儿童住院病案医保数据比较分析

■文/王瑛琳　梁颖　徐晓莉



儿童住院病案医保数据比较分析

■文/王瑛琳梁颖徐晓莉

近几年，笔者所在的济南市儿童医院在加强管理、强化服务的同时，不断开展新技术、新业务，来自基层转入的危重、疑难杂症病人不断增加，开展三四级疑难手术比例也在不断增加。2014年， 医保协议将普通住院患儿均次费封顶线由6090元调整为6516元，但2014年2406例医保住院患儿次均费用达到8015元，医保扣款1135359元，其中6—9月份次均费用增长较快（1—5月份次均费用5823元），达到8208元，医保扣款737152元，占全年扣款额度的64.9%。笔者就此分析费用快速上涨原因，寻求改进和完善医保管理的途径。

病案医疗费用分析

笔者首先收集了2014年1—9月医保患儿住院资料，涵盖住院科室出院医保患儿人数、次均费用、病种结构、治疗方式、用药内容、耗材使用、住院天数、不合理费用、医保扣款，并重点关注先天性心脏病、重大手术、白血病、重症患儿、介入手术的费用结构信息。根据2014年济南市社保经办机构与儿童医院签署的居民医疗保险补充协议，按病种结算的疾病只有4个，儿童先天性心脏病手术治疗标准28000元，法洛氏四联症和房室间隔缺损执行成年居民病种结算办法，脑瘫康复治疗的患儿床日费定额200元。与成年居民按病种结算的60个病种比较，儿童大病、先天性疾病按病种结算定额只占6%，其医疗保险水平与实际诊治情况不尽符合。

综合医院实际情况，外科患儿病种收治特点以年龄小、体重低、手术难度大为主，其中先天性心脏病、颅脑外科、骨科手术以及血液病、危重病人的费用都较高。加之医保报销目录不断扩大，把大量高值耗材和贵重药物纳入基本医保报销范围，这也成为住院患儿费用快速上涨的重要原因。以下是2014年1—9月份住院医保患儿次均费用趋势 （见图）

2014年1—9月份医保患儿人均费用控制趋势图

从图中可以看出，2014年 1—9月住院患儿次均费用呈增长趋势，特别是6—9月份增长较快，人均8208元，超出定额1692元，超定额比例达到26.0%。

对住院医保患儿次均费用进行分析后发现，医保扣款的原因主要有三方面。第一，2014年白血病、重症患儿、先天性心脏病及重大手术患儿均次费用超比例严重，导致全院平均费用增高，也是医保扣款的主要原因。其中白血病平均费用45000元，化疗均次费用6371元，重症患儿均次费用19558元，普通先心病均次费用32068元，超单病种定额比例14.5%，房室缺平均费用49249元，超单病种定额比例53.9%，法四均次费用87750元，超单病种定额比例95%，新生儿呼吸窘迫综合征均次费用32419元，超普通定额比例397.5%，早产儿均次费用47151元，超普通定额比例623.6%。第二，重症患儿、脑炎、手足口病血液制品使用比例较高、平均住院日长，颅脑外科、骨科、介入手术患儿耗材使用、麻醉用药比例较高。第三，医保政策培训及监督机制不够完善，医护人员自主控费意识差。

医保管理着力点

完善一线医护人员政策培训机制，主动规范诊疗行为。医院医保办及时汇编《济南市居民基本医疗改革临床指导手册》，涵盖政策文件、三大目录、应知应会内容下发临床科室，医护人员可随时查阅。而且医保办还进科室进行重点指导，针对问题加强培训。另外，定期举行互动医保沟通会，临床提问题，医保解答，达到事半功倍的效果。

强化数据分析，找出费用管控点。对医保患儿每月结算信息全部审核，定期抽查各病房高额医保患儿诊疗信息并进行数据分析，监管高值耗材与超目录用药的比例，分析病种结构、住院天数、转科、转诊、药品违规使用、高值耗材使用、跨科室费用，找出费用监控点，持续跟进。

以质量管理工具为抓手，促进费用监控。事前提醒 ：根据调研分析结果，完善医保质控指标，新增药品比例、耗材比例、次均费用控制、知情告知等项目，并量化分值与绩效挂钩。事中控制 ：定期抽查运行病历，重点监控超标准收费、超医保支付范围、支付标准错误、高值耗材的使用，杜绝不合理用药。事后监控：每月公示各科室出院人次、均次费用、医保支付、平均住院日、药占比、耗材比、不合理费用、超定额比例，提示医护人员合理控费，规范诊疗。

建立医保默认信息控费系统，杜绝目录外诊疗项目的不合理使用。与医院信息科联动控费，建立入院患儿默认医保程序信息支持流程，患儿入院即默认进入医保控费系统，病房医护人员做好患儿身份识别，自费患儿如不愿进入默认医保系统，可与主管医生沟通进入自费系统，到住院处更改默认医保程序为自费程序。由此，减少用药比例错误及目录外药品耗材的使用。

呼吁政策关注儿童重大疾病，完善医疗保险制度。目前儿童医疗保障政策对于儿童的先天性心脏病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、法洛氏四联症关注较多，但对于其他儿童重大疾病、先天性疾病以及罕见病常常界定不清、关注不够，而恰恰这些疾病治疗周期长、康复困难、费用高，给家庭和医院控费带来很大压力。针对儿童这一特殊人群，建议出台政策将住院和门诊大病实行分类定额管理。需阶段性治疗的重大疾病（恶性肿瘤、白血病、脑瘫康复、肾透析、再障）可纳入门诊规定病种享受住院待遇，从而化解大病、重病风险，解决住院难的问题。同时，根据普通病、大病、重病、先天性疾病和门诊疾病采取不同的补偿方案，建议医疗保险政策向儿童适度倾斜，迸一步提高儿童医疗保险水平。同时，笔者医院在调研2013—2015年收治的儿童大病、重病、先天性疾病的病种结构，均次费用和报销比例后，也将向济南市人社局申请增加儿童按病种管理的疾病，改变医保支付方式。

经过上述整改，2014年10—12月份住院患儿次均费用呈下降趋势，普通患儿人均费用7210元，超出定额694元，超定额比例由26.0%下降至10.6%，较6—9月份人均减少998元，超定额比例下降15.4个百分点。6—9月份医保办共扣款737152元，占全年扣款总额的64.9%，10—12月医保办共扣款152278元，占全年扣款总额的13.4%。

作者单位：济南市儿童医院