多项措施并举在预防神经内科住院患者走失的应用与探讨

2016-06-21汪春霞

实用临床医学 2016年2期

关键词：创新举措神经内科

汪春霞，邹　唯

(南昌大学第一附属医院神经内科，南昌 330006)

多项措施并举在预防神经内科住院患者走失的应用与探讨

汪春霞，邹唯

(南昌大学第一附属医院神经内科，南昌 330006)

摘要：目的探讨防范神经内科住院患者(经评估后为高危走失的患者)走失的方法。方法将2013年1—12月评估为走失高危患者(112例)为对照组，2014年1—12月评估为走失高危患者(135例)为观察组。对照组按神经内科常规护理；观察组在对照组常规护理的基础上，实施走失相关防范措施(开展防走失知识宣教授、分析走失危险因素、落实防走失护理措施等)。观察2组患者走失发生率。结果观察组走失发生率为0.71%，对照组走失发生率为4.46%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施创新举措，注重多措并举，加强对住院患者的评估，能有效预防神经内科住院患者走失的发生概率，提高患者住院安全性。

关键词：创新举措；神经内科；走失；应用与探讨

走失是指住院患者在完成住院手续后至完成出院手续前，或门诊及急诊患者于医院就诊期间，未经主管医生同意,因各种原因发生的出走、失踪事件[1]，由于神经系统病变易引起意识、精神和认知功能障碍，神经内科住院患者发生走失的概率相对较其他临床科室高[2]。走失给患者的人身安全带来很大风险，也常由此引发医疗纠纷[3]。因此，采取有效的防范措施对降低走失发生率、保障患者的生命安全、规避医疗纠纷具有重要意义。2014年1月以来，南昌大学第一附属医院神经内科对所有住院患者进行了加强走失相关防范措施的建立与实施，取得较好的效果。

1资料与方法

1.1病例资料

选择2013年1—12月神经内科收治住院患者789例，按照本院自行设计的走失危险因素简易评估表评估走失高危患者112例(对照组)，占同期住院患者的14.19%。其中男71例，女41例，年龄48～80(68.5±11.6)岁。主要疾病：痴呆38例，脑炎伴精神障碍20例，帕金森病13例，卒中后定向力障碍24例，记忆力减退12例，药物影响5例。2014年1—12月住院患者862例，其中走失高危患者135例(观察组)，占同期住院患者的15.66%。其中男94例，女41例，年龄47～78(69.4±10.4)岁。主要疾病：痴呆42例，脑炎伴精神障碍23例，帕金森病28例，卒中后定向力障碍14例，记忆力减退19例，药物影响9例。

1.2方法

对照组按照神经内科常规护理(根据医嘱的护理等级进行分级护理)；观察组在对照组常规护理的基础上，实施走失的相关防范措施、创新举措及管理方法。

1.2.1评估走失危险因素

使用本科自行设计的走失危险因素简易评估表(内容包括患者的基本资料、疾病史、既往史、意识状态、心理状态、用药史及个人史等)对住院患者进行走失危险因素评估，量表参考文献设计，经医疗护理专家反复讨论修订。评估过程中注意保持医护、护患之间良好的沟通，尤其是使用特殊药物后注意及时告知，避免出现差错；注意避免伤及患者及家属的自尊，加强对患者隐私的保护[4]。

1.2.2告知走失高危情况

对存在走失高危因素的患者，与患者方签署走失高危情况告知书[5]，告知内容包括走失高危的原因、要求留陪护、陪护须遵守防走失注意事项等。

1.2.3宣教防走失知识

入院第1天责任护士向走失高危患者的陪护讲述患者走失高危的原因、不良后果及应该采取的预防措施等，如协助患者严格按要求穿病号服、戴警示牌，患者离科活动时应有人陪伴，并向医护人员请假等。第2天责任护士或护士长强化指导，直至患者陪护人员能复述防走失的具体方法。

1.2.4分析走失危险因素

针对走失危险因素，科室行政主任、护士长、住院医师及骨干护士集中进行分析，从疾病种类、病区环境、护士工作流程与指引、规章制度的落实等方面制定细节化管理措施[6]，并在病区组织实施，由科室护士长或责任护士检查及监督。

1.2.5加强制度管理，完善各项规章制度

1)医护患通力合作：一旦列为走失高风险的患者，主管医生开具医嘱24h留陪人，并让家属签属《预防走失知情同意书》[7]，科室制定红色警示标志，责任护士在患者床头悬挂“严防走失”红色防走失醒目标志，提醒每一位医护人员在查房或执行操作时，实时监控和关注患者的去向。召集同病房的患者及陪同者对具有走失倾向的患者协助看护。

2)细化各项制度：制定神经内科住院患者外出请销假制度[8]，住院期间要求患者严格执行请、销假制度。对请假>2h以上或离开医院本部的患者均需由主管医生同意，并签订医院的《外出请销假告知同意书》；对≤2h且在院内活动有家属陪同的患者，由当班护士或医生签订自制的简易专科外出请假告知同意书。自制专科陪人管理规定和专科住院患者安全隐患告知同意书(注意事项对患者及陪护讲述清楚)要求家属及患者签名以确认，1 份给患者，1份存档。自制简易专科外出请假告知同意书、走失风险人员评估表及患者在位情况登记本班班床旁交接及签名，并要求在每日晨会上通报全科走失高危患者的人数、床号、诊断及在位情况；护士长每日巡查各项防走失措施是否到位。建立走失质量监控小组，由科主任担任组长，护士长及住院医生任副组长，各责任护士及主管医生任组员，要求责任到人，与个人的评先、评优挂钩；科室统一部署并组织大家学习走失的应急预案，同时加强与医院保卫科的合作，对保安人员进行培训，提高保安队对高危人群的甄别，教会他们认识走失高危人群身上的特殊标记。

1.2.6规范护士行为,培养风险意识

变被动护理为主动护理，强化了护理工作的预见性。在临床护理工作中,利用早交班、护士会或护理安全分析会上，护士长常对护士进行安全意识教育，耐心讲述细节管理的重要性，把“关注细节”时刻牢记在心，并实现于临床护理工作中，使细节成为工作习惯；对有出走倾向的患者应主动与其接触，掌握其思想动态[9]。1)做到“三时”服务。准时：及时(30～60min)巡视病房[10]，查看患者在位情况，发现患者不在病房时，应及时掌握其动向，了解患者出走的原因，协助解决具体问题，不能责难患者；限时：患者入科 2h内做出走失风险评估，24h内签订各项知情同意书；超时：实施外出请假负责制，不管何时对请假>2h或离开医院本部的患者均需主管医生同意。2)做到“三勤”。手勤：晚间走廊、房间门窗、阳台及时上锁，及时为患者穿病号服、带防走失腕带；脚勤：多巡视，走到哪里就把安全管到哪里，把隐患解决到哪里；嘴勤：与患者及家属多沟通交流，防走失宣教及时到位。

1.2.7环境安全管理

病区硬件的配备：1)值班护士与门卫均配带对讲机，一旦有患者走失，第一时间通知保卫科。2)监控设备。在病区各走廊及出入口装上摄像头，利于护士观察以及寻找时能迅速得知患者的具体方位。3)增设巡视班，白天由于工作人员较多，有陪护陪同，走失的概率较低，夜间工作人员少是精神异常患者走失突发意外的高峰期，特别是在 17：00～21：00 时间段，由于此时探视人员较多、病区管理相对较松；家属在洗澡或洗衣服时疏于防范，易致患者走失，因此，在此时间段加派上班人手，由原来的 1人增设至 2 人，负责走失高风险人员的病房巡视及责任病区的人员流向。

1.2.8患者安全细节管理

患者身份识别细节化：佩戴粉红色塑胶腕带，腕带上有医院名称，患者姓名、年龄，所在科室及电话号码。患者统一病号服，为加强标记，病号服的后面印有心形橙色反光标记，佩带防走失胸卡，反光条及胸卡上均有护士站及患者家属电话各1 个。

1.2.9患者外出安全管理

患者外出做检查、治疗时必须有家属或工作人员陪同，严格执行陪伴制度[10]；在科室自制的请销假登记本上记录患者出入科室的时间、去向、陪送人员姓名及电话号码，并与相关科室、部门做好交接；做好护士与家属之间的沟通，陪护人员能复述防走失的具体方法，确保患者的安全。

1.2.10医护紧密合作

对所有入院后有精神障碍、认知障碍及间断性精神障碍的患者进行评定，进行广泛的神经心理学测验，内容包括记忆力、执行能力、注意力、视空间、语言等5个方面，并进行患者走失风险系数的评估。同时，为了避免患者住院期间病情变化和药物调整所导致的风险评估分值升高或有遗漏的发生，神经内科开展了医护共同合作，对住院患者进行动态评估，使得评估客观、准确。

1.2.11陪客及家属的健康教育

老年痴呆是持续性、获得性高级神经功能障碍性疾病，病程隐匿，进展缓慢，临床表现为语言、认知能力下降和行为障碍。目前老年痴呆尚无根治方法，只能通过药物治疗和护理支持等手段延缓病情的进展，提高患者的生活质量，其中护理支持是提高患者生活能力的重要手段。所以应给予患者家庭照顾者以针对性的护理指导,医护人员指导照顾者如何判断患者的情绪变化，并及时向医护人员反映；对于存在走失高危因素的患者，交代照顾者需24h陪伴；照顾者与照顾者之间对患者的病情及心理动态变化需要做好交接班，且照顾患者的人员需对患者的病情有一定的了解，不能随意更换；照顾者要有足够的耐心和细心，多与患者沟通。加强对患者照顾者的指导对于防范患者走失有着非常积极的作用。

1.3评价方法及观察项目

患者在住院期间，未经主管医生和责任护士同意，因各种原因发生的出走、失踪事件，无论患者是否找回，均计为走失。观察2组患者走失发生率。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组走失发生率为0.71%，对照组走失发生率为4.46%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者走失发生率的比较　例

3讨论

3.1完善高危患者走失风险系数的评估

完善高危患者走失风险系数的评估，健全管理制度，加强医护人员及家属的警觉意识是有效预防患者走失的前提。在神经内科住院患者中，由于痴呆、脑炎等因素导致的精神异常而发生的意外事件中，走失是最常见现象之一。因此，护士长应不断查找预防走失管理中的薄弱环节，能敏锐地识别并及时收集科室现存和潜在的走失风险信息，召开护理安全形势分析会，明确重点防范环节，提出有针对性的措施，制定并不断完善预防走失管理规范及配套的一系列管理制度，包括走失预防措施、走失处理预案、走失事件呈报流程等，同时对护士进行预防走失相关知识的培训，做到人人掌握。

3.2加强走失风险防范意识

加强走失风险防范意识是有效防止患者走失的基础。加强走失风险防范意识，使护士主动将不安全事件后的消极处理，变为不安全事件发生前的积极预防，将不安全隐患消灭在萌芽状态。管理者要对护士进行经常性的走失风险教育，尤其对于新护士，一方面要深刻分析曾发生过的每一件走失事件，从中汲取教训；另一方面要认真学习走失预防的相关措施、走失处理预案及走失事件呈报流程等，以提高护士对防走失管理的认识和技能。同时要注意走失的发生往往不仅与护士有关，还与患者陪护者缺少防范意识有关，因此，在确定为走失高危患者后，护士与患方家属签署走失高危情况告知书，在完成高危情况告知的基础上，妥善保存告知书，以便为举证倒置提供有效依据；其次，要认真进行防走失知识的宣教，并反复强化，以增强家属和陪护的防走失意识和防走失能力。

3.3落实高危患者预防措施

落实预防措施是有效防范患者走失的保证。预防走失的具体措施包括管理者的人力配备、经常性的检查监管、护士规范实施各项走失风险标识等。护理风险识别是护理风险管理的基础，在走失高危患者的床头挂防走失警示牌，给患者佩戴专用信息胸牌等警示标识，既能让全科医护人员了解面临的风险，也让家属看到标识时能自觉地配合医护人员的工作，护士长要认真、及时跟踪每例走失高危患者预防走失措施的落实情况，纠正护理过程中存在的隐患，减少和杜绝患者走失的发生。本研究中观察组走失发生率明显低于对照组(P<0.05)。证实实施创新举措，落实预防走失措施能明显降低走失高危患者住院期间走失发生率。

综上所述，实施创新举措，对神经内科住院患者进行走失风险系数评估，及时筛选出具有高风险走失因素的患者，提高护理人员对患者走失风险的识别及防范能力，增强护士风险防范意识，让护士正确认识到护理工作中风险无处不在。重视风险防范，严格事前控制，通过做到有预见性的护理，能有效地保障住院患者的住院安全，杜绝安全隐患的发生。通过对本科室规章制度细节化，尤其是住院患者外出请销假制度、专科陪人管理规定、建立走失风险人员评估表及患者在位情况登记本等，加强患者如身份识别、外出安全，加强病区环境以及护士防范意识等每一个环节的安全细节管理，患者走失的安全系数明显提高，有效地降低患者住院期间发生走失的概率。

参考文献：

[1]卢建丽,冯贺军.住院患者走失原因分析及防范措施[J].中国社区医师,2015,31(18):154-155.

[2]王凤霞,廖春莲.追踪器在预防神内科患者走失中的应用[J].哈尔滨医药,2014,34(2):134-136.

[3]陈妮,张彩华.老年痴呆患者走失行为的研究进展[J].护理学杂志,2013,28(1):88-91.

[4]王尹蓉,翟丹丹.老年性痴呆患者开展康复护理对MMSE、ADL评分的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(1):102-104.

[5]张海涛.“小”设计关注“大”问题——“安全回家”黄手环设计的启示[J].生态经济:学术版,2014(2):192-196.

[6]王光华.神经外科术后伴发精神障碍患者的护理[J].南方护理学报,2000,7(5):23-24.

[7]盛淑平.28 例痴呆患者走失因素分析及对策[J].中国民间疗法,2003,11(7):37-38.

[8]陈彦方.CCMD-3 相关精神障碍的治疗与护理[M].济南:山东科学技术出版社,2001:240.

[9]刘思文,马继红,郭云萍,等.重视护理细节管理落实患者安全目标[J].临床误诊误治,2009,22(10)：88-90.

[10]靳慧,丁斌蓉,杨霞.北京版MoCA在长沙地区缺血性脑血管病人群中的应用及长沙版MoCA的形成[J].中国神经精神病杂志,2011,37(6):349-353.

(责任编辑：周丽萍)