脑室出血铸型患者的显微外科治疗

龙 勇，曾 春，幸文利，唐爽，张施远(四川省遂宁市中心医院神经外科，四川 遂宁 629000)

脑室出血铸型患者的显微外科治疗

龙 勇，曾 春，幸文利，唐爽，张施远
(四川省遂宁市中心医院神经外科，四川 遂宁 629000)

目的 探讨显微镜下脑室内血肿清除联合脑室外引流治疗脑室出血铸型的临床疗效。方法 选取2012年1月至2014年1月我科收治的60例脑室出血铸型患者，其中30例患者采取显微镜下脑室内血肿清除联合脑室外引流术(观察组)，另外30例采取双侧脑室钻孔引流术(对照组)，比较两组术后24小时血肿清除率、引流管带管时间、术后并发症(再出血、颅内感染)、1周GOS评分、治疗后6个月Barthel评分。结果 观察组术后24小时血肿清除率、术后1周GOS评分高于对照组，引流管带管时间少于对照组，术后并发症发生率也明显低于对照组，治疗后6个月Barthel评分优于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论 显微镜下脑室内血肿清除联合脑室外引流治疗脑室出血铸型疗效确切，值得临床推广。

脑室出血；微创治疗；钻孔引流术

自发性脑出血血肿破入脑室、脑室铸型、脑积水是公认的导致脑出血不良预后的危险因素[1]。脑室出血铸型压迫脑室周围下丘脑、脑干等重要结构引起不可逆性损害，脑室铸型常常阻塞脑脊液循环通路形成急性梗阻性脑积水，并最终导致脑疝形成，预后恶劣[2]。目前，对于脑室出血铸型的外科手术治疗措施与疗效存在一定争议，我们对脑室出血铸型并发脑积水患者选择显微镜下脑室内血肿清除联合脑室外引流术取得了较好的治疗效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年1月我科收治的60例脑室出血患者，均符合以下纳入标准：①符合全国第四届脑血管病会议的自发性脑出血诊断标准；②CT显示脑室铸型出血(至少有一侧脑室铸型)，伴或不伴有脑实质内血肿，根据多田公式脑实质内血肿量均小于30 ml，发病时间在24小时以内；③GCS≥8分；④生命体征平稳；⑤年龄40～70岁；⑥手术均在发病后24 h内。排除标准：①脑室少量出血和继发于颅内动脉瘤、脑血管畸形、肿瘤、凝血障碍及小脑和脑干出血的脑室铸型出血；②脑实质血肿量大于30 ml；③GCS<8分；④重要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能不全；⑤凝血功能障碍；⑥随访资料不全。根据随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男20例，女10例；年龄42～68岁[(55.2±3.2岁)]；继发性脑室出血22例，原发性脑室出血8例。对照组男19例，女11例，年龄40～70岁[(55.9±2.9岁)]；继发性脑室出血21例，原发性脑室出血9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 手术方法 ①对照组：采用双侧脑室钻孔引流术。选择发际内或冠状缝前2 cm，中线旁开3 cm为穿刺点，穿刺点对准两外耳孔假想连线及眉弓中点方向，进针约4～6 cm感明显落空感，拔除针芯，见血性脑脊液流出，再轻柔进管约0.5～1 cm，经帽状腱膜下潜行切口旁固定引流管。交替从两侧脑室引流管冲洗出脑室内游离血凝块。②观察组：采用显微镜下脑室内血肿清除联合脑室外引流术。根据脑室铸型出血部位选择合适的手术入路，可以选择经额中回额角入路、前纵裂胼胝体穹窿入路、顶后部脑室枕角入路。显微镜下清除单侧或双侧脑室血肿，脑室留置引流管引流血性脑脊液，另外一侧脑室钻孔引流术。

1.3 术后处理 术后脑室引流管挂于床头高于脑室平面约10～20 cm，记录引流量，观察记录患者GCS评分和并发症。两组术后1天复查头颅CT了解脑室血肿清除情况及引流管脑室内位置，若血肿清除满意及脑室通畅者则夹闭引流管，夹闭24 h后复查头颅CT无梗阻性脑积水及患者无意识变化后拔除引流管。复查CT若脑室内残留血肿超过5 ml选择血肿量多侧脑室引流管尿激酶灌注引流(生理盐水5 ml+尿激酶10万U注入引流管，夹闭2小时开放，2次/天)，对侧脑室引流管开放，记录引流量。两组根据引流液颜色、引流量术后4天、6天、8天、10天CT 动态观察血肿清除情况，并选择夹管、拔管时间，通常脑室引流管抬高、夹闭24小时CT无梗阻性脑积水及患者无意识变化后拔除引流管。

1.4 疗效评定标准 观察两组术后24小时血肿清除率、引流管带管时间、术后并发症(再出血、颅内感染、分流依赖性脑积水)、术后1周GCS评分等比较近期疗效；远期疗效以治疗后6个月Barthel评分评定患者的生活能力：>60分为轻度残疾但尚能独立；40～60分为中度残疾，需大量帮助；<40分为重度残疾[3，4]。

1.5 统计学方法 使用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的数据采用t检验，不符合正态分布的等级资料采用秩和检验，率的比较采用卡方检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后情况及并发症比较 观察组术后24小时血肿清除率、术后1周GCS评分高于对照组，引流管带管时间少于对照组，术后并发症发生率也明显低于对照组(P< 0.05)，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组术后24小时血肿清除率、术后1周GOS评分、引流管带管时间、术后并发症比较

2.2 两组术后6个月 Barthel 评分比较 两组术后 6个月 Barthel 评分差异有统计学意义 (Z=6.51，P<0.05)，见表2。

表2 两组术后6个月 Barthel 评分比较 (n)

3 讨论

脑室出血铸型伴急性梗阻性脑积水形成时，积血铸形和脑室扩大对脑室周围下丘脑、脑干等重要结构直接压迫，引起脑疝；出血本身及释放游离血红蛋白等降解产物早期对脑组织直接损伤，后期降解产物在脑室系统粘连形成脑积水；脑室铸型堵塞脑脊液循环通道引起进行性颅内压增高[5]。因此，脑室大量出血、脑室铸型和形成急性梗阻性脑积水引发急性进行性颅内压增高，是脑室出血不良预后的主要影响因子[6]。脑室铸型出血并发急性梗阻性脑积水患者治疗关键是：尽早清除脑室血肿减轻直接压迫、及时有效引流脑脊液解除急性脑室扩张恢复正常的脑内压力，引流血性脑脊液减除降解产物早期对脑组织直接损伤及预防后期迟发性脑积水[7]。

双侧脑室钻孔引流术较单侧脑室钻孔引流术具有以下特点：①能积极建立脑脊液循环旁路，有效缓解脑室扩张，为患者获得进一步治疗创造机会。②能从脑室引流管注入纤溶酶原激活物(尿激酶)溶解血凝块，疏通室间孔、双侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室使脑室恢复正常生理状况；③将血性脑脊液引流至体外，疏通脑脊液循环通路，并预防和减轻脑血管痉挛；④交替冲洗双侧脑室，可将血凝块冲出或变松弛，术中超早期清除部分积血，保持脑室内压力平衡，维持脑脊液循环通畅。目前，脑室出血铸型选择双侧脑室钻孔引流术已愈来愈受广大神经科医师所青睐[8]。但我们研究发现仍存在如下缺陷：①血肿挤压脑室变形，盲穿穿刺困难，容易造成脑组织机械损伤、再出血等医源性损伤；②血肿清除率低，大部分血肿残留，压迫脑室周围脑干、丘脑等重要中枢结构造成不可逆损伤；③血肿溶解速度慢，清除时间长，引流管带管时间长，增加早期颅内感染、晚期迟发性脑积水机会；④脑室注入尿激酶，增加医源性感染机会；⑤术后患者仰卧，不能有效解决Ⅲ、Ⅳ脑室积血逆向引流问题，而Ⅲ、Ⅳ脑室积血能否及时清除是治疗之关键，造成脑室及脑干不可逆的机械损伤和缺血软化，严重影响预后9]。

近年来随着显微技术的飞速发展，一些专家结合娴熟的显微外科技术，充分利用显微神经解剖学和神经影像学知识，以距血肿最近距离、脑组织正常裂隙、避开重要神经功能区等按个体化原则选择最佳手术入路，最大限度清除脑室出血铸型患者脑室血肿，同时避免对正常脑组织和血管造成损伤，取得满意的疗效。该治疗方法已逐渐成为脑室铸型出血患者手术治疗所追求的主要目标和必须遵循的重要原则[10]。以提倡按血肿部位个体化原则选择手术入路：①仅第三脑室以上局限于一侧脑室铸型出血者，以额中回额角入路为主；②第三脑室以上双侧脑室铸型出血者，以前纵裂胼胝体穹窿入路为主[11]；③若大部分血块积聚在侧脑室后部，也可以采取顶后部脑室枕角入路。考虑到脑室铸型出血术后常残留一定、甚至是对侧或远隔部位的血凝块，而文献报道脑室对冲引流对于脑室出血具有良好引流效果，本研究设计开颅显微神经外科脑室内血肿清除联合脑室外引流作为观察治疗方法，旨在取得更佳的治疗效果[12]。

本研究回顾对比分析了单纯脑室外引流组与开颅行脑室内血肿清除联合脑室外引流组的疗效和预后。两组术后24小时血肿清除率、引流管带管时间、术后并发症、1周GOS评分、治疗后6个月Barthel评分差异有显著统计学意义。结果证实开颅显微手术清除脑室内血肿联合脑室外引流治疗脑室铸型出血患者效果确切，预后良好。脑室血肿显微清除+脑室钻孔引流术具有以下优点：①短期内直视下清除侧脑室积血，包括室间孔、第三脑室内积血，血肿清除率高，解除了血肿对下丘脑及脑干的直接压迫，最大程度降低红细胞崩解产物的神经毒性损害，患者意识恢复快，患者神经功能康复快。②疏通脑脊液循环通路，迅速缓解急性脑积水，有效降低颅内压，改善脑灌注，促进患者意识恢复，促进神经功能康复。③及时清除血肿及血性脑脊液，减轻急性期血管痉挛，避免继发性神经损伤，恢复正常脑脊液循环，降低颅内感染、脑积水等并发症的发生率。④直视下置放引流管，明显提高置管的准确性，有效避免脉络丛阻塞引流管。⑤对侧脑室钻孔引流生理盐水适量加压可将室间孔、三脑室、中脑导水管积血冲出或变松弛，术后经积血多侧引流管予尿激酶溶解，加快了积血的清除，拔管时间早，并发症少，预后好。⑥选择积血多侧引流管注入尿激酶溶解，对侧开放，在脑室内维持正常压力，脑脊液循环疏通室间孔、三脑室、中脑导水管等重要部位，血肿清除时间短，减少脑积水、颅内感染等并发症。

对于脑室铸型出血患者采取何种手术方式治疗尚无统一的标准，复习文献结合本研究结果，推荐联合Glasgow评分、Graeb评分为脑室铸型出血患者设计分级个体化方案，辨证论治，将取得更好的临床疗效：①Glasgow评分≥8分，Graeb评分1～4分，保守治疗或积极行脑室钻孔引流术；②Graeb评分5～9分，个体化选择脑室钻孔引流或经脑室显微血肿清除+脑室钻孔引流术治疗；③Graeb评分10～12分，建议脑室血肿显微清除+脑室钻孔引流术治疗[13]。

综上，联合Glasgow评分、Graeb评分将脑室铸型出血设计分级个体化治疗方案，开颅脑室内血肿显微清除联合脑室外引流治疗脑室铸型出血，血肿清除快、清除彻底，带管时间短，术后并发症少，住院时间短，医疗费用低，临床疗效好，患者生存率和生活质量高，建议在临床工作中推广应用。

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四川省卫生厅科研基金资助项目(编号：140106)

曾 春

R651.1+2

A

1672-6170(2016)05-0139-04

2016-03-20；

2016-04-28)