慢性鼻-鼻窦炎患者鼻黏膜及骨质组织病理学观察及其临床意义

彭莉芬，汪国武，黄妍雯，张学军,曾　涛

(江西省人民医院a.耳鼻咽喉-头颈外科； b.泌尿外科，南昌 330006)

慢性鼻-鼻窦炎患者鼻黏膜及骨质组织病理学观察及其临床意义

彭莉芬a，汪国武a，黄妍雯a，张学军a,曾涛b

(江西省人民医院a.耳鼻咽喉-头颈外科； b.泌尿外科，南昌 330006)

摘要：目的观察慢性鼻-鼻窦炎(chronic rninosinusitis,CRS)患者鼻腔、鼻窦黏膜及骨组织的病理学特征，探讨鼻黏膜持续性炎症和术后复发的原因。方法选取30例CRS患者(CRS组)的筛窦、中鼻甲、钩突黏膜及骨质标本，行HE染色，观察筛窦、中鼻甲、钩突黏膜和骨组织的病理学改变；对鼻黏膜炎症、鼻黏膜纤维化程度、骨质重构活性及术前的鼻窦CT评分进行观察，并随访1年，观察其复发率。选取同期因鼻中隔偏曲行矫正手术和上颌窦囊肿各5例患者(对照组)的筛窦、中鼻甲、钩突黏膜组织标本为对照。结果CRS组的鼻黏膜均存在上皮脱落、基底膜增厚及黏膜下胶原沉积，局部骨组织存在吸收破坏等病变。对照组炎症、纤维化程度及骨重构活性评分分别为(1.75±0.23)、(2.12±0.09)、(1.68±0.68)分，CRS组分别为(3.00±0.85)、(3.78±0.97)、(3.30±0.19)分，对照组均低于CRS组(均P<0.05)。CRS组术前鼻窦CT评分为(3.80±0.37)分，与病变组织的炎症、纤维化程度及骨重构活性评分均呈正相关(r=0.67、0.78、0.54，均P<0.05)。CRS组术后随访1年，复发率为16.67%。复发患者术前鼻窦CT评分、病变组织炎症、纤维化程度及骨重构评分均高于未复发患者(均P<0.05)。结论鼻腔、鼻窦黏膜的病变可累及骨质，使之发生类似骨髓炎的改变，这可能是黏膜炎症持续及术后复发的重要原因之一。术中应尽可能在保留可逆性病变黏膜的情况下使鼻窦轮廓化，以提高手术治疗效果及降低术后复发率。

关键词：慢性鼻-鼻窦炎； 鼻黏膜； 鼻骨； 组织病理学

慢性鼻-鼻窦炎(chronicrhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉-头颈外科的常见病、多发病，在我国，其发病率呈逐年上升趋势，患者常出现鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍、头痛、头昏及记忆力减退等症状，严重影响其生活质量[1]。随着功能性鼻内镜手术在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的不断推广与应用，患者治疗满意度有所改善，但仍有部分患者(手术近期效果满意、术后坚持用药、定期复诊等)出现复发[2]。多年来，对于慢性鼻-鼻窦炎发病机制的研究多局限在浅表黏膜病变上，认为手术中只要清除病变的黏膜，就达到了手术的目的，而正常黏膜及鼻腔、鼻窦的骨质应尽可能保留。但慢性鼻-鼻窦炎患者，尤其是术后复发者在CT影像学上可见局部骨的增厚和慢性增生，提示不规则的骨质增厚是慢性炎症的重要标志。因此，进行骨组织病变的研究将对今后探讨慢性鼻-鼻窦炎发病机制和提高鼻内镜外科手术疗效的研究具有临床应用价值。本研究通过对30例CRS患者鼻黏膜及骨组织进行组织病理学观察，初步探讨骨质破坏在慢性鼻-鼻窦炎发病过程中的作用机制，为CRS患者术中是否切除筛窦、中鼻甲及钩突骨质提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2010年12月至2013年12月在江西省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科经药物保守治疗无效，行功能性鼻内镜手术CRS患者的筛窦、中鼻甲、钩突黏膜骨质标本30例(CRS组)，男20例，女10例，年龄15～51(28.5±7.1)岁，病程1～32(19.1±1.3)年。选取同期因鼻中隔偏曲行矫正手术和上颌窦囊肿各5例患者的筛窦、中鼻甲、钩突黏膜组织标本为对照组，男6例，女4例，年龄17～48(25.8±6.9)岁，病程3～38(18.7±0.6)年。CT检查无明显鼻窦炎表现。2组均排除代谢性骨病。2组患者的性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1标本制作

2组患者组织标本分别用10%甲醛固定6h，酸类混合脱钙液脱钙，自来水冲洗30min，常规石蜡包埋，连续切片，片厚4μm，进行HE染色，每例标本在光学显微镜(100×)下选取4个视野，观察黏膜及骨质的组织病理学改变，并进行相应的评分，由2位病理学医师采取双盲原则进行评分。

1.2.2CT检查方法

2组患者均采用德国西门子公司SOMATOM型号的CT机进行检查，包括鼻窦的轴位和冠状位CT，层间距为5mm。具体参数：TotalmAs537，TotalDLP138mGycm,KV120，mAs/ref80，CTDlvol12i12smGy，DLPmGycm136，Tis1.0，CSL0.6mm。

1.3评分标准

鼻黏膜炎症评分标准[3]分为：0分(无明显炎症)、1分(轻度炎症)、2分(中度炎症)、3分(重度炎症)。

鼻黏膜纤维化程度评分标准[4]分为：0分(无明显纤维化)、1分(轻度纤维化)、2分(中度纤维化)、3分(重度纤维化)。

骨质重构活性评分[5-6]分为：0分(无重构活性)、1分(轻度重构活性)、2分(中度重构活性)、3分(重度重构活性)。

术前鼻窦CT评分[7]分为：0分(无明显病变)、1分(轻度病变)、2分(中度病变)、3分(重度病变)。

1.4观察项目及随访

观察2组患者鼻黏膜炎症、鼻黏膜纤维化程度、骨质重构活性及术前鼻窦CT的评分情况；CRS组患者术后随访1年，了解其复发率。

1.5统计学方法

2结果

光学显微镜下观察示：CRS组为上皮细胞大量脱落和基底膜增厚，黏膜固有层及黏膜下层慢性炎症和纤维结缔组织增生程度明显，嗜酸性粒细胞浸润，钙盐沉积；骨纹理及骨母细胞消失，破骨细胞增多，骨质多有重构活性，大部分呈中重度改变(图1)。对照组筛窦、中鼻甲、钩突黏膜较薄，上皮完整，基底膜无明显增厚，黏膜固有层及黏膜下层炎症细胞很少，纤维结缔组织不明显，正常骨质无明显重构活性(图2)。对照组炎症、纤维化程度及骨重构活性评分均低于CRS组(均P<0.05)。见表1。

图1　CRS组的病理表现　　　　　　　　　　　　　图2　对照组的病理表现

*P<0.05与CRS组比较。

CRS组术前鼻窦CT评分为(3.80±0.37)分，与病变组织的炎症、纤维化程度及骨重构活性评分均呈正相关(r=0.67,0.78,0.54，均P<0.05)。CRS组患者术后随访1年，复发5例，复发率为16.67%。复发患者术前鼻窦CT评分和病变组织炎症、纤维化程度及骨重构评分分别为(4.88±0.29)、(4.37±0.46)、(5.21±0.53)及(3.95±0.16)分，均高于未复发患者的相应评分[(2.72±0.17)、(1.63±0.13)、(2.35±0.32)及(2.65±0.11)分]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3讨论

CRS为鼻腔多发性疾病，严重影响了患者的生活质量。功能性鼻内镜手术为CRS患者取得了较为理想的治疗效果，其主要是将鼻窦口开放，清除窦腔内的炎性组织。然而，仍有部分患者手术近期效果满意，且术后坚持用药、定期复诊换药，但术后仍然复发，病情迁延不愈。针对这些治疗效果不理想和复发的情况，很多学者都有自己不同的看法，但目前还未形成共识。有学者[8-12]研究发现，CRS患者鼻腔及鼻窦骨质均发生炎性细胞浸润、纤维化及筛窦骨质重构等病理学改变，是预测鼻内镜术后效果的良好指标，鼻腔、鼻窦黏膜及黏膜下骨质病理学改变的严重程度与鼻内镜手术的效果息息相关。随着病理分级增加，其鼻腔黏膜的上皮化程度越差；时间越晚，治疗效果越不理想。因此，筛骨发生严重骨髓炎的组织学改变，可能是难治性或复发性CRS的根源。林枫等[13]研究发现，CRS骨炎患者较非骨炎患者术后预后差，也验证了本研究的观点。

本研究中先对CRS患者行术前CT检查示：窦口鼻道复合体病变严重者，炎症、纤维化程度及骨重新构型也较明显，在伴有局部骨质吸收和增生的标本中，相应评分增高；而窦口鼻道复合体病变较轻者，炎症、纤维化程度及骨重新构型相对较轻。进一步行术前鼻窦CT评分及相关性分析发现，术前鼻窦CT评分与病变组织的炎症、纤维化程度及骨重构活性评分均呈正相关。为进一步探索该研究在CRS患者术后复发及预后中的意义，笔者将CT影像及评分结合术后与病灶黏膜及骨质的病理改变进行分析，结果发现：术后复发、预后差者术前CT显示均有局部骨质吸收和增生的炎症，提示CRS的治疗效果与黏膜的炎症、纤维化程度及骨质重构活性和CT显示病变程度密切相关。有学者[14]通过PCR检查技术，发现CRS骨炎患者的骨质标本中炎症因子相关基因表达异常，提示鼻窦炎不只局限于鼻黏膜中。因此，鼻内镜术中如果只去除表面增生肥厚的黏膜、残留伴有炎性增厚的骨质，会使该部位黏膜持续水肿、结痂和渗出，甚至再次形成息肉，增加黏膜瘢痕愈合和骨性粘连的可能性，最终导致形成难治性鼻窦炎。所以鼻内镜手术在尽可能保留可逆性黏膜及正常骨质的情况下进行筛窦轮廓化，促进术腔创面愈合及上皮化，这将会减少CRS的复发率，提高手术的效果及治愈率。

本课题对CRS患者鼻腔、鼻窦的筛窦、中鼻甲、钩突骨组织的病理学进行研究发现，它们改变与骨髓炎疾病极为相似，既有新骨形成，又有局部的骨吸收，并伴有炎性细胞的浸润。因此可以认为，鼻腔、鼻窦黏膜的病变已累及骨质，使之发生类似骨髓炎的改变，作为病灶，它可能是鼻黏膜炎症持续存在和术后复发的重要原因之一。因此术中应尽量将病变的骨质清除干净，以降低术后的复发率。

参考文献：

[1]AdelsonRT,AdappaND.Whatistheproperroleoforalantibioticsinthetreatmentofpatientswithchronicsinusitis[J].CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg,2013,21(1):61-68.

[2]项先高,曹桂霞,季阳,等.慢性鼻-鼻窦炎患者行鼻内窥镜术后不同年龄段生存质量的比较及其影响因素分析[J].重庆医学,2013,42(22):2578-2581.

[3]VanNostrandAW,GoodmanWS.Pathologicaspectsofmucosallesionsofthemaxillarysinus[J].OtolaryngolClinNorthAm,1976,9(1):21-34.

[4]BiedlingmaierJF,WhelanP,ZoarskiG,etal.HistopathologyandCTanalysisofpartiallyresectedmiddleturbinates[J].Laryngoscope,1996,106(1Pt1),102-104.[5]KennedyDW,SeniorBA,GannonFH,etal.Histologyandhistomorphometryofethmoidboneinchronicrhinosinusitis[J].Laryngoscope,1998,108(4Pt1):502-507.

[6]韩锦华,王彤,臧洪瑞,等.难治性鼻窦炎黏膜和骨质重构的组织病理学研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,18(8):448-450.

[7]LundVJ,KennedyDW.Stagingforrhinosinusitis[J].OtolaryngolHeadNeckSury,1997,117(3Pt2 ):S35-S40.

[8]唐凤珠,瞿申红,韦海明,等.慢性鼻及鼻窦炎患者筛窦骨质病理形态学改变与手术预后的相关性研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,19(7):381-384.

[9]王珍珍,武鹏,张露,等.慢性鼻-鼻窦炎筛骨骨质病理改变程度与患者主客观评分及肺功能相关性分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2015,21(1):14-17.

[10]郭蓓,袁琨,张帆,等.慢性鼻-鼻窦炎患者功能性内镜鼻窦手术前后的主客观评估及相关性分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(8):344-347.

[11]SoyFK,PinarE,ImreA,etal.Histopathologicparametersinchronicrhinosinusitiswithnasalpolyposis:impactonqualityoflifeoutcomes[J].IntForumAllergyRhinol，2013,3(10):828-833.

[12]TuszyńskaA,MaczewskaJ,GotlibT,etal.Correlationofmucosalinvolvementasevaluatedbycomputedtomographyandbonesingle-photonemissiontomographyfindingsSPECTinpatientswithchronicrhinosinusitis[J].OtolaryngolPol,2010,64(2):83-87.

[13]林枫,周兵,成雷,等.整体骨炎评分与慢性鼻-鼻窦炎预后的相关性分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2015,21(1):8-13.

[14]TuszynskaA,KrzeskiA,PostubaM,etal.Inflammatorycytokinesgeneexpressioninbonetissuefrompatientswithchronicrhinosinusitis-apreliminarystudy[J].Rhinology,2010,48(4):415-419.

(责任编辑：周丽萍)

PathologicalFeaturesofMucosaandBoneTissueandtheirClinicalSignificanceinPatientswithChronicRhinosinusitis

PENGLi-fena,WANGGuo-wua,HUANGYan-wena,ZHNAGXue-juna,ZENGTaob

(a.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery；b.Department of Urological Surgery，Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang 330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the causes of nasal mucosal persistent inflammation and postoperative recurrence of chronic rhinosinusitis(CRS) through observing the pathological features of mucous membrane of nasal cavity and nasal sinus and bone tissue.MethodsPathological changes in ethmoid sinus,middle turbinate,uncinate process mucosa and bone tissue were observed by HE staining in 30 patients with CRS(CRS group).The degree of nasal mucosal inflammation and fibrosis,activity of bone remodeling and the preoperative CT score of nasal sinus were measured,and the recurrence rate of CRS was recorded after 1-year follow-up.In addition,5 cases of nasal septum deviation and 5 cases of maxillary sinus cyst were selected as the control group.ResultsAll the CRS patients had mucosal epithelial shedding,basement membrane thickening,submucosal collagen deposition,and bone resorption disorder.The degree of inflammation,degree of fibrosis and activity of bone remodeling in control group were 1.75±0.23,2.12±0.09 and 1.68±0.68,respectively,significantly lower than those in CRS group(3.00±0.85,3.78±0.97 and 3.30±0.19,respectively)( P<0.05).The preoperative CT score of nasal sinus(3.80±0.37) was positively correlated with the degree of inflammation,degree of fibrosis and activity of bone remodeling in CRS patients(r=0.67,0.78 and 0.54,respectively;P<0.05).After follow-up for 1 year,the recurrence rate of CRS was 16.67%.Compared with CRS recurrence,preoperative CT score of nasal sinus,degree of nasal mucosal inflammation and fibrosis,and activity of bone remodeling significantly increased in patients without CRS recurrence(P<0.05).ConclusionThe mucosal lesions of nasal cavity and nasal sinus involve the bone tissue and cause the lesion similar to osteomyelitis,which may be one of important reasons for mucosal persistent inflammation and postoperative recurrence of CRS.In order to improve the surgical outcomes and reduce the postoperative recurrence of CRS,the reversible mucous membrane should be retained as much as possible when contouring the nasal sinus during the operation.

KEY WORDS：chronic rhinosinusitis; nasal mucosa; nasal bones; histopathology

收稿日期：2015-09-24

基金项目：江西省科技厅支撑计划(2009BSB10904)

作者简介：彭莉芬(1977—)，女，本科，副主任医师，主要从事耳鼻咽喉-头颈外科研究。 通信作者： 曾涛，主任医师，E-mail:Taozeng40709@sina.com。

中图分类号：R765.4

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)02-0050-04

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.021