通气；麻醉维持:丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·min)泵注，维持脑电双频指数 (BIS)值在40～60。MAP波动幅度不超过基础值的30%，若术中血压低于基础值的30%时，静脉给予注射麻黄碱；若HR低于50次/min时，静脉给予注射阿托品。手术结束带自主呼吸恢复，拔除气管内导管，送恢复室常规检测、面罩吸氧。两组术后均以舒芬太尼患者自控静脉镇痛(PCIA)，PCIA配方为:舒芬太尼2 μg/kg+生理盐水100 ml，负荷量2 ml，PCA 0.5 ml，持续输注量2 ml/h，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前(T0)、气管插管后即刻(T1)、气管插管后30 min(T2)及手术结束时(T3)时经桡动脉和颈内静脉球部采集血样行血气分析，根据Fick公式计算动脉-颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)和脑氧摄取率(CER O2)。分别于术后6 h、1 d、2 d、3 d时随访，使用简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)对患者精神状态进行评分:21～24分为轻度认知功能障碍，11～20分为中度认知功能障碍；0～10分为重度认知功能障碍。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用student’ st检验，组内比较采用重复测量方差分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点脑代谢指标比较 D组患者Da-jvO2及CERO2在T2和T3时间点时均明显低于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点脑代谢指标比较

*与C组比较，P< 0.05

2.2 两组不同时间点MMSE评分比较 与术前比较，C组术后各时间点MMSE评分均明显降低；D组仅术后6 h及术后1 d的MMES评分显著降低，差异有统计学意义(P< 0.05)；D组患者MMSE评分在术后1、2及3 d时间点时均明显高于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组不同时间点MMSE评分比较 (分)

*与C组比较，P< 0.05；#与术前比较，P< 0.05

3 讨论

POCD是指患者麻醉后出现的中枢神经系统功能异常现象，表现为精神异常、焦虑和人格改变以及记忆减退，严重者可导致患者活动、工作以及生活自理能力降低或丧失，其发病高峰出现在术后1～3 d，是老年患者术后常见的并发症[3～5]。研究发现，老年患者术后认知功能障碍的发生率在41%以上。由于引起POCD的原因较多，发病机制也较复杂，因此成为目前国内外研究的热点之一。目前研究认为POCD与患者年龄、手术及麻醉等因素有关，POCD的发生可能与围术期脑氧代谢异常有关[3]，而且手术及麻醉等因素可影响围术期脑代谢和脑血流。

老年患者行开胸手术，因创伤大、应激反应强，极易引起血流动力学的不稳定，且老年患者由于心肺储备功能降低，血管顺应性下降，对血压波动的耐受性也下降。术中出现低血压且持续时间长，是诱发老年患者POCD的危险因素。目前认为POCD的发生与脑氧代谢异常有一定关系[2，6]。脑组织的氧代谢状况，主要取决于动脉氧合以及脑血流与脑氧耗平衡状态:脑血流量与脑氧摄取率的比值是反映脑血流与脑氧代谢平衡的一个指标，脑氧代谢率的变化与脑血流量是同步相关的，脑氧代谢率增加时，脑血管自动扩张增加脑血流量，此调节过程称为脑氧代谢率/脑血流量平衡。当脑氧供需失衡，脑氧代谢率增加时可引起继发性脑损害，致使脑实质不同程度地损害而导致POCD的发生。因此，维持脑氧供需平衡是降低POCD发生的重要因素。本研究结果显示，与C组相比，D组T2、T3时间点Da-jvO2和CERO2均显著减低，提示右美托咪定可以改善脑氧和并降低老年开胸手术患者围术期脑氧代谢。而且我们还发现，与术前比较，C组患者术后各时间点MMSE评分均明显降低，然而，D组患者仅术后6 h及术后1 d的MMES评分显著降低；与C组比较，D组患者MMSE评分在术后1、2及3 d时间点时均明显升高，表明右美托咪定可以改善老年开胸手术患者术后认知功能。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，它通过位于大脑蓝斑的受体发挥镇静和抗焦虑作用，通过位于脊髓的受体发挥镇痛作用，激活以肾上腺索能受体突触后的G蛋白，抑制去甲肾上腺素的释放，减弱交感神经系统的反应，产生镇静、抗焦虑、镇痛以及降低血压、心率的作用，从而能够维持血流动力学的稳定。右美托咪定通过抑制中枢交感神经冲动，使交感神经张力降低，增强迷走神经冲动导致血管舒张，体循环血压下降而致脑灌注压降低，从而导致脑血流量减少及脑氧代谢降低。而且右美托咪定可抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆中儿茶酚胺浓度，改善老年患者术中血流动力学，减少麻醉及手术对神经系统的损伤；此外，右美托咪定还可减轻脑缺血再灌注损伤[7-8]。

综上所述，右美托咪定可以降低老年开胸手术患者围术期脑代谢，改善术后认知功能。

[1] Krenk L，Rasmussen LS，Kehlet H.New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010，54(8):951-956.

[2] Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction[J].Dtsch Arztebl Int,2014, 111(8):119-125.

[3] Kotekar N，Kuruvilla CS，Murthy V.Post-operative cognitive dysfunction in the elderly:A prospective clinical study[J].Indian J Anaesth,2014，58(3):263-268.

[4] Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction.Dtsch Arztebl Int,2014，111(8):119-125.

[5] Robinson TN，Wu DS，Pointer LF，et al.Preoperative cognitive dysfunction is related to adverse postoperative outcomes in the elderly[J].J Am Coll Surg,2012，215(1):12-17.

[6] Jungwirth B，Zieglgnsberger W，Kochs E，et al.Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction (POCD)[J].Mini Rev Med Chem，2009，9(14):1568-1579.

[7] Schoeler M，Loetscher PD，Rossaint R，et al.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury[J].BMC Neurol，2012，12:20.

[8] 肖敏，刘冰琪，万勇.右美托咪定应用于ICU机械通气患者的镇静效果观察[J].实用医院临床杂志，2014，11(2):58-60.

R614.2

A

1672-6170(2016)05-0161-03

2015-06-24；

2016-06-25)