盐酸羟考酮超前镇痛在腹腔镜直肠癌手术全麻苏醒期的临床效果

李燕飞　甘建辉

华北理工大学研究生院　河北唐山　063000；①唐山市人民医院

盐酸羟考酮超前镇痛在腹腔镜直肠癌手术全麻苏醒期的临床效果

李燕飞甘建辉①

华北理工大学研究生院河北唐山063000；①唐山市人民医院

[摘要]①目的观察盐酸羟考酮超前镇痛在腹腔镜直肠癌手术患者全麻苏醒期的临床镇痛效果。②方法选择全麻下进行腹腔镜直肠癌手术的患者60例，采用随机数字表法将其分为两组，各30例，即盐酸羟考酮组(Q组)，芬太尼组(F组)。常规进行麻醉诱导，用七氟醚、丙泊酚和瑞芬太尼进行术中维持，手术结束前15分钟分别给予Q组盐酸羟考酮0.1mg/kg，F组芬太尼1μg/kg。术毕送到麻醉后复苏室(PACU)进行复苏，记录患者的手术时间和麻醉时间及进入复苏室后的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，记录患者入复苏室(T0)、拔管时(T1)、拔管后5分钟(T2)、拔管后15分钟(T3)的心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和平均动脉压(MAP)及各时点的视觉模拟评分(VAS)及镇静评分(Ramsay)，记录患者苏醒期出现的不良反应。③结果Q组自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间均较F组短，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者各时点的MAP、HR比较差异无统计学意义，且变化趋势相同；在T2时，Q组患者的SpO2较F组高，差异有统计学意义(P<0.05)；在T3时Q组VAS评分明显低于F组,差异有统计学意义(P<0.05)，Q组的Ramsay评分在T0、T1、T2时间点均明显低于F组，差异有统计学意义(P<0.05)。④结论盐酸羟考酮超前镇痛应用于腹腔镜直肠癌手术患者全麻苏醒期是安全有效的，0.1mg/kg能够提供有效的镇痛，有利于维持患者苏醒期的血流动力学稳定，保护患者全麻苏醒期的安全。

[关键词]羟考酮腹腔镜手术超前镇痛苏醒期

全身麻醉苏醒过程中，由于出气管导管拔出、术后切口疼痛及患者心理作用，导致患者容易出现循环系统的波动如血压升高、心率(HR)增快等，直接影响患者的苏醒质量，进而影响患者的术后恢复。目前关于拔出气管导管，已经有深麻醉下拔管、插管前进行气道局部麻醉等方式，如何安全有效解除患者苏醒期疼痛、不适，减轻患者心理负担，成为维护患者围苏醒期安全关注的重点。盐酸羟考酮注射液(下称羟考酮)是临床上目前应用于疼痛治疗最广泛的阿片类药物之一[1]，已被公认为与吗啡具有相同的效力[2]，许多研究表明，羟考酮对术后疼痛疗效非常好[3～5]。因此本研究对羟考酮应用于腹腔镜直肠癌手术全麻苏醒期的临床应用效果进行观察分析。

1资料与方法

1.1一般资料选择唐山市人民医院胃肠外科择期全麻下进行腹腔镜直肠癌手术(不保肛)患者65例，其中男30例，女35例，ASA I～II级，年龄28～75岁。受试患者无慢性疼痛和镇痛药或镇静药、抗抑郁药长期使用史、无酒精滥用史、无高血压病史、术前24h未使用镇静药、镇吐药和抗瘙痒药物，未妊娠、非哺乳期，无药物过敏史。术前4周内未服用已知与羟考酮代谢相互作用的药物，包括单胺氧化酶抑制剂、安非他明和肌肉松弛剂等。最终符合条件的患者60例，采用随机数字表法将其分为两组：羟考酮组(Q组)，芬太尼组(F组)，各30例。两组性别、年龄、体质量及体质量指数(BMI)情况比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。受试者或患者家属均签署麻醉知情同意书。

1.2麻醉方法及管理患者术前均进行常规禁食水，入室均进行心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、有创动脉压监测，开放静脉通路，行中心静脉穿刺。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2～0.25mg/kg。待患者生命体征稳定后行气管插管，听诊器听诊，确认气管导管位置后行机械通气。潮气量(VT)6～8mL/kg,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45mmHg。麻醉维持：吸入七氟醚,静脉持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼，进行麻醉维持，待患者生命体征稳定后，停掉七氟醚，并进行气体洗脱。术中间断追加顺阿曲库铵0.1mg/kg进行麻醉维持，术毕前30分钟停止追加。在手术结束前15分钟Q组静注羟考酮0.1mg/kg(生理盐水稀释到1mg/kg)，F组芬太尼1μg/kg(生理盐水稀释到10μg/kg)。缝皮结束时停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。术毕送到麻醉复苏室(PACU)进行复苏。

1.3观察指标记录患者的手术时间和麻醉时间，进入复苏室后的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，记录患者入复苏室(T0)、拔管时(T1)、拔管后5分钟(T2)、拔管后15分钟(T3)的心率(HR)、SpO2和平均动脉压(MAP)及各时点的视觉模拟评分(VAS)[6](采用10cm长的VAS评分尺，无痛为0分，无法忍受的疼痛为10分。<3分，镇痛良好;3～4分，镇痛满意;≥5分，镇痛较差。镇静评分(Ramsay)[7]：1分,患者焦虑或激动不安;2分，患者平静合作,具有定向力;3分,患者入睡,能听从指令;4分,嗜睡，大声呼喊、反应敏捷；5分,患者嗜睡，大声呼喊、反应迟钝；6分，嗜睡，对刺激无反应。2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。记录患者苏醒期出现的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制(患者SpO2<90时，给予托下颌等辅助措施)。

2结果

表1　两组患者性别、年龄、体质量及BMI情况

2.1两组患者的麻醉时间和手术时间比较两组患者的麻醉时间和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2　两组患者的麻醉

2.2两组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间比较F组自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间均较Q组长，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3　两组患者的自主呼吸

注：与F组比较,*P<0.05。

2.3两组患者各时点MAP、HR、SpO2比较两组患者各时点的MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。在T2时，Q组SpO2较F组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　两组患者不同时点的MAP、HR、SpO2比较

注：与F组比较，*P<0.05

2.4两组患者不同时点VAS评分和Ramsay评分比较Q组在T3时VAS评分明显低于F组,差异有统计学意义(P<0.05)，Q组Ramsay评分于T0、T1、T2均显著低于F组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5两组患者苏醒期间不良反应情况比较Q组苏醒期不良反应发生率低于F组差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5　两组患者不同时点VAS评分和Ramsay评分比较

注：与F组比较，*P<0.01

表6　两组患者苏醒期间不良反应情况比较[例(%)]

注：与F组比较，*P<0.05

3讨论

全麻苏醒期是麻醉减浅、患者意识逐渐恢复的过程，拔管操作、切口疼痛等不适，会造成患者血压升高、心率加快等血流动力学的波动，患者出现苏醒期躁动，直接影响苏醒质量和术后病情恢复，因此让患者平稳舒适地渡过苏醒期是麻醉管理的重要环节[8]。

腹腔镜手术具有切口小、术后恢复快、患者住院时间缩短等优点，有研究显示，腹腔镜术中过高的气体压力和术后残余的气体对膈神经产生刺激及其他因素的影响，约有63%的患者诉膈下及肩部疼痛，且疼痛持续程度及时间往往超过切口痛，约73%～80%的患者需使用镇痛以缓解术后急性疼痛。羟考酮为阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，为纯阿片受体μ和κ的激动剂[9,10]，且对κ受体的结合力要强于μ受体，所以其镇痛作用主要通过κ受体实现[11]。特异性κ受体激动剂和基因敲出实验表明，κ受体激动剂对内脏化学刺激引起的疼痛有抑制作用，并且不引起精神欣快、抑制胃肠蠕动等不良反应[12]。刘艳丽[13]等通过研究不同阿片受体在羟考酮引起小鼠高活动性和镇痛过程中的作用发现，κ受体拮抗剂可以抑制羟考酮的镇痛作用，而μ和δ则不能，进而提出羟考酮的镇痛作用可能是纯κ受体介导的。Kalso E[14]通过研究认为，羟考酮对于混合性的躯体和内脏性疼痛具有很好的抑制作用。此外，羟考酮静注起效时间为2～3分钟，达峰时间为5分钟，维持时间为4～6小时，镇痛强度与吗啡相当，不良反应少，短期内应用体内蓄积少。因此，盐酸羟考酮注射液适用于腹腔镜直肠癌患者的术后镇痛。

本研究结果中，两组患者的一般情况、麻醉和手术时间比较，差异无统计学意义，Q组自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间均较F组短，差异有统计学意义(P<0.05)，芬太尼与吗啡同为μ受体的激动剂，羟考酮主要通过κ受体作用，对μ受体作用微弱，所以较少出现μ受体激动引起的过度镇静和嗜睡作用。两组血流动力学指数组内比较，两组患者的HR、MAP波动趋势相同;组间比较，在T2时间F组患者SpO2与Q组差异显著，提示羟考酮较芬太尼有很好的减轻呼吸抑制的作用，同时，有利于维持苏醒期患者循环稳定。通过两组的VAS镇痛评分和Ramsay镇静评分比较可知，羟考酮较芬太尼而言具有良好的镇痛和镇静作用，在20分钟中镇痛效果要优于芬太尼，这可能与羟考酮和芬太尼在脂溶性方面存在较大差异有关(0.7:399)，芬太尼静注后迅速出现重新分布，可能会造成镇痛效果的减弱，类似观点在钱祖超[15]等的研究中得到证实。

随着患者对手术舒适度要求的提高，镇痛药物和镇痛方式的选择就成了重点，因此“超前镇痛”的概念应运而生。超前镇痛即预先用药，在创伤发生之前达到充分有效的镇痛，从而抑制中枢和外周的致敏作用，提高患者的生存质量和围麻醉期安全[16]。阿片类药物在超前镇痛常用药物中占有重要地位[17]，羟考酮作为双受体激动剂，在临床上拥有更广阔的前景。本研究缝皮前给予羟考酮注射液0.1mg/kg,参考范伟卫[18]等在开胸手术中进行羟考酮超前镇痛所得出的有效剂量，其研究提示，羟考酮存在剂量依赖性呼吸抑制和镇痛剂量封顶效应，他们通过对比0.5、0.1、0.2mg/kg剂量的羟考酮分别进行术前给药时发现，0.5mg/kg组VAS评分大于其他剂量组，而0.2mg/kg组相对于0.1mg/kg组，呼吸抑制的发生率增加，VAS评分差距不大，因此他们推断，0.1mg/kg羟考酮注射液进行术前给药，能提供良好的镇痛作用而且有较低的不良反应发生率。刘英华[8]等在研究羟考酮在上腹部手术全麻苏醒期的安全性和有效性时发现，术毕前30分钟静注0.07mg/kg羟考酮和等剂量的吗啡比较，能够提供良好镇痛的同时，不良反应发生少，理论上镇痛药物应该在寻求最佳镇痛效果的同时选择最低有效剂量，本研究选择群体为直肠癌手术患者，刘英华等选择参考剂量时参考的是Lenz[19]等应用于腹腔镜子宫切除术的超前镇痛剂量，本研究群体较之存在特殊性，手术对内脏创伤大于子宫切除术，手术时间长，所以选择0.1mg/kg作为超前镇痛的使用剂量，我们将进一步研究0.07mg/kg对本类型研究对象的安全性和有效性。

综上所述，羟考酮超前镇痛应用于腹腔镜直肠癌患者的全麻苏醒期是安全有效的，0.1mg/kg作为超前镇痛的使用剂量是合理的。

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(2016-02-16收稿)(库雪飞编辑)

The effects of preemptive analgesia with oxycodone injection on the anesthesia recovery period for patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery

LIYanfei,GANJianhui

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo observation the effects of preemptive analgesia with oxycodone injection on the anesthesia recovery period for patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery.MethodsA total of 65 patients were selected from laparoscopic colorectal cancer surgery under general anesthesia, according to the exclusion criteria,finally selected 60 cases.They were divided into two groups by random number method:oxycodone hydrochloride injection group(Q group,n=30),fentanyl group(F group,n=30),general anesthesia induction,with sevoflurane and propofol and fentanyl for intraoperative maintain,15min uters before the end of surgery were given Q group of 0.1mg/kg,fentanyl 1ug/kg.Patients were Putten into PACU for recovery.Recorded patients' surgery time and anesthesia time,recovery time of the spontaneous breathing,extubation time,recording the the patient into the recovery room (T0),tube drawing time (T1),5min uters after extubation(T2),15 minuters after the extubation(T3) of heart rate (HR),blood oxygen saturation (SpO2) and mean arterial pressure (MAP) and each point of the visual analogue scale (VAS) and sedation score (Ramsay),recording the awakening period in patients with adverse reactions.ResultsSpontaneous breathing recovery time and extubation time and awakening time in Q group were shorter than F group,the difference was statistically significant (P<0.05);Two groups of patients with each point of the MAP,HR,there was no statistically significance(P>0.05) difference comparison,and Two groups of patients with HR,MAP,changing trend was the same. While at the T2, Q group of patients with SpO2 from F group the comparison,the difference was statistically significant (P<0.05);Q group in T3 VAS score was lower than that in F group (P<0.05),the difference was statistically significant,Q group in Ramsay score at T0,T1 and T2 time points were significantly lower than F group(P<0.05),the difference was statistically significant.ConclusionCompared with fentanyl,oxycodone hydrochloride injection analgesia applied in laparoscopic colorectal cancer surgery patients in advance of general awakening period are effective,0.1mg/kg can provide effective analgesia,beneficial to maintain the awaking period in patients with stable hemodynamics,to ensure the safety of the patients in general awakening period.

[KEYWORDS]Oxycodone.Laparoscopic colorectal cancer surgery.Preemptive analgesia.Recovery period

【作者简介】李燕飞(1988-)，女，硕士研究生。研究方向：临床麻醉与镇痛。

[中图分类号]R 735.37

[文献标识码]A

[文章编号]2095-2694(2016)03-211-05